ANEVRYSME DE L'AORTE ABDOMINALE
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* Introduction
þ Un anevrysme est une dilatation arterielle qui s'accompagne d'une perte de
parallelisme des bords de l'artere
þ La localisation la plus frequente de l'aorte abdominale est le segment sous
renal
þ Origine presque exclusivement atheromateuse
* Physiopathologie
þ Atherome
- Lesion intimale
+ Elle est suivie d'une hemorragie dans la plaque atheromateuse
+ Provoque une atrophie de la media adjacente
+ Reduction de la resistance de la paroi aortique
+ Elargissement graduel du calibre de l'aorte
+ Dilatation qui va s'accroitre de maniere indefinie
= Selon la loi de laplace
> Tension exercee sur la paroi est proportionnelle au rayon
+ Plus l'anevrysme est large et plus son diametre augmente rapidement
- Rupture de l'anevrysme
+ C'est la resultante habituel
- Thrombose intravasculaire
+ Elle est constante
+ Entraine la formation d'un chenal parfois obstrue
+ Possibilite
= De migration d'embole cruorique
= De thrombose anevrysmale aigue ou chronique
- Adherances de la poche anevrysmale aux organes de voisinage
+ Veine cave inferieure
+ Veine renale gauche
+ Troisieme duodenum
+ Uretere
- Preponderance de l'atteinte sous renale
+ Dans 95% des cas
+ Secondaire a des facteurs hemodynamique de la bifurcation aortique
- Anevrysmes sus renaux
+ Debutent souvent au niveau de l'aorte thoracique descendante
+ Englobent les arteres viscerales
+ Se prolonge sous les arteres renales
þ Autres mecanisme
- Anevrysme infectieux
+ Definis par la positivite d'une culture microbienne intrasacculaire
= Rare soit environ 6%
+ Trois mecanisme
= Anevrysme infectieux primaire
> Apparaissent au decours d'un etat septicemique
> Notamment a salmonelle
= Anevrysme infectieux secondaire
> Dus a une endocardite infectieuse avec greffe sur la paroi
= Anevrysme infectieux par contiguite
> Consequence d'une affection de voisinage
- Anevrysme syphilitique
+ Exceptionnel
+ Atteinte avec predilection de l'aorte sus renale
* Diagnostic
þ Anevrysme symptomatique
- Eventualite la plus frequente soit 60% des cas
- Examen clinique
+ Masse abdominale
= Mediane ou deporte a gauche
= Battante
= Expansive
= Signes pathogneumonique possible sur sujet maigre
+ Signe de debakey
= La main glissee au dessus de la masse, penetre sous l'auvent costal
gauche et se simple geste signe le siege sous renale de l'anevrysme
+ Auscultation de l'abdomen
= Souffle systolique
- Examen radiologique
+ ASP montre l'ombre mal limite de l'anevrysme
+ Visualisation de fines calcifications lineaires
- Echotomographie
+ Confirme le diagnostic radiologique
+ Elimine le diagnostic de megadolicho aorte
+ Montre les dimensions exacte de l'anevrysme
+ Precise sa situation par rapport aux vaisseaux renaux et iliaque
- Scanner
+ Precise bien les limites de l'anevrysme
* Evaluation du risque chirurgical
þ Bilan preoperatoire
- Etude de l'anevrysme et du lit d'aval par une angiographie
- Appreciation de l'etat physiologique du patient et des lesions associees
þ Angiographie
- Elle a ces risques
+ Migration embolique
+ Rupture septale
- Elle a ses insuffisance
+ Sous estimation du calibre de l'anevrysme en raison de thrombose interne
- Cependant demeure un examen essentiel en dehors de l'urgence
- Technique
+ Technique de dos santos
= Une aortographie directe par ponction haute
+ Technique de selinger
= Opacification retrograde par voie femorale ou axillaire
+ Angiographie digitalisee ou numerise
= Par injection intra veineuse
- Different cliches
+ Aortographie de face avec etude
= De la taille de l'anevrysme en hauteur
= De sa situation par rapport aux arteres renales
= De l'etat des arteres renales
= De l'artere mesenterique inferieure
= Des artere iliaques
+ Aortographie de profil avec etude de
= L'aspect du tronc coeliaque
= De l'artere mesenterique superieure
+ Cliches d'arteriographie des membres inferieurs
= Etude du lit d'aval
= Recherche d'un anevrysme associe
> Poplite
+ Temps urographique
= Etude de la morphologie et du fonctionnement des reins
= Recherche d'un syndrome de compression ureterale
þ Appreciation du terrain
- Terrain
+ Homme
+ Age autour de 70 ans
- Recherche des facteurs de risques generaux
+ Intoxication alcoolo tabagique
+ Obesite
+ Trouble metabolique
= Diabete
= Hyperlipidemie
= Hyperuricemie
+ Facteur de risque atheromateux
- Bilan cardiaque
+ Depistage des lesions coronarienne tres frequente
= Angor clinique
= Electrocardiogramme
= Epreuve d'effort si besoin
= Coronarographie si necessaire
+ Evaluation de la fonction myocardique
= Clinique
= Electrique
= Catheterisme cardiaque
- Bilan arteriel
+ Evaluation du perimetre de marche
+ Recherche de troubles trophique des membres inferieurs
+ Palpation des pouls
+ Recherche d'anevrysme au niveau des arteres des membres
+ Recherche d'anevrysme thoracique
+ Doppler des membres inferieurs
+ Arteriographie
- Bilan neurologique
+ Recherche d'une symptomatologie neurologique
= Perte de connaissance transitoire
= Deficits moteurs
= Deficit oculaire
+ Souffle carotidien
+ Doppler carotidien
+ Arteriographie bi humerale et carotidienne gauche au besoin
- Bilan renal
+ Recherche d'une hypertension arterielle et de son retentissement
+ Fonction renale
+ Aspect arteriographique des arteres renales
- Bilan pulmonaire
+ Bilan clinique
+ Bilan radiologique
+ Epreuve fonctionnelles respiratoires si necessaire
= Bronchopneumopathie obstructive
* Anevrysme complique
þ Complications sont ineluctable et parfois revelatrice
þ Rupture
- Intraperitoneale
+ Hemorragie foudroyante
- Retroperitoneale
+ Forme rapide
= Rarement aigue avec douleur trs brutale et choc hemorragique
= Evolution rapide
= Urgence chirurgicale
+ Forme progressive
= Apparition d'une douleur abdominale avec irradiation lombaire
= Collapsus initial
= Palpation
> Abdomen meteorise et douloureux
> Defense abdominale
> Masse abdominale battante parfois
= Radiographie
> Calcification
> Disparition du bord externe du psoas
> Opacite de l'hematome
= Biologie
> Anemie
> Hyperleucocytose
= Echotomographie
> En cas de doute diagnostic
= Intervention urgente
- Crise fissuraire
+ Caracterise par la presence de douleurs spontanees
= Dorsales
= Epigastrique
= Irradiant vers le bas
= Sans position antalgique
= Parfois de type solaire
= Masse anevrysmale douloureuse a la palpation
+ Traduit une poussee evolutive
+ Impose l'intervention
- Rupture
+ Siege
= Troisieme duodenum avec
> Hemorragie digestive
= Veine cave inferieure
> Donne une fistule arterio veineuse massive
> Retentissement cardiaque et renal rapide
þ Accident thrombo embolique
- Thrombose de la poche anevrysmale
+ Rare
+ Evolution
= Soit aigue
> Ischemie des membres inferieurs
> Jusqu'a l'ombilic
= Soit progressive
> Syndrome de lerich
> Ischemie intestinale
- Embolie distale
+ Tableau d'obliteration arterielle aigue des membres inferieurs proximale
ou distale
+ Peut imposer un geste de desobstruction d'urgence
þ Compressions
- Compression duodenale
+ Tableau de stenose duodenale
- Compression urinaire
+ Douleur a type de colique nephretique
+ Distension pyelocalicielle a l'urographie
- Compression du rachis lombaire
+ Dorsalgie avec lyse vertebrale
+ Racines nerveuse
= Sciatalgie
= Cruralgies
+ Veine cave inferieure
= Oedeme
þ Traitement
- Exclusivement chirurgical
- Technique de mise a plat greffe
+ Technique
= Clampage d'amont
= Dissection de la poche anevrysmale et ouverture
= Evacuation de la thrombose
> Etude bacteriologique systematique
= Paroi posterieure de l'anevrysme est laisse en place
= Prothese synthetique en dacron aorto aortique
= Suture de la coque anevrysmale sur la prothese
= Clampage se fera si possible en sous renal
+ Indication
= De l'anevrysme de l'aorte abdominale
> Urgence therapeutique
> Elective
- Apres la bilan arterielcomplet
> Intervention a froid de preferance
= Des lesions associees
> Prealable
- Traitement des lesions coronarienne ou carotidienne
> Comtemporaine
- Cure d'une stenose d'artere renale
= Probleme de l'anevrysme sus renal
> Il est thoraco abdominal
> Necessite une voie d'abord large
- Avec protection viscerale et medullairependant le clampage
- Demande une reimplantation des arteres digestives dans la prothese
+ Complications postoperatoire
= Complications renales
> Tres frequentes
> Secondaire a l'ischemie renale
> Tableau
- D'oligurie simple jusqu'a
- L'insuffisance renale aigue
= Complication thrombo embolique
> Ischemie arterielle
- Soit par thrombose aigue liee a une atheromatose sous jacente
- Soit par une embolie du sac anevrysmal
> Thrombose veineuse
- Prevention par heparinotherapie preventive systematique
= Complication respiratoire et cardiaque
> Insuffisance respiratoire postoperatoire
- Justifie d'une tracheotomie et d'ue ventillation assistee
> Complication coronariennes
- Souvent cause d'infarctus dans les suite operatoire
= Complication digestive
> Ileus postoperatoire
- Constant
> Ischemie colique
- A suspectee devant
+ Appraition d'une diarrhee precoce
+ Signes peritoneaux
- Demander une coloscopie au moindre doute
= Complication neurologique
> Frequentes au decour de la chirurgie
- Thrombose d'une artere carotidienne
- Ischemie medullaire par
+ Clampage de l'artere d'adamkiewicz
+ Hypotension arterielle prolonge
= Complications infectieuses
> Prevention par antibiotherapie prophylactique systematique
= Complication a distance
> Infection de la prothese avec production de faux anevrysme
> Thrombose de la prothese
> Ectasie au niveau de l'une des sutures
> Fistulisation dans le tube digestif
> Rupture de l'anastomose
+ Resultats
= Anevrysme sous renaux non rompus
> De 3 a 5% de mortalite postoperatoire
> Pronostic a diastance reste lie a celui de la maladie atheromateuse
= Anevrysme sous renaux rompus
> De 40 a 80% de mortalite peri operotoire
= Anevrysme sus renaux
> Traite a froid
- De 30 a 50% de mortalite
> Rompus
- Soit 100% de mortalite
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