ANGINE DE POITRINE
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* Definition
þ Constitue la traduction clinique d'une ischemie paroxystique et transitoire
du myocarde
þ Ischemie resulatant d'un desequilibre entre les besoins et les apports en
oxygene du myocarde
þ Due a l'existance de stenose atheromateuse sur le reseau coronarien
* Diagnostic positif
þ On distingue essentiellement 2 type d'angor
- Angor stable ou angor d'effort
- Angor instable
þ Angor stable ou d'effort
- Diagnostic d'interrogatoire avant tout
- Douleur avec pour caractere
+ Modalite de survenue
= Douleur qui survient au cours de l'effort
> Effort de marche obligeant a stopper
> Au demarrage le matin
> En terrain ascendant
= Assimile a l'effort on a
> Le froid
> La periode digestive
> La defecation
> Les rapports sexuelles
> Le primodecubitus
+ Siege
= Mediane
= Retrosternele
+ Irradiation
= Au membres superieur gauche
> L'epaule
> Bras
> Gagnant l'avant bras et le poignet
= A la region cervicale
= Au maxillare inferieur
+ Type
= Type constrictif
= Type de broiement
+ Signes accompagnateurs
= Blocage respiratoire
= Sueur
= Tachycardie
= Hypotension
+ Duree de la crise
= Breve inferieur a 10 a 15 min
= Arret de l'effort met fin a la crise
+ Efficacite de la trinitrine
- Necessite de preciser a l'interrogatoire
+ Allure evolutive de la maladie
= Date de debut
= Duree des crises
= Frequence des crises
+ L'existance de facteurs de risque cardiovasculaire
- Examen clinique
+ Souvent pauvre mais recherche
= Autres localisations atheromateuse
> Ausculatation des arteres
> Prise de la tension arterielle
= Etat myocardique
> Recherche d'une insuffisance cardiaque
= Causes favorisante de l'angor
> Anemie
> Hyperthyroidie
> Valvulopathie aortique
- Examen complementaire
+ ECG
= En dehors des crises
> Peut etre normal 50%
> Trouble de la repolarisation dont il faudra preciser
- Le type
+ Ischemie sous epicardique
= Onde T negative et symetrique
+ Lesion sous endocardique
= Sous decalage horizontal de ST
+ Ischemie sous endocardique
= Onde T pointue symetrique
- La topographie
> Onde Q de necrose
- Temoin d'un infarctus ancien
> Hypertrophie ventriculaire gauche
> La lecture peut etre perturbee par
- Existance d'un bloc de branche gauche
- Prise de digitalique ou amiodarone
= Pendant la crise
> Meme trouble de repolarisation
- Positivation d'une onde T negative est en faveur d'un spasme
= A l'effort
> Permet de declencher la douleur
> Permet de sensibiliser les troubles de la repolarisation
> Permet de donner un pronostic de la maladie sur
- Seuil d'apparition de la douleur
- Importance du sous decalage
- Survenue de trouble du rythme
- Calcul de la reserve myocardique Freq * PA systolique
> Permet de prouver l'efficacite du traitement nitre contre indique ds
- Retrecissement aortique serre
- Arythmie ventriculaire severe
- CMO
- Angor instable
- HTA severe
+ Holter ECG de 24 heure
+ Scintigraphie myocardique
= Au thallium 201 couplee a l'epreuve d'effort
= Visualise la zone ischemiee
+ Coronarographie
= Apporte le diagnostic de certitude de la maladie coronarienne
= Apprecie
> La fonction ventriculaire gauche
> La fraction d'ejection
= Visualise le reseau coronarien
þ Angor instable
- Correspond a plusieurs formes clinique grave pouvant evoluer vers la
necrose
- Angor de prinzmetal
+ Clinique
= Angor spontane
= Hyperalgie de duree variable
= Cede a la trinitrine
= Noctune dans la deuxieme moitiee de la nuit
+ Examen complementaire
= ECG
> Pendant la crise
- Sus decalage de ST englobant l'onde T
- Salve d'extra systoles ventriculaire
- Tachycardie ventriculaire
- Risque de fibrillation ventriculaire
> Dehors des crises
- Absence de signes electriques
+ Evolution
= Risque de mort subit
= Risque d'infarctus du myocarde
+ Physiopathogenie
= Du a un spasme coronarien
= Prouve par coronarographie
= Test de provocation a la methylergometrine = Methergin*
- Syndrome de menace
+ On en distingue 3 formes
= Angor de novo
> Angor d'effort d'apparition recente
= Angor crescendo
> Chez patient angineux chronique
> Dinminution progressive du seuil d'apparition de la douleur
= Angor de repos ou spontane
> Duree superieure a 15 minute
> Nocturne le plus souvent
> Peu sensible a la trinitrine
+ Ces formes necessitent une surveillance en milieu intensif
þ Autre forme
- Forme symptomatique
+ Angor chronique invalidant
= Angor ancien
= Resistant a la therapeutique
+ Angor intrique
= Angor fonctionnel lie a autre pathologie
+ Angor residuel post infarctus
= Reapparition de douleur d'angor d'effort apres infarctus
= Impose la coronarographie
- Forme anatomique
+ Apres coronarographie on dissocier
= Stenose du tronc commun
= Lesions tritronculaires
= Stenoses proximale de l'interventriculaire anterieure
- Formes etiologique
+ Aortite synphilitique
+ Valvulopathie aortique
+ Trouble du rythme
+ Anemie
+ Dissection aortique
+ Periarterite noueuse
* Diagnostic differentiel
þ Hepatalgie d'effort
þ Dyspnee d'effort
þ Douleur d'origine rhumatismale
þ Douleur digestive
- Hernie hiatale
- Ulcere
- Lithiase vesiculaire
- Dyskinesie oesophagienne
þ Precordialgie chez un neurotonique
þ Pericardite
- Frottement pericardique
- Trouble diffus de la repolarisation
þ Dissection aortique
- Pas de trouble ECG
- Douleur en virgule
þ Embolie pulmonaire
- Hypoxie
- Hypocapnie
- Signes electrique de coeur pulmonaire aigue
þ Infarctus du myocarde
- Douleur prolongee
- Onde de pardee
- Elevation enzymatique
* Evolution
þ Peut se stabiliser
þ Peut etre defavorable
- Mort subite
- Infarctus du myocarde
- Insuffisance cardique
* Traitement
þ Traitement de la crise
- Trinitrine a croquee et a absorbee par voie sublinguale
- Arret de l'effort
þ Traitement de fond
- Medication anti angineuse repose sur 4 classe d'anti angineux
+ Beta bloquants
= Diminuent la frequence cardiaque au repos et a l'effort
= Reduisent la contractilite myocardique
= Contre indiques dans
> Insuffisance cardiaque
> Trouble de la conduction auriculo ventriculaire
> Asthme
> Grossesse
> Diabete
> Ulcere
> Syndrome de raynaud
= Administration orale progressive
= Reduction de la frequence cardiaque a 55-60
+ Derives nitres retard ou molsidomine
= Specialites
> Langoran*
> Risordan*
> Monicor*
> Corvasal* = Molsidomine
= Administration par voie orale
= Action
> Diminuent la precharge ventriculaire
> Ameliorent le debit coronaire sous endocardique
= Synergie d'action associee au beta bloquant
= Effet indesirable
> Cephalees
> Vertiges
> Hypotension arterielle
= Molisidomine a des propriete particuliere
> Anti agregantes
> Absence de phenomene d'echappement
+ Inhibiteurs calciques
= Specialites
> Isoptine*
> Adalate*
> Tildiem*
= Action double
> Peripherique
- Vasodilatation
> Coronaire
- Suppression du spasme
+ Amiodarone = Cordarone*
= Anti arythmique avec action anti angineuse
= Administration par voie orale et discontinue 1cp 5j/Š
= Peu entrenner
> Dysthyroidies
> Photosensibilisation
> Depots corneens
- Angioplastie coronarienne
+ Indication
= Lesion courte non exentree non calcifiee
+ Risques
= Risque de thrombose per angioplastie
= Restenose
- Traitement chirurgical
+ Pontage aorto coronarien par
= Greffon veineux saphene
= Greffon arteriel mammaire interne
+ Indication
= Surtout les patients tritronculaire
þ Protocole therapeutique
- Angor d'effort stable
+ Association
= Beta bloquant
= Derives nitres
= Inhibiteurs calciques
- Angor de prinzmetal
+ Inhibiteur calcique associe aux derives nitres
+ Beta bloquant sont contre indiques
- Syndrome de menace
+ Repos strict
+ Heparinotherapie
+ Antalgique Sedatif
- Coronarographie surtout chez le sujet age
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