LES ANTIARYTHMIQUES
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* Rappel electrophysiologique
þ Potentiel d'action
- Le potentiel transmembranaire de repos est de -90 mv
+ L'interieur de la cellule est donc negatif
- La stimulation de la cellule realise des variations du potentiel
+ Correspond au potentiel d'action
- Le potentiel d'action comprend 5 phases de mouvement ionique
+ Phase 0
= Depolarisation par entree d'un flux sodique rapide
+ Phase 1
= Repolarisation rapide initiale par une conductance au chlore eleve
+ Phase 2
= Plateau du potentiel d'action par action de canaux calcicosodique lent
+ Phase 3
= Repolarisation terminale par un courant potassique sortant
+ Phase 4
= Phase de repos avec selon le type de cellule
> Une depolarisation spontanee avec
- Courant sodique entrant et courant potassique se reduisant
- Les cellules du noeud sinusal et du noeud auriculoventricualire ont
+ Un potentiel d'action a reponse lente avec
= Un potentiel de repos moins eleve
= Une phase 0 moins ample et plus lente
þ Propriete physiologique de la cellule
- L'automatisme
+ Depend de l'existance d'une depolarisation diastolique lente spontanee
= Lors de la phase 4 qui est sous l'influence du sympathique
> Le sympathique augmente sa pente
+ Cellules qui en sont dote sont appele pac maker
= Cellules du noeud sinusal
= Cellules du noeud auriculoventriculaire
= Cellules du systeme his purkinje
- L'excitabilite
+ La cellule est inexcitable
= Durant la presque totalite du potentiel d'action
+ La cellule redevient excitable
= Vers la fin de la phase 3
> Correspondant a la fin de la periode refractaire effective
- La conduction
+ La vitesse de conduction depend
= De l'amplitude et de la pente de la phase 0
þ Mecanisme des arythmies
- Troubles de l'automatisme
+ Deux type de mecanisme
= Sur une cellule possedant une activite pace maker
> Demasquage d'une depolarisation diastolique precoce
= Sur une cellule ne possedant pas de fonction pace maker
> Apparition d'une depolarisation lente de la phase 4
- La reentree
+ Potentiel d'action stoppe par un bloc unidirectionnel
= Une partie des fibres sont en periode refractaire absolue
= Une autre partie des fibres etant en periode refractaire effective
> Potentiel d'action descend a ce niveau
+ Apres avoir franchie ces fibres
= Les autre passent en periode refractaire effective
> Potentiel d'action remonte le long de ces fibres et ainsi de suite
* Classification de vaughan williams
þ On distingue 4 classes
- Classe I
+ Antiarythmique possedent un effet anesthesique local
+ Deprime la phase 0
= Par blocage des canaux sodiques
+ Sous classification
= Classe Ia
> Augmente la duree du potentiel d'action
> Specialite
- Quinidiniques
= Classe Ib
> Diminue la duree du potentiel d'action
> Specialite
- Xylocaine*
= Classe Ic
> Ne modifie pas la duree du potentiel d'action
> Specialite
- Flecaine*
- Rythmol*
- Classe II
+ Bloquent l'influence sympathique sur la phase 4
+ Correspond aux beta bloquant
- Classe III
+ Augmente la duree de la phase 3
= Donc augmente la duree
> Du potentiel d'action
> Des periodes refractaires effectives
+ Correspond a l'amiodarone ou cordarone*
- Classe IV
+ Diminuent la duree et l'amplitude du potentiel d'action
= Action sur la phase 2
+ Correspond aux inhibiteurs calciques
* Quinidiniques
þ Sites et mode d'action
- Antiarythmique de la classe Ia
- Action
+ Par effet stabilisant de membrane
= Ralentissment de la phase 0
+ Augmentent la duree du potentiel d'action et de la periode refractaire
+ Deprime la conduction sauf au niveau du noeud auriculo ventriculaire
+ Altere la contractilite myocardique
+ Existe un effet vagolytique modere
þ Pharmacocinetique
- Biodisponibilite
+ Bonne biodisponibilite de 80%
+ Fixation proteique de 80%
- Elimination
+ Hepatique 80%
+ Renale 20%
- Demie vie permet de distinguer
+ Formes a demie vie courte
= Moyenne de 6 heure
= Specialite
> Hydroquinine*
> Cardioquine*
+ Formes retard a demi vie longue
= Moyenne de 12 heure
= Specialite
> Longacor*
> Quinidurule*
> Serecor* ou sel d'hydroquinine
þ Indications
- Traitements preventif
+ De la fibrillation auriculaire
+ Du flutter auriculaire
+ De la tachysystolie auriculaire
- Traitement de l'extrasystolie ventriculaire
+ Si elle est complexe et symptomatique
- Traitement preventif des troubles du rythme ventriculaire grave
+ Formes avec
= Tachycardie ventriculaire
= Fibrillation ventriculaire
+ Association avec
= Cordarone
= Beta bloquants
þ Contre indications
- Deficience sinusale non appareillee
- Bloc auriculo ventriculaire de haut degres non appareille
- Syndrome de WPW
- Insuffisance ventriculaire gauche decompensee
- Insuffisance hepatique grave
- Hypokaliemie profonde
- Myasthenie
- Hypersensibilite aux quinidiniques
- Prudence avec
+ Bloc de branche
+ Traitement par les digitaliques
þ Effets secondaires
- Effets cardiaques
+ Decompensation d'une insuffisance ventriculaire gauche
+ Deficience sinusale ou bloc auriculo venriculaire
+ Torsade de pointe
= Contexte de bradycardie ou d'hypokaliemie
+ Effet proarythmique
- Effets extra cardiaques
+ Manifestation d'hypersensiblite
= Cutanee
= Hematologique
= Hepatique
+ Vertiges et acouphenes
+ Intolerance digestive
= Nausees
= Vomissements
= Diarrhees
= Effet secondaire le plus frequent
> Oblige a interrompre 10% des traitements
þ Utilisation pratique
- Nombres de prise
+ En 4 prise quotidienne pour les formes simples
+ En 2 prises quotidienne pour les formes retards
- Posologie
+ Pour les formes retard 4cp/j
- Comprime test
+ Administration prealable d'un comprime a demie vie courte
+ ECG realise 3 heures apres
þ Surveillance du traitement
- Clinique
+ Recherche d'une bradycardie
+ De signes d'insuffisance ventriculaire gauche
+ D'effets secondaire extra cardiaques
- Electrique
+ Criteres d'arret du traitement
= Allongement du PR a plus de 0.24s
= Allongement de la duree du QRS de plus de 50%
> Ou plus de 25% s'il existe un bloc de branche
= Allongement du QT de plus de 25%
= Survenue d'extrasystoles ventriculaire complexes
- Biologie
+ Surveillance
= De la kaliemie
= Dosage plasmatique de la quinidine
þ Interactions medicamenteuses
- Les quinidiniques potentialisent
+ La digoxine
+ Les AVK
* Lidocaine
þ Sites et mode d'action
- Antiarythmique de la classe Ib
- Action uniquement ventriculaire
+ Par effet stabilisant de membranes
= Ralentissement de la phase 0
+ Par diminution de la duree du potentiel d'action
+ Par diminution de la periode refractaire ventriculaire
- Ne deprime que tres peu
+ La contractilite myocardique
+ La conduction auriculo ventriculaire
þ Pharmacocinetique
- Utilisation per os
+ Importante degradation hepatique par effet de premier passage hepatique
- Utilisation parenterale uniquement
+ En intramusculaire ou sous cutanee
+ Delai d'action de 5 a 10 minutes
+ Demie vie de 1h et demie
þ Indications
- Troubles du rythme ventriculaire
+ Extrasystolie ventriculaire complexe
+ Tachycardie ventriculaire aigue apres chirurgie cardiaque
+ A la phase aigue de l'infarctus du myocarde avant tout
þ Contre indications
- Allergie a la xylocaine*
- Choc cardiogenique
- Bloc auriculo ventricualire du 3e degres non appareille
- Insuffisance hepatique grave
- Comitialite grave
þ Effets secondaire
- Effets neurologiques
+ Vertiges
+ Tremblements
+ Ataxie
+ Convulsions
+ Syndrome confusionnel
- Effets digestifs
+ Intolerance gastrique graves
- Effets cardiaques
+ Decompensation d'une insuffisance ventriculaire gauche
+ Troubles conductifs infrhissiens
þ Utilisation pratique
- Presentation
+ Xylocaine* en flacons de 20 ml a 1 et 2 % avec 200 et 400 mg lidocaine
+ Xylocarde* en flacons de 20 ml soit 1g de lidocaine
- Posologie
+ Varie avec l'indication
= Tentative de reduction d'une tachycardie ventriculaire
> A la phase aigue de l'infarctus 100mg en Iv en 1 min
= Traitement d'une extrasystolie ventriculaire aigue ou prevention de FV
> Dose de charge de 1 a 2 mg/kg en 1 min
> Dose d'entretient de 25 mg/kg/j
- Diminue de moitie en cas
+ D'insuffisance hepatique
+ D'insuffisance ventriculaire gauche decompensee
+ Chez le suhjet tres age
þ Surveillance du traitement
- Clinique
+ Recherche d'effets secondaires neurologiques
+ Mesure de la pression arterielle
= Effet vasodilatateur modere de la xylocaine
+ Recherche d'effet secondaires cardiaques
= Insuffisance ventriculaire gauche
- Electrique
+ Monitorage
* Amiodarone ou cordarone*
þ Sites et modes d'action
- Antiarythmique de la classe III
- Action a tous les niveau du tissu conductif
+ Allonge la duree du potentiel d'action
= Par augmentation de la duree de la phase III
+ Augmente les periodes refractaires effective au niveau
= De l'oreillette
= Du noeud auriculo ventriculaire
= Du ventricule
+ Augmentation des intervalles de conduction sino auriculaire et AH
+ Augmentation de la periode refractaire effective des voies accessoires
þ Pharmacocinetique
- Biodisponibilite
+ Elle est faible 35%
+ Metabolisme
= Hepatique avec formation d'un metabolite actif
= Demie vie
> Varie entre 1 a 4 mois
> D'autant plus longue si le sujet a un compartiment adipeux important
þ Indications
- Tentative de reduction
+ Tachysystolie
+ Flutter
+ Fibrillation auriculaire
- Maintient en rythme sinusal apres reduction d'une tachycardie atriale
+ Fibrillation
+ Flutter
+ Tachysystolie
- Ralentissment de la frequence au cour d'une tachycardie atriale
- Traitement preventif des tachycaride fonctionnelles
+ Au cours du bouveret
+ Au cours d'un syndrome de preexitation
- Traitement preventif des troubles du rythme ventriculaire graves
- Traitement de 2e intention car nombreux effets indesirables
þ Contre indication
- Insuffisance ventriculaire gauche decompensee
- Deficience sinusale
- Bloc auriculo ventriculaire de haut degres non appareilles
- Dysthyroidie
þ Effets secondaires
- Effets secondaires assymptomatiques
+ Depots corneens
+ Augmentation du taux de T4
+ Potentialisation de l'effet
= De la quinidine
= De la digoxine
= Des AVK
- Effets secondaires mineurs
+ Gastralgie
+ Photosensibilisation
- Effets indesirables induisant l'arret du traitement
+ Toxidermie comme la lucite
+ Dysthyroidie
+ Ataxie
+ Polynevrite
+ Pneumopathie interstitielle diffuse
- Effets secondaire sur cardiopathie preexistante
+ Decompensation d'une insuffisance ventriculaire gauche
+ Deficience sinusale
+ Effets proarythmiques
þ Utilisation pratique
- Presentation
+ Cordarone* presentee en ampoule a 150 mg ou comprimes a 200 mg
- Utilisation en intraveineux
+ Reservee aux tentatives de reduction
= Des tachycardies atriales
= Des tachycardie jonctionnelles
+ Perfusion sur cathetere veineux central
= Risque de veinite
= Bolus de 5 mg/kg en 5 min
= Perfusion d'entretien de 600 a 1200 mg/j
- Utilisation per os
+ Dose de charge de 20 mg/kg/j soit 6 cp durant 4 jours
+ Dose d'entretien de 1 a 2 cp/j
= Avec realisation d'une fenetre therapeutique 5 jours sur 7
- Surveillance du traitement
+ Clinique
= Frequence cardiaque
= Recherche de signes d'IVG
= Recherche de dysthyroidie
+ Electrique
= Surveillance des durees du PR et du QT
+ Paraclinique
= Dosage plasmatique
= Dosage thyroidien
= Radiographie de thorax
* Interaction entre antiarythmique
þ Interaction dangeureuses
- Cordarone et beta bloquants
- Cordarone et isoptine
- Quinidine et cordium
- Quinidine et antidepresseurs tricycliques
þ Interaction inutiles ou dangeureuses
- Antiarythmiques de la meme classe
þ Interaction utiles
- Quinidine et beta bloquants
- Cordarone et quinidine
- Quinidine et digoxine
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