LES ANTIARYTHMIQUES

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* Rappel electrophysiologique

  þ Potentiel d'action
    - Le potentiel transmembranaire de repos est de -90 mv
      + L'interieur de la cellule est donc negatif
    - La stimulation de la cellule realise des variations du potentiel
      + Correspond au potentiel d'action
    - Le potentiel d'action comprend 5 phases de mouvement ionique
      + Phase 0
        = Depolarisation par entree d'un flux sodique rapide
      + Phase 1
        = Repolarisation rapide initiale par une conductance au chlore eleve
      + Phase 2
        = Plateau du potentiel d'action par action de canaux calcicosodique lent
      + Phase 3
        = Repolarisation terminale par un courant potassique sortant
      + Phase 4
        = Phase de repos avec selon le type de cellule
           > Une depolarisation spontanee avec
            - Courant sodique entrant et courant potassique se reduisant
    - Les cellules du noeud sinusal et du noeud auriculoventricualire ont
      + Un potentiel d'action a reponse lente avec
        = Un potentiel de repos moins eleve
        = Une phase 0 moins ample et plus lente

  þ Propriete physiologique de la cellule

    - L'automatisme
      + Depend de l'existance d'une depolarisation diastolique lente spontanee
        = Lors de la phase 4 qui est sous l'influence du sympathique
           > Le sympathique augmente sa pente
      + Cellules qui en sont dote sont appele pac maker
        = Cellules du noeud sinusal
        = Cellules du noeud auriculoventriculaire
        = Cellules du systeme his purkinje

    - L'excitabilite
      + La cellule est inexcitable
        = Durant la presque totalite du potentiel d'action
      + La cellule redevient excitable
        = Vers la fin de la phase 3
           > Correspondant a la fin de la periode refractaire effective

    - La conduction
      + La vitesse de conduction depend
        = De l'amplitude et de la pente de la phase 0

  þ Mecanisme des arythmies

    - Troubles de l'automatisme
      + Deux type de mecanisme
        = Sur une cellule possedant une activite pace maker
           > Demasquage d'une depolarisation diastolique precoce
        = Sur une cellule ne possedant pas de fonction pace maker
           > Apparition d'une depolarisation lente de la phase 4

    - La reentree
      + Potentiel d'action stoppe par un bloc unidirectionnel
        = Une partie des fibres sont en periode refractaire absolue
        = Une autre partie des fibres etant en periode refractaire effective
           > Potentiel d'action descend a ce niveau
      + Apres avoir franchie ces fibres
        = Les autre passent en periode refractaire effective
           > Potentiel d'action remonte le long de ces fibres et ainsi de suite

* Classification de vaughan williams

  þ On distingue 4 classes

    - Classe I
      + Antiarythmique possedent un effet anesthesique local
      + Deprime la phase 0
        = Par blocage des canaux sodiques
      + Sous classification
        = Classe Ia
           > Augmente la duree du potentiel d'action
           > Specialite
            - Quinidiniques
        = Classe Ib
           > Diminue la duree du potentiel d'action
           > Specialite
            - Xylocaine*
        = Classe Ic
           > Ne modifie pas la duree du potentiel d'action
           > Specialite
            - Flecaine*
            - Rythmol*

    - Classe II
      + Bloquent l'influence sympathique sur la phase 4
      + Correspond aux beta bloquant

    - Classe III
      + Augmente la duree de la phase 3
        = Donc augmente la duree
           > Du potentiel d'action
           > Des periodes refractaires effectives
      + Correspond a l'amiodarone ou cordarone*

    - Classe IV
      + Diminuent la duree et l'amplitude du potentiel d'action
        = Action sur la phase 2
      + Correspond aux inhibiteurs calciques

* Quinidiniques

  þ Sites et mode d'action
    - Antiarythmique de la classe Ia
    - Action
      + Par effet stabilisant de membrane
        = Ralentissment de la phase 0
      + Augmentent la duree du potentiel d'action et de la periode refractaire
      + Deprime la conduction sauf au niveau du noeud auriculo ventriculaire
      + Altere la contractilite myocardique
      + Existe un effet vagolytique modere

  þ Pharmacocinetique
    - Biodisponibilite
      + Bonne biodisponibilite de 80%
      + Fixation proteique de 80%
    - Elimination
      + Hepatique 80%
      + Renale 20%
    - Demie vie permet de distinguer
      + Formes a demie vie courte
        = Moyenne de 6 heure
        = Specialite
           > Hydroquinine*
           > Cardioquine*
      + Formes retard a demi vie longue
        = Moyenne de 12 heure
        = Specialite
           > Longacor*
           > Quinidurule*
           > Serecor* ou sel d'hydroquinine

  þ Indications
    - Traitements preventif
      + De la fibrillation auriculaire
      + Du flutter auriculaire
      + De la tachysystolie auriculaire
    - Traitement de l'extrasystolie ventriculaire
      + Si elle est complexe et symptomatique
    - Traitement preventif des troubles du rythme ventriculaire grave
      + Formes avec
        = Tachycardie ventriculaire
        = Fibrillation ventriculaire
      + Association avec
        = Cordarone
        = Beta bloquants

  þ Contre indications
    - Deficience sinusale non appareillee
    - Bloc auriculo ventriculaire de haut degres non appareille
    - Syndrome de WPW
    - Insuffisance ventriculaire gauche decompensee
    - Insuffisance hepatique grave
    - Hypokaliemie profonde
    - Myasthenie
    - Hypersensibilite aux quinidiniques
    - Prudence avec
      + Bloc de branche
      + Traitement par les digitaliques

  þ Effets secondaires

    - Effets cardiaques
      + Decompensation d'une insuffisance ventriculaire gauche
      + Deficience sinusale ou bloc auriculo venriculaire
      + Torsade de pointe
        = Contexte de bradycardie ou d'hypokaliemie
      + Effet proarythmique

    - Effets extra cardiaques
      + Manifestation d'hypersensiblite
        = Cutanee
        = Hematologique
        = Hepatique
      + Vertiges et acouphenes
      + Intolerance digestive
        = Nausees
        = Vomissements
        = Diarrhees
        = Effet secondaire le plus frequent
           > Oblige a interrompre 10% des traitements

  þ Utilisation pratique
    - Nombres de prise
      + En 4 prise quotidienne pour les formes simples
      + En 2 prises quotidienne pour les formes retards
    - Posologie
      + Pour les formes retard 4cp/j
    - Comprime test
      + Administration prealable d'un comprime a demie vie courte
      + ECG realise 3 heures apres

  þ Surveillance du traitement
    - Clinique
      + Recherche d'une bradycardie
      + De signes d'insuffisance ventriculaire gauche
      + D'effets secondaire extra cardiaques

    - Electrique
      + Criteres d'arret du traitement
        = Allongement du PR a plus de 0.24s
        = Allongement de la duree du QRS de plus de 50%
           > Ou plus de 25% s'il existe un bloc de branche
        = Allongement du QT de plus de 25%
        = Survenue d'extrasystoles ventriculaire complexes

    - Biologie
      + Surveillance
        = De la kaliemie
        = Dosage plasmatique de la quinidine

  þ Interactions medicamenteuses
    - Les quinidiniques potentialisent
      + La digoxine
      + Les AVK

* Lidocaine

  þ Sites et mode d'action
    - Antiarythmique de la classe Ib
    - Action uniquement ventriculaire
      + Par effet stabilisant de membranes
        = Ralentissement de la phase 0
      + Par diminution de la duree du potentiel d'action
      + Par diminution de la periode refractaire ventriculaire
    - Ne deprime que tres peu
      + La contractilite myocardique
      + La conduction auriculo ventriculaire

  þ Pharmacocinetique
    - Utilisation per os
      + Importante degradation hepatique par effet de premier passage hepatique
    - Utilisation parenterale uniquement
      + En intramusculaire ou sous cutanee
      + Delai d'action de 5 a 10 minutes
      + Demie vie de 1h et demie

  þ Indications
    - Troubles du rythme ventriculaire
      + Extrasystolie ventriculaire complexe
      + Tachycardie ventriculaire aigue apres chirurgie cardiaque
      + A la phase aigue de l'infarctus du myocarde avant tout

  þ Contre indications
    - Allergie a la xylocaine*
    - Choc cardiogenique
    - Bloc auriculo ventricualire du 3e degres non appareille
    - Insuffisance hepatique grave
    - Comitialite grave

  þ Effets secondaire
    - Effets neurologiques
      + Vertiges
      + Tremblements
      + Ataxie
      + Convulsions
      + Syndrome confusionnel

    - Effets digestifs
      + Intolerance gastrique graves

    - Effets cardiaques
      + Decompensation d'une insuffisance ventriculaire gauche
      + Troubles conductifs infrhissiens

  þ Utilisation pratique
    - Presentation
      + Xylocaine* en flacons de 20 ml a 1 et 2 % avec 200 et 400 mg lidocaine
      + Xylocarde* en flacons de 20 ml soit 1g de lidocaine
    - Posologie
      + Varie avec l'indication
        = Tentative de reduction d'une tachycardie ventriculaire
           > A la phase aigue de l'infarctus 100mg en Iv en 1 min
        = Traitement d'une extrasystolie ventriculaire aigue ou prevention de FV
           > Dose de charge de 1 a 2 mg/kg en 1 min
           > Dose d'entretient de 25 mg/kg/j
            - Diminue de moitie en cas
              + D'insuffisance hepatique
              + D'insuffisance ventriculaire gauche decompensee
              + Chez le suhjet tres age

  þ Surveillance du traitement
    - Clinique
      + Recherche d'effets secondaires neurologiques
      + Mesure de la pression arterielle
        = Effet vasodilatateur modere de la xylocaine
      + Recherche d'effet secondaires cardiaques
        = Insuffisance ventriculaire gauche
    - Electrique
      + Monitorage

* Amiodarone ou cordarone*

  þ Sites et modes d'action
    - Antiarythmique de la classe III
    - Action a tous les niveau du tissu conductif
      + Allonge la duree du potentiel d'action
        = Par augmentation de la duree de la phase III
      + Augmente les periodes refractaires effective au niveau
        = De l'oreillette
        = Du noeud auriculo ventriculaire
        = Du ventricule
      + Augmentation des intervalles de conduction sino auriculaire et AH
      + Augmentation de la periode refractaire effective des voies accessoires

  þ Pharmacocinetique
    - Biodisponibilite
      + Elle est faible 35%
      + Metabolisme
        = Hepatique avec formation d'un metabolite actif
        = Demie vie
           > Varie entre 1 a 4 mois
           > D'autant plus longue si le sujet a un compartiment adipeux important

  þ Indications
    - Tentative de reduction
      + Tachysystolie
      + Flutter
      + Fibrillation auriculaire
    - Maintient en rythme sinusal apres reduction d'une tachycardie atriale
      + Fibrillation
      + Flutter
      + Tachysystolie
    - Ralentissment de la frequence au cour d'une tachycardie atriale
    - Traitement preventif des tachycaride fonctionnelles
      + Au cours du bouveret
      + Au cours d'un syndrome de preexitation
    - Traitement preventif des troubles du rythme ventriculaire graves
    - Traitement de 2e intention car nombreux effets indesirables

  þ Contre indication
    - Insuffisance ventriculaire gauche decompensee
    - Deficience sinusale
    - Bloc auriculo ventriculaire de haut degres non appareilles
    - Dysthyroidie

  þ Effets secondaires
    - Effets secondaires assymptomatiques
      + Depots corneens
      + Augmentation du taux de T4
      + Potentialisation de l'effet
        = De la quinidine
        = De la digoxine
        = Des AVK

    - Effets secondaires mineurs
      + Gastralgie
      + Photosensibilisation

    - Effets indesirables induisant l'arret du traitement
      + Toxidermie comme la lucite
      + Dysthyroidie
      + Ataxie
      + Polynevrite
      + Pneumopathie interstitielle diffuse

    - Effets secondaire sur cardiopathie preexistante
      + Decompensation d'une insuffisance ventriculaire gauche
      + Deficience sinusale
      + Effets proarythmiques

  þ Utilisation pratique

    - Presentation
      + Cordarone* presentee en ampoule a 150 mg ou comprimes a 200 mg

    - Utilisation en intraveineux
      + Reservee aux tentatives de reduction
        = Des tachycardies atriales
        = Des tachycardie jonctionnelles
      + Perfusion sur cathetere veineux central
        = Risque de veinite
        = Bolus de 5 mg/kg en 5 min
        = Perfusion d'entretien de 600 a 1200 mg/j

    - Utilisation per os
      + Dose de charge de 20 mg/kg/j soit 6 cp durant 4 jours
      + Dose d'entretien de 1 a 2 cp/j
        = Avec realisation d'une fenetre therapeutique 5 jours sur 7

    - Surveillance du traitement
      + Clinique
        = Frequence cardiaque
        = Recherche de signes d'IVG
        = Recherche de dysthyroidie
      + Electrique
        = Surveillance des durees du PR et du QT
      + Paraclinique
        = Dosage plasmatique
        = Dosage thyroidien
        = Radiographie de thorax

* Interaction entre antiarythmique

  þ Interaction dangeureuses
    - Cordarone et beta bloquants
    - Cordarone et isoptine
    - Quinidine et cordium
    - Quinidine et antidepresseurs tricycliques

  þ Interaction inutiles ou dangeureuses
    - Antiarythmiques de la meme classe

  þ Interaction utiles
    - Quinidine et beta bloquants
    - Cordarone et quinidine
    - Quinidine et digoxine













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