CHOIX D'UN ANTISTAPHYLOCOCCIQUE
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* Introduction
þ Staphylocoque joue le premier role dans infections de ville ou nosocomiales
þ Choix d'une antibiotherapie difficile par les variations de sa sensibilite
* Rappel bacteriologique
þ Types de staphylocoques en cause
- Distinction de 3 types
+ Staphylococcus aureus coagulase positive
= Plus frequents
+ Staphylococcus epidermidis coagulase negative
= Peu virulent
= Adherant au materiel etranger responsable
> Endocardite sur protheses valvulaires
> Ventriculite sur materiel de derivation
> Infections urinaires
= Souvent sensible au traitements antibiotiques
> Grace a substance polysacchridique entourant la bacterie ou sline
+ Staphylococcus saprophyticus
= Infection urinaires de la femme jeune
þ Mecanisme de resistance
- Resistance de 2 types
+ Plasmidique
= Secretion d'une penicillinase
> Inactivant le noyau beta lactame
- De la penicilline G
- De la penicilline A
> Sans action sur le noyau beta lactame
- De la penicilline M
- Des cephalosporines
= Actuellement toutes les souches en sont proteuses
+ Chromosomique intrinseque ou resistance heterogene
= Confere une resistance aux
> Penicillines M
> Cephalosporines
- Resistance actuelle
+ Environ 30 a 50% des souches hospitalieres a S epidermidis
+ Environ 20 a 40% des souches hospitalieres a S aureus
- Sensibilite souvent au antibiotiques suivant
+ Vancomycine
+ Aminosides
+ Synergistines
+ Fusidine
+ Fosfomycine
+ Rifampicine
þ Phenomenes de tolerance
- Phenomenes decrit pour la methicilline et le S aureus
- Tolerance avec des concentrations minimales inhibitrices basses
- Mais des concentrations minimales bactericides tres elevees
* Differents antibiotiques antistaphylococciques
þ Beta lactamines
- Penicillines
+ Penicilline G et A
= Plupart des souches sont resistantes
= Aucune utilisation dans les infection staphylococciques
+ Augmentin*
= Association amoxicilline et acide clavulanique
= Inactives les penicillinases
= Action sur les souches methicillines sensibles
+ Ureido et carboxypenicillines
= Aucune action sur les staphylocoques producteurs de penicillinases
= Aucun interet dans ces infections
+ Penicillines M
= Antibiotique de choix sur les souches secretrices de penicillinases
= Bactericide avec
> CMI entre 1 et 3 ug/ml pour la methicilline
> CMI inferieure a 0.5 ug/ml pour l'oxacilline
= Absorption digestive de 25 a 30 %
= Bonne diffusion tissulaire
> Liquide cephalo rachidien
- Mais seulement en cas d'inflammation menigee
= Elimination sous forme active dans les urines
+ Effets secondaires
= Allergies
> Soit de type immediat anaphylactique
> Soit de type retarde au 10e jour type maladie serique
= Nephropathie interstitielle immuno allergique
- Cephalosporines
+ Antibiotique bactericide
+ Activite comparable aux penicillines M sur les staph methi R
+ CMI basse inferieure a 0.5 ug/ml
+ Cephalosporines de 1e et 2e generations sont plus actives que les C3
+ Pharmacocinetique comparable aux penicillines M
þ Macrolides et apparentes
- Macrolides
+ Bacteriostatiques avec CMI inferieure a 2 ug/ml
+ Resistance de type plasmidique dans 25% des cas
+ Resistance croisee avec les lincosamides
+ Bonne tolerance
+ Bonne diffusion tissulaire
= Os
= Peau
+ Mauvaise diffusion neuro menigee
- Lincosamides
+ Antibiotiques bacteriostatiques
+ Plus actifs sur les staphylocoques methi R que les macrolides
+ Emploi limite par le risque de colites pseudo membraneuses
+ Pharmacocinetique comparables aux macrolides
- Synergistines
+ Antistaphylococciques majeurs
+ Composes de 2 constituants agissants en synergie
+ Activite bactericide avec CMI inferieure a 0.6 ug/ml
+ Resistance croisee plasmidique entre les macrolides et le constituants I
= Dans 5% des cas
= Dans ce cas ils ne sont plus que bacteriostatique
+ Bonne diffusion tissulaire
= Os
= Peau
+ Mauvaise diffusion dans la sphere neuro meningee
+ Tolerance bonne
= Evites l'administration en fin de repas
þ Aminosides
- Actif sur les staphylocoques methi S mais moins sensible sur les methi R
- Bactericides avec CMI inferieure a 2 ug/ml
- Diffusion tissulaire
- Diffusion mauvaise
+ Dans le LCR
+ Dans l'oeil
- Toxicite
+ Renale
+ Cochleovestibulaire
- Produits les plus actif sont au nombre de 2
+ Netilmicine et amikacine avec 70% de resistances
+ Autres aminosides avec 90% de resistances
- Reserve en association avec d'autres antibiotiques
+ Vancomycine
+ Betalactamines
- Administration en parenterale pour les infections graves
þ Vancomycines
- Antistaphylococcique majeur
- Aucune resistance naturelle ou acquise du staphylocoque
- Bactericide avec CMI inferieur a 5 ug/ml
- Diffusion tissulaire bonne dans les sereuses
- Diffusion mediocre dans les meninges
- Effets indesirables dans environ 10% des cas
+ Renaux
+ Cochleaires
+ Intolerance veineuse
+ Accidents de sensibilisation avec fievre et eruption
þ Fosfomycine
- Active sur les staphylocoques methi R dans 80% des cas
- Antibiotique bactericide avec CMI entre 2 et 8 ug/ml
- Tres bonne diffusion tissulaire notamment dans le LCR
- Toxicite quasi nulle
- Apport sodees important 15 meq Na par gramme de produite
+ Necessite d'un regime desode et d'un apport potassique
= Chez les insuffisants renaux
= Chez les insuffisants cardiques
- Risque de selection rapide de mutants resistants
+ Donc ne jamais prescrire en monotherapie
þ Rifampicine
- Antistaphylococcique de choix dans les infections a staphylocoque methi R
- Antibiotique resistant avec CMI basse inferieure a 0.1 ug/ml
- Tres bonne diffusion tissulaire et intracellulaire
- Biodisponibilite excellente
- Bonne tolerance
+ Probleme d'interference medicamenteuses par induction enzymatique
- Inconvenient
+ Survenue rapide de mutants resistants
+ Necessite donc de ne jamais prescrire en monotherapie
þ Quinolones de 2e generation
- Moulecules recentes a spectre elargi aux
+ Staphylocoques methi R
- Antibiotique bactericides avec CMI basse inferieure a 1 ug/ml
- Tres bonne diffusion tissulaire
- Biodisponibilite excellente
- Effets indesirables
+ Tolerance bonne
+ Photosensibilisation
+ Troubles digestifs
+ Myalgies
- Inconvenient
+ Risque d'emergences de mutants ressitants
+ Necessite de ne jamais prescrire en monotherapie
þ Autres antistaphylococciques
- Cotrimoxazole
+ Antibiotique bactericide
+ Activite variable sur les staphylocoques
+ Interet dans sont excellente diffusion tissulaire
+ Tolerance variable
= Photosensibilisation
= Nephrite interstitielle aigue
= Effet anti folique
- Acide fusidique
+ Indication mal precise
+ Antibiotique bacteriostatique
+ Necessite de ne jamais prescrire en monotherapie
= Risque eleve de mutations
+ Tolerance limites
= Troubles digestifs
= Troubles immuno allergiques
- Novobiocine
+ Indication mal precise
+ Antibiotique bacteriostatique
+ Risque eleve de mutants resistants
+ Mauvaise diffusion tissulaire
+ Tolerance limite
= Troubles digestifs
= Troubles immunoallergiques
- Teicoplanine
+ Apparentee a la vancomycine et imipenem
- Tetracyclines
+ Interet dans les infections a staphylocoques a ete supplante
* Associations
þ Raisons de la necessite d'une association
- Gravite initiale de l'infection
- Obtention d'un effet synergique
- Prevention de l'emergence de mutants resistants en particulier pour
+ La rifampicine
+ La fosfomycine
+ Les quinolones
+ La fusidine
þ Differentes association
- Penicilline M et aminosides
- C2 et aminosides
- Vancomycine et aminosides
- Vancomycine aminosides et rifampicine pour les endocardites sur prothese
- Fosfomycine et cefotaxime
- Fosfomycine et aminosides
- Fosfomycine et rifampicine
- Fosfomycine et vancomycine
- Pefloxacine et rifampicine
- Pefloxacine et pristinamycine
- Pefloxacine et aminoside
* Indications
þ Infections banales
- Bacteriostase est suffisante
- Monotherapie par voie orale
+ Macrolides ou synergistines
+ Penicilline M
- Duree jusqu'a resolution clinique complete
+ Environ 8 a 10 jours
- Association a un traitement local
- Differentes circonstances
+ Staphylococcie cutanees
= Furoncle de la face
= Furoncle chez les immunodeprimes
= Impetigo
+ Infections ORL
= Sinusites
= Otites
- Interet du traitement car possibilite de porte d'entree vers la septicemie
þ Infections graves
- Protocole de diagnostic et de traitement
+ Prelevements avant toutes antibiotherpie
= Prelevement local
= Hemocultures
+ Antibiogramme systematiques
+ Obtention d'une action bactericide
= Etude in vitro des associations d'antibiotiques
= Pouvoir bactericide du serum du malade pendant le traitement
+ Controles des taux seriques efficaces
= Vancomycine
= Aminosides
+ Duree du traitement suffisant
= Minimum de 3 semaines
+ Administration parenterale
+ Drainage des foyers suppures profonds et collectes
= Associe a une antibiotherapie
- En premiere intention
+ Distinction de 2 cas
= Infection acquise en milieu extra hospitalier
> Penicilline M et aminosides
= Infection nosocomiales
> Vancomycine et aminoside
= Infection sur prothese valvulaire
> Vancomycine
> Rifampicine
> Aminoside
- Apres antibiogramme
+ Si methicilline sensible
= Poursuite de la penicilline M et aminosides
+ Si methicilline resistante
= Vancomycine et autre antistaphylococcique majeurs
- Apres apyrexie et sterilisation des hemocultures
+ Relais par voie orale
= Rifampicine
= Quinolones
= Synergistines
+ Monotherapie possibles si association initiale administree pdt 8 a 15 j
- Cas particulier
+ Infection a staphylocoque sur corps etranger necessite
= Antibiotherapie prolongee
= Geste chirurgical associe
- Duree du traitement
+ Septicemie et meningites
= Environ 3 semaines
+ Pneumopathie
= Au moins 4 a 6 semaines
+ Endocardite sur valve naturelle coeur gauche
= Environ 6 semaines
+ Endocardite sur valve naturelle coeur droit
= Environ 4 semaines
+ Endocardite sur prothese
= Environ 6 a 8 semaines
+ Osteite et osteoarthite
= Au moins 3 mois
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