FRACTURES BIMALLEOLLAIRES
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* Rappel anatomique de la cheville
þ Cheville ou tibio tarsienne met en presence
- Dome astragalien
- Pince bimalleolaire
þ Pince constitue par
- Parite distale du perone
- Partie distale du tibia
+ Pilon tibial
+ Malleole tibiale
þ Cartilage articulaire de la mortaise peroneo tibiale
- Joues de la poulie du dome astragalien
þ Articulation tibio peroniere
- Au nombre de 2 a chaque extremites
+ Articulation tibio peroniere superieure
= N'intervient pas dans la stabilite de la cheville
+ Articulation tibio peroniere inferieure
= Maintient par 2 ligaments formant les ligament peroneo tibio inferieur
> Ligaments anterieur
- S'inserant sur une petite tuberosite
+ Situe en avant de la facette articulaire tibiale
> Ligaments posterieur
- S'inserant sur une petite tuberosite
+ Situe en arriere de la facette articulaire tibiale
= Maintient par la membrane interosseuse de la jambe
> Unit toute la longueur de la diaphyse peroniere et tibiale
þ Consequence d'une fracture bimalleolaire
- Perte de la stabilite
+ Soit par rupture des mors de la pince
= Fracture des malleoles
+ Soit par dechirure des elements de cohesion tibio peroniers
= Ligaments tibio peronier inferieur
= Membrane interosseuse
* Anatomie radiologique
þ Interligne peroneo tibio astragalienne
- Doit etre d'une largeur constante
- Axe mecanique theorique du tibia
+ Doit passer par le milieu du dome astragalien
þ Diastasis tibio peronier
- Recherche par la mesure de
+ La superposition radiologique du perone sur tubercule tibial posterieur
- Affirme diastasis
+ Si mesure de cette superposition est faible
* Mecanisme
þ Fractures par pronation
- Correspondent au fractures sus et interligamentaire
- Parfois le LLI n'arrache pas son insertion malleolaire mais se dechire
+ Correspond a un equivalent de fracture bimalleolaire
þ Fractures par supination
- Correspondent au fractures sous ligamentaire
þ Fracture par abduction ou rotation externe et adduction ou rotation interne
- Mecanisme d'abduction
+ Correspond a un accident en rotation interne de jambe avec pied fixe
- Mecanisme d'adduction
+ Correspond a un accident en rotation externe de jambe avec pied fixe
* Classification des fractures bimalleolaire
þ Generalite
- Classification fondee sur le siege du trait peronier par rapport
+ Aux ligaments peroneo tibiaux inferieurs
þ Fracture interligamentaires
- Appelee aussi
+ Fracture intertuberositaires
- Les plus frequentes
- Trait peronier
+ Oblique ou spiroide
+ Passe entre les 2 ligaments PTI
- Mecanisme
+ Abduction plus ou moins associee a une pronation
- Trait malleolaire interne
+ Il est horizontal
þ Fractures sus ligamentaires
- Appele aussi
+ Fracture sus tuberositaire
- Distingue 2 varietes
+ Mecanisme d'abduction predominant
+ Mecanisme de pronation predominant
- Caracteres communs
+ Trait peronier situe au dessus des ligaments PTI
+ Atteinte des ligaments PTI
+ Mecanisme de pronation
+ Trait malleolaire interne horizontal
- Lorsque l'abduction predomine
+ Trait peronier oblique ou spiroide
+ Parfois rupture siege au niveau de l'extremite superieure du perone
= Realise fracture de maisonneuve
+ Menbrane interosseuse est intacte
+ Fragment marginal posterieur frequent
- Lorsque la pronation predomine
+ Trait peronier est horizontal ou comminutif
+ Membrane interosseuse dechiree
þ Fracture sous ligamentaires
- Appele aussi
+ Fracture sous tuberositaires
- Plus rare
- Trait peronier passe sous les ligaments PTI
- Mecanisme en supination
- Trait maleollaire interne
+ Plutot vertical ou oblique
+ Part de l'angle interne du pilon
* Diagnostic
þ Clinique
- Interrogatoire
+ Traumatisme de la cheville
= Mecanisme indirect
> Par chute sur pied bloque
+ Sensation
= Douleur violente
= Craquement
+ Impotence fonctionnelle
- Inspection
+ De face
= Pied dejete en dehors
> Abduction et pronation
= Saillie interne du pilon tibial
> Menace d'ouverture
= Coup de hache externe
> Niveau de la fracture peroniere
+ De profil
= Avant pied parait raccourcis
= Saillie anterieure du pilon tibial
= Saillie posterieure du talon
+ Au total
= Subluxation externe et posterieur du pied
- Clinique moins typique
+ Dans les fractures par supination
+ Dans les fractures non deplacees
+ Dans les fractures vues tards
= Cheville tres oedematiee
þ Radiographie
- Technique
+ Cliches
= De face et de profils
+ Cliche de jambe
= Recherche d'une fracture haute du perone
- Analyse radiologique
+ Du perone
= Siege du trait par rapport a l'articulation PTI
= Forme et direction du trait
= Deplacement
+ De la malleole interne
= Siege et direction du trait
= Absence de fractures dans les equivalent bimalleolaire
> Rupture du LLI
+ Du pilon tibial
= Fragment osseux posterieur
> Gros fragment doivent etre reduit et fixe
+ De la trame osseuse
= Grande demineralisation se prete mal a la reparation sanglante
+ De la congruence articulaire
= Parfois
> Astragale luxee
> Articulation peroneo tibiale inferieure grossierement disloquee
= Rechercher une incongruence articulaire en se basant
> Sur la position mediane de l'astragale
- Normalement l'axe du tibia passe par le milieu du dome astragalien
> Sur la largeur constante de l'interligne articulaire
> Sur l'absence d'agrandissement de l'espace clair situe entre
- La joue interne de l'astragale
- La facette articulaire de la malleole interne
= Presence d'un incongruence peut traduire
> Un diastasis tibio peronier
- Ligaments PTI rompus
> Un diastasis intraperonier
- Malleole est rompue sans rupture ligamentaire
- Les elements de gravite sont
+ Le diastasis tibio peronier
+ Les lesions du pilon tibial
* Complications
þ Complication immediates
- Cutanees
+ Ouverture
= Rare
= Prevention contre l'infection
= Prevention contre le tetanos
+ Types
= Contusion sur le chevalet d'une saillie osseuse
= Phlyctenes
- Vasculo nerveuses
+ Rares
+ Palpation des pouls distaux
+ Verification de la sensibilite
+ Mobilite des orteils
þ Complications secondaires
- Deplacement secondaire
+ Complique surtout les traitement non sanglant
+ Plusieurs origine
= Mauvaise reduction initiale
= Fonte de l'oedeme
= Fracture tres instable
= Reprise tres precoce de l'appui
- Infection
+ Complique surtout les traitements sanglant
+ Surtout si lesions cutanee associee
- Complication thrombo embolique
+ Prevention par traitement anticoagulant
+ Mobilisation precoce du membre inferieur
þ Complications tardives
- Troubles trophiques
+ Frequent
= Oedeme persistant
= Raideur articulaire
= Demineralisation osseuse
= Syndrome algodystrophique
+ Prevention par
= Reduction anatomique
= Respect du delai de consolidation de 3 mois
= Reprise progressive de l'appui
= Reeducation precoce
- Pseudarthroses
+ Rare
+ Visible au niveau de la malleole interne
- Cals vicieux
+ Par defaut de reduction
+ Retentissement sur la mecanique tibio tarsienne
- Arthrose de cheville
+ Aboutissement rapide d'une incongruence post traumatique
* Traitement
þ Generalite
- Urgence
+ En raison d'une deterioration rapide de l'etat cutane
- But
+ Obtenir une reduction anatomique
- Consolidation
+ En 3 mois
þ Traitement non sanglant
- Reduction
+ Sous anesthesie generale
- Contention
+ Platre cruro pedieux
- Controle radiologique
+ De face et de profil sous anesthesie
+ Permet de reprendre la reduction en cas d'imperfection
- Suite immediates
+ Menbre sureleve
+ Antalgique et anticoagulant
+ Contraction musculaire isometrique sous platre
- Suite secondaire
+ Controle radiologique a intervalles regulier
+ Bequillage sans appui
+ Botte platre a partir du 45e jour
+ Immobilisation total de 90 jours
- Reeducation
þ Traitement sanglant
- Reduction a ciel ouvert
- Osteosynthese des fractures
- Reeducation
+ Appui qu'au 3e mois
* Indication
þ Traitement non sanglant
- S'impose
+ Pour les fractures non deplacees
+ Pour les fractures avec deterioration cutanee
+ Pour les fractures survenant chez des sujets arteritiques
+ Pour les grandes demineralisation osseuse
+ Pour les fractures interligamentaire
þ Traitement sanglant
- S'impose
+ Pour les echecs du traitement non sanglant
+ Pour les fractures par supination
+ Pour les fractures avec gros fragment marginal posterieur
+ Pour les fractures sus ligamentaire
+ Pour les fractures de type I vues tot
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