CHOC SEPTIQUE

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* Introduction

  þ Survenue d'un etat d'insuffisance circulatoire aigue et durable
    - Au cours d'une infection bacterienne grave
    - Infection le plus souvent a bacille gram negatif

* Pathogenie
  þ Pathogenie due essentiellement a la liberation d'endotoxine bacteriennes
    - Lesions cellulaires fonctionnelles
      + Engendre la liberation de substances vasoactive donnant vasodilatation
        = Generalise
        = Extremites
        = Reins
        = Foie
        = Poumons
    - Activation du systeme complementaire
      + Apparition de fraction vasodilatatrices et agregante
        = Leucopenie
        = Thrombopenie
        = CIVD

* Hemodynamique

  þ Etude de l'hemodynamique du choc septique realisable par catheterisme droit
    - Utilisation d'une sonde de swan ganz pour calculer
      + Debit cardiaque
      + Indexe cardiaque
      + Precharge
        = Pression veineuse centrale
        = Pression capillaire pulmonaire bloquee
      + Postcharge
        = Calcul des resistances peripheriques
      + RAS
        = Pression aortique moyenne - Pression auriculaire droite moyenne
        = Sur index cardiaque

* Evolution du choc septique

  þ Evolution en 3 phases
    - Stade hyperkinetique
      + Diminution des resistances peripherique
        = Lie a la vasodilatation des territoires infectes
        = Plus compensee par augmentation du debit cardiaque
      + Diminution du retour veineux par la sequestration sanguine peripherique
        = Hypovolemie relative en decoule
    - Stade hypokinetique
      + Installation d'une hypovolemie majeure
        = Liee a la sequestration sanguine peripherique
        = Explication de la baisse de l'indexe cardiaque
        = Explication de l'elevation des resistances systemiques
    - Stade terminal
      + Apparition d'une insuffisance cardiaque
        = Favorisee par
           > L'hypoperfusion coronarienne
           > L'acidose
           > L'hypoxie
           > Les troubles metaboliques graves

* Traitement

  þ Traitement etiologique anti infectieux
    - Eradication du foyer infectieux primitif est primordiale
      + Traitement de la porte d'entree
        = Ablation d'une sonde
        = Ablation d'un catheter
        = Drainage d'un foyer septique
      + Traitement antibiotique
        = En urgence
        = Avant tout resultat d'antibiogramme
        = Interet d'un antibiotique bactericide a large spectre
        = Association synergique de premiere intention
           > Beta lactamine
            - Cephalosporine de 3e generation
            - Ureidopenicilline
           > Aminosides
        = Secondairement antibiotherapie adapte au germe

  þ Traitement symptomatique
    - Traitement symptomatique des desordre hemodynamiques
      + Interet d'une etude hemodynamique
        = Mesure de la pression veineuse centrale souvent seule
      + Trois circonstance necessite un examens plus poussee
        = Technique
           > Utilisation d'une sonde de swan ganz
        = Indication
           > PVC d'emblee elevee
           > Elevation rapide de la PVC lors du remplissage alors que persiste
            - Hypotension arterielle
            - Oligurie
           > Existance d'un oedeme pulmonaire
    - Remplissage vasculaire
      + Toujours indique
        = Permet la restauration de la masse sanguine circulante
      + Plusieurs type de solutes
        = Sang
           > Neceesite d'une hematocrite inferieur a 30%
        = Derive du sang
           > Type albumine humaine ou plasma frais congele
        = Colloide
           > Type plasmion* plasmagel*
           > Plutot que dextran* qui au dela de 500 ml/j perturbe l'hemostase
        = Christalloides
           > Specialite
            - Ringer* lactate
            - Solute electrolytique
           > Indication
            - Uniquement pour la correction des desordre hydro electrolytique
            - Non utilise pour le remplissage
      + Surveillance hemodynamique et clinique
        = Permet d'eviter le remplissage excessif
        = Generateur d'oedeme pulmonaire
        = Mise en place d'une sonde urinaire pour survaillence de la diurese
      + Evolution
        = Remplissage inefficace aboutit a une insuffisance cardiaque
           > Necessite dans ce cas des drogues vasoactive
    - Drogue vasoactives
      + Corticoides
        = Dose massive eviter car immunosuppresseur
      + Cathecolamines
        = Isoprenaline ou isuprel*
           > Delicat a utilise
        = Dopamine
           > Propriete alpha et beta stimulante
            - Augmente le debit
              + Cardiaque
              + Renal
              + Splanchnique
            - Augmente la pression arterielle
            - Aucune modification de la pression de remplissage
           > Faible posologie de 1 a 10 ug/kg/min propriete
            - D'augmentation de l'inotropisme
            - De vasodilatation sur les territoires splanchnique et renaux
           > Forte dose
            - Provoque en plus vasoconstriction par effet alpha stimulant
           > Indication
            - Stade hyperkinetique
            - Apres echec du remplissage vasculaire
        = Dobutamine ou dobutrex*
           > Propriete
            - Augmente le debit cardiaque
            - Aucune modification de la pression arterielle
            - Abaisse la pression de remplissage
           > Indications
            - Stade hypokinetique
            - Posologie de 2.5 A 15 ug/kg/min
        = Association dopamine et dobutamine
    - Traitement symptomatique des desordres associes
      + Correction de l'hypoxie
        = Oxygenotherapie
        = Ventillation mecanique parfois
      + Equilibration hydroelectrolytique et acidobasique
        = Alcalinisation
        = Retablissement d'un etat hemodynamique correct
        = Epuration extra renale en cas d'insuffisance renale aigue
      + Heparine
        = Cas de coagulation vasculaire dissemine
      + Fibriniolytique
        = Cas de fibrinolyse

* Pronostic

  þ Mortalite encore eleve de 50%
  þ Necessite d'un traitement urgent etiologique et symptomatique


























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