CLAUDICATION INTERMITTENTE
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* Introduction
þ C'est le premier signe fonctionnel d'arteriopathie chronique obliterante des
membres inferieurs
þ Signe qui amene le patient a consulte
* Forme atheromateuse
þ Clinique
- Interrogatoire
+ Signes typique
= Douleur musculaire
> Type de crampe
> Survenant a la marche
> Oblige le malade a s'arreter
> Regresse en moins de 5 minutes
> Plus souvent unilateral
= Siege en rapport avec le siege de la stenose
> Mollet
> Cuisse
> Fesse
> Plante de pied
= Rechercher douleur de decubitus
+ Classification en 3 niveaux
= Faible
> Perimetre de marche superieur a 500m
+ Moyen
> Perimetre de marche de 500 a 100m
= Fort
> Perimetre de marche entre 50 et 100m
- Examen physisque
+ Palpation des pouls
= Diminution des pouls distaux
= Thrill ou fremissement
= Palpation du trajet arteriel
> Recherche d'un anevrysme
+ Auscultation des trajets arteriels
= Souffle systolique
+ Inspection
= Peau mince, pale et depilee
= Ongles stries, cassant
= Peau froide
= Troubles trophique cutanes
= Jambes pendantes presence d'un pied plus colore
= Amyotrophie modere du mollet ou de la cuisse
= Poul capillaire des extremite
- Topographie des lesions
+ Atteinte du carrefour aortique ou syndrome de leriche
= Claudication de la fesse
= Impuissance a libido conservee
= Pouls abolis ou diminues
+ Stenose de l'iliaque
= Claudication intermitante
> Mollet
> Cuisse
> Fesse
+ Stenose femorale superficielle
= Claudication intermittente du mollet
= Pouls femoral percu au scarpa
= Pouls sous jacent non percus
+ Stenose femoro poplitee basse ou jambiere
= Claudication intermittente intense
> Du mollet
> De la loge antero externe de la jambe
> De la plante du pied
þ Diagnostic differentiel
- Neurologique
+ Claudication neurologique
= Claudication intermittente medullaire
> Claudication non douloureuse
> Faiblesse ou raideur des membres inferieurs a la marche
> ROT vif
> Babinski bilateral
= Claudication intermittente par canal lombaire etroit
> Plus une paresthesie qu'une douleur
> Topographie bilaterale
> Sedation en position
- Accroupie
- Assise
- Tronc penche en avant
= Claudication myopathique de la maladie de Mc ardle
> Crampe douloureuse d'effort
> Non localise au membre inferieur
> Debutant dans l'enfance
= Douleur de la polynevrite
- Rhumatologique
+ Douleur de la sciatique
= Trajet particulier de la douleur
= Caractere positionnel
= Lombalgie associees
= Pouls present
= Signe de lasegue
= Signe de la sonnette
+ Douleur d'origine articulaire
= Coxarthrose ou gonarthrose
> Apparaissent a la mise en charge de l'articulation
> Associe une boiterie
+ Claudications intermittentes du pied
= Trouble de la statique du pied
= Epine calcaneenne
= Neurinome
= Hallux valgus
þ Examen complementaire
- Doopler
+ Localisation de la stenose
+ Mesure de l'indice de pression residuel
= Au repos
= Apres effort
- Echographie vasculaire
+ Image tres fine de la femorale commune a la poplitee
+ Peut etre couplee au doopler pulse
- Perimetre de marche
+ Sur tapis roulant
- Arteriographie classique
+ Effectue que si geste de revascularisation envisage
+ Contre indication classique
= HTA severe
= Accident coronarien recent
= Accident cerebral recent
= Age superieur a 75 ans et alteration de l'etat general
= Insuffisance renale
+ Risque
= Choc aux produits iodes
= Insuffisance renale aigue
+ Technique
= Technique de seldinger par ponction femorale
> Injection dans l'aorte
> Risque specifique
- Infection au scarpa
- Hematome du scarpa
- Dissection de la femorale ou de l'aorte
- Plaie arterielle femorale
- Hematome retroperitoneal
- Embolie distale sur plaque d'atherome
- Thrombose de la femorale
= Voie translombaire de dos santos
> Necessite une anesthesie generale
> Arret des anticoagulant
> Utilise si la voie femorale est impossible
> Risque specifique
- Hematome retroperitoneal
- Embolie atheromateuse
- Dissection aortique
= Femorographie
+ Resultats
= Siege des lesion
= Etat du lit d'aval
= Qualite de la suppleance collaterale
= On distingue 3 type de lesions
> Stenose haute aorto iliaque
- Represente 20% des cas
> Stenose femorale superficielles
- Represente 60% des cas
> Stenose Basses sur la poplite et au dessous
- Represente 20%
= L'arteriographie permet ainsi d'apprecier la possibilite des gestes de
revascularisation et renseigne sur la technique a utiliser
+ Angiographie numerisee
= Technique peu utilise de par
> La faible dimension de son champ d'acquisition
> La moindre finesse de ses images
> Mais examen de choix pour l'etude de l'evolution
+ Mesure de la PO2 transcutanee
- Bilan
+ L'atherome est une maladie generale multifocale
= Les porteurs d'une arteriopathie chronique obstructive des membres
inferieurs sont donc egalement porteur
> Dans 20 a 30% de lesions carotidiennes
> Dans 25 a 50% de lesions coronaire
> Dans plus de 50%, ils decedent de cardiopathie ischemique
+ Recherche d'une atteinte du membre inferieur controlateral
+ Recherche d'une atheromatose cervico encephalique
= Interrogatoire
> Signes d'accident ischemique transitoire
> Signes d'insuffisance vertebro basilaire
> Alteration des fonctions superieures
= Examen recherche
> Deficit focal
> Souffle des carotides
> Fond d'oeil
= Examen complementaire
> Doppler
> Echographie des carotide
> Arteriographie
+ Recherche de localisation coronaires
= Interrogatoire
> Notion d'angor
> Notion d'infarctus
= ECG
> Sequelle de necrose
> Trouble de la repolarisation
= Epreuve d'effort
> Si stade II faible ou moyen
= Scintigraphie myocardique
= Coronarographie
+ Recherche d'atteinte de la vascularisation intestinale
= Interrogatoire
> Alteration de l'etat general
> Douleurs abdominales post prandiale diminuant en 30 min a 2 heures
= ASP
> Peut montrer calcification de l'artere mesenterique superieure
= Echographie doppler pulse
> Apprecie l'ecoulement dans l'artere mesenterique superieure
= Aortographie
> Injection selective au niveau des lesions
+ Recherche d'atteinte de la vascularisation renale
= Interrogatoire
> Notion d'HTA
= Examen
> Souffle systolique lombaire
= Examen complementaire
> Creatininurie, proteinurie
> Echographie recherchant atrophie renale
> Angiographie renale numerisee
> UIV
> Aortographie classique
+ Autres atteintes
= Hypogastrique
> Impuissance
= Sous claviere
> Assymetrie tensionnelle
> Souffle
- Recherche de facteur de risques
+ Tabac
= Evaluation en paquets/annees
+ Hypercholesterolemie
= Dosage du cholesterol total
= Dosage des apoproteines A1 et B
+ Diabete
= Glycemie a jeun et post prandiale
= Dosage de Hb AIc
+ HTA
= Pression au 2 bras
+ Obesite, facteur familial
* Formes non atheromateuse
þ Atherome banal
- Age de survenue au dessus de 50 ans
- Tabagisme presque toujours retrouve
- Atteintes diffuses
þ Arteriopathie diabetique
- Localisation distale classiquement
+ Sous la poplite
= Signes au mollet
= Signes a la loge antero externe de jambe
= Signes a la plante des pied
- Atteinte des gros tronc souvent associe
- Survenue precosse si mauvaise equilibration du diabete
þ Thrombo angeite obliterante de leo buerger
- Debute avant 40 ans
- Touche l'homme fortement tabagique
- Claudications apparaissant brutalement
+ Touchent plus le pied que le mollet
- Associe parfois
+ Des paresthesies
+ Un phenome de raynaud
- Evolution vers des troubles trophiques
- Atteinte occlusive distale
- Apparition de phlebothrombose superficielles est evocatrice
þ Causes rares
- Maladie de behcet
- Lupus
- Periarterite noueuse
- Sclerodermie
- Maladie de horton
- Polyarthrite rhumatoide
- Maladie non artherosclereuses de l'aorte et des arteres iliaque
+ Maladie de takayashu
+ Coartation de l'aorte
+ Dysplasie fibromusculaire des arteres
+ Stenose arterielles post radique
+ Pseudoxanthome elastique
+ Cutis laxa
- Compressions des arteres dans les defiles tendineux
+ Femorale au canal de hunter
+ Tibiale anterieure dans la loge antero externe
- Fistules arterio veineuse
- Hemopathie peuvent donner des ischemies distales
+ Polyglobulie
+ Thrombocytemie
+ Dysglobulinemie
+ Drepanocytose
- Pathologie iatrogene
+ Alcaloides de l'ergot de seigle
+ Beta bloquants
* Traitement
þ Moyens therapeutique
- Reduction des facteur de risque
+ Arret du tabac
- Medicament
+ Vasodilatateurs
+ Medicament augmentant la deformabilite des globules rouges
+ Antiagregants plaquettaires ont une utilite demontree
= Ticlopidine ou ticlid
= Aspirine
= Dipyridamole et flurbiprofene ou cebutid
- Sympatholyse chimique
- Angioplastie percutanee
- Chirurgie
+ Endarteriectomie
+ Pontage
- Desobstruction au laser
- Mesure generale necessaire
+ Hygiene des pieds
+ Hygienne des ongles
+ Vaccination antitetanique
þ Indications
- Stade II faible
+ Antiagregants
+ Marche reguliere en se protegeant du froid
- Stade II invalidant
+ Angioplastie percutanee
= Dans les lesions iliaque courtes isolees
+ Chirurgie
= Endarteriectomie
= Pontage
+ Sympathectomie chimique
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