COMPLICATIONS DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE
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* Introduction
þ On distingue
- Les complications immediate
- Les complications precoces
- Les complications des premiers jours
- Les complications tardives
* Complications precoces
þ Insuffisance cardiocirculatoire
- Choc cardiogenique
+ Formes majeure des complications
+ Survenue en rapport avec l'etendue de la necrose
+ Clinique
= Signes generaux
> Paleur
> Sueurs
> Cyanose
> Dyspnee
> Somnolence
> Anguoisse
> PA systolique inferieure a 80 mmHg
> Tachycardie
> Froideur des extremites
> Marbrure
- Des genoux
- Puis jambe, cuisse , abdomen
> Oedeme pulmonaire
> Oligurie anurie
+ Mise en place d'une sonde de swan ganz
= Necessaire pour conduire la reanimation
= Presence d'une pression diastolique elevee dans l'artere pulmonaire
> Superieure a 20 ou 25 mmHG
> Normalite 8 a 12 mmHg
= Index cardiaque inferieur a 2L/min/m2
+ Necessite de rechercher les etiologie curables
= Choc vagal
> Dans les necroses posterieure
> On a dans ce cas
- Bradycardie sinusale
- Nausee
- Vomissement
- Absence de refroidissement des extremites
> Signes regressant sous atropine
= Choc hypovolemique
> Pression veineuse centrale basse
> Pression dans l'artere pulmonaire basse
> Regression sous remplissage prudent
= Troubles du rythme ou de la conduction
= Complications mecanique
- Insuffisance ventriculaire gauche aigue
+ Oedeme aigu du poumon
= Au premier plan
= Peu masquer les signes d'infarctus
= Signes habituel
> Cyanose
> Sueurs
> Anguoisse
> Polypnee
> Toux
> Expectoration rose mousseuse
> Rales crepitants
= Hypoxie
> Facteur aggravant de la necrose
- Insuffisance ventriculaire gauche congestive
+ Associe des signes variable
= Oedeme pulmonaire
= Tachycardie
= Galop gauche
+ Existance d'une surcharge vasculaire pulmonaire radiologique
+ Urgence therapeutique
+ Evolution souvent favorable
- Insuffisance ventriculaire droite
+ Rare a un stade precoce
+ Peut etre due a l'extension de la necrose au ventricule droit
- Arret circulatoire
+ Responsable d'une perte de connaisssance
= Absence de poul femoral
= Absence de pression arterielle
+ Causes sont
= Fibrillation ventriulaire
= Tachycardie ventriculaire rapide
= Dissociation electromecanique
= Asystolie vrai
= Rupture parietale du ventricule gauche
= Bloc auriculo ventriculaire de type III avec peu d'echapement
þ Troubles du rythme
- Trouble du rythme supraventriculaire
+ Trouble du rythme paroxistique supraventriculaire
= Frequents
= Benins
= Sans rapport avec le siege de la necrose
= Favorise par
> L'age eleve
> L'insuffisance cardiaque
> La pericardite
> L'atteinte auriculaire
= Arythmie complete par fibrillation auriculaire
> Anomalie la plus frequente
> Diminue le remplissage ventriculaire
> Elle peut etre mal supportee
- Baisse de la pression arterielle
- Signes d'insuffisance ventriculaire gauche
- Recidive douloureuse
- Extension de la necrose
= Plus rarement on a
> Tachysystolie auriculaire
> Flutter
> Rythme reciproque
+ Tachycardie sinusale
= Frequente
= Releve de l'insuffisance ventriculaire gauche
+ Bradycardie sinusale
= Frequente a la phase precoce des necroses posterieures
= Peut annoncer un choc vagal
+ Pauses sinusale
= Rare
= Mecanisme est un bloc sino auriculaire ou la paralysie sinusale
+ Rythme jonctionnel
= C'est l'expression d'un relais ou une tachycardie jonctionnelle
- Troubles du rythme ventriculaire
+ Souvent tres precoce
+ Extrasystole ventriculaire
= Tres frequent
= Doivent faire craindre la survenue
> D'une tachycardie ventriculaire
> D'une fibrillation ventriuclaire
= Risque d'autant plus important que les extrasystoles sont
> Superieure a 5/min
> Sont polymorphe
> Surviennent par salves
> Ont un couplage court avec le QRS qui les precede
- Proximite du sommet de T
+ Rythme idioventriculaire
= Suite de ventriculogramme de largeur intermediaire entre le QRS normal
et les extrasystoles ventriculaires
= Frequence entre 60 et 100/min
= Peut degenerer en tachycardie ventriculaire
+ Tachycardieventriculaire
= Duree spontanee est variable
= Parfois pas d'arret spontane
= Tolerance hemodynamique mauvaise
> Necessite d'une reduction urgente
= Succession reguliere d'au moins 3 ventriculogramme larges
> Superieur 0.12s
= Frequence toujours la meme pour une tachycardie ventriculaire donnee
> Superieure a 120/min
+ Fibrillation ventriculaire
= Realise un arret circulatoire immediat
= Succede a
> Des extra systoles ventriculaires
> Une tachycardie ventriculaire
= Suite de ventriculogramme larges
> Superieurs a 200/min
> D'aspect variable
= Ne regresse jamais spontanement
= Diagnostic de monitorage electrocardiographique
= Traitement doit etre immediat
þ Troubles de la conduction
- Troubles de la conduction auriculo ventriculaire complet ou non
+ Le BAV est precoce
+ Signification variable
= Sur necrose inferieur
> Installation progressive
> Souvent de bas degres ou avec une echapement de frequence suffisante
> Efficacite au plan hemodynamique
- Complexes fins
> Sensible a l'atropine
> Souvent transitoire
= Sur necrose anterieure
> Bloc plus volontier de haut degres
> D'installation rapide
> Rythme d'echappement ventriculaire
- Lent
- Peu efficace au plan hemodynamique
- Complexes larges
> Rarement reversible
> Traduit une necrose etendue
> Necessite un entrainement electrosystolique
- Trouble de la conduction intraventriculaire
+ Hemibloc anterieur gauche
= Trouble conductif intraventriculaire le plus frequent
= Traduit par
> Deviation axiale de QRS hypergauche au dela de -30
> Retard de la deflexion intrinsecoide gauche superieur a 0.05s
> Aspect QR en D1 et V2
= Se voit dans les necroses anterieures
= Associe a un bloc de branche droit
> Constitue un facteur de mauvais pronostic
= Peut regresser
+ Hemibloc posterieur gauche
= Rare
+ Bloc incomplet droit
= QRS inferieur a 0.12
= Aspect rSr' ou rSR' en precordiales droites
= Deflexions intrinsecoide droite 0.05 a 0.07s
+ Bloc de branche droit
= QRS superieur a 0.12s
= Deflexion intrinsecoide droite supeireur a 0.03s
= Apsect QRS en D1 avec S1 large et empatee peu profonde
þ Complications mecaniques
- Rupture de la paroi libre du VG
+ Realise un arret circulatoire immediat
= Parfois precede de signes de tamponade
= Inaccessible a la reanimation
+ Parfois creation d'un faux anevrysme
= Risque de rupture
- Rupture du septum interventriculaire
+ Tableau d'insuffisance cardique globale aigue
+ Signes de communication interventriculaire
= Souffle systolique intense et pan radiant du 4e espace intercostal gch
+ Diagnostic confirme par
= Catheterisme droit
> Enrichissement en O2 du sang du ventricule droit et de l'artere pulm
= Echographie bidimensionnelle
+ Se voit dans les necrose
= Anterosepto apicales
= Septales profondes
+ Pronostic grave
+ Traitement par la chirurgie
- Rupture de pilier de la mitrale
+ Souvent posterieure
+ Caracterise par
OAP aigu
Etat de choc
Souffle holosystolique
Apexien
Intense
Irradiant vers l'aiselle
+ Catheterisme droit
= Courbe de pression capillaire pneumonaire
> Grande onde V
+ Echographie bidimensionelle
= De grande valeur
+ Traitement
= Remplacement valvulaire complet
= Parfois precede d'une contre pulsion aortique par ballon
- Discussion d'un souffle sytolique
+ Communication interventriculaire
+ Rupture de pilier
+ Rupture de cordage de la mitrale
+ Dysfonctionnement de pilier
+ Insuffisance mitrale fonctionnelle
= Frequente
= Par dilatation du VG
= Regresse en general
- Autre complication precoces
+ Decompensation de tares
= Diabete
= Alcoolisme
+ Ulceration gastriques de stress
* Complication des premiers jours
þ Extension ou recidives precoce
- Recidive douloureuse
- Modification electrographique
- Elevation secondaire des enzymes
- Risque de choc cardiogenique
- Menace d'extension impose la coronarographie permettant de decider
+ Une dilatation
+ Une intervention chirurgicale
þ Thrombose intracardiaque
- Frequence des thrombus mural
- Arythmie par fibrillation auriculaire peut entrenner
+ Thrombose auriculaire gauche
- Embolie arterielle sont possible
- Interet de l'echographie
þ Thromboses veineuses des membres inferieurs
- Favorisees par
Alitement
Baisse du debit cardique
Insuffisance ventriculaire droite
- Risque d'embolie pulmonaire
þ Embolie pulmonaire
- Prevention est essentielle
- Diagnostic difficile
+ Modification
= Electrocardiographique
= Radiologique
= Gazometrique
þ Infection intercurrente
- Pulmonaire sur OAP
- Sur catheter veineux
- Avec germes hospitalier
- Clinique
+ Persistance ou elevation de la fievre
+ Presence de clochers thermique
- Necessite
+ D'hemoculture
+ De prelevements locaux
* Complications tardives
þ Dyskinesies ventriculaires
- Dyskinesies parietales isolees
+ Akinesie ou hypokinesie de la zone necrosee
+ Clinique
= Parfois muette
= Insuffisance cardiaque
+ Diagnostic
= Echographique
= Ventriculographique
- Anevrysme de la paroi ventriculaire gauche
+ Clinique
= Expansion systolique palpable
> Realise un double foyer de battement
= Persistance d'un courant de lesion sous epicardique au dela de la 3e s
+ Amplificateur de brillance ou echographie
= Expension systolique anormale
+ Complication possible
= Embolie peripherique
= Trouble du rythme ventriculaire
= Insuffisance cardiaque
= Rupture exceptionnelle
+ Indication de la resection sous circulation extra corporelle
þ Dysfonctionnement d'un pilier de la mitrale
- Survient surtout apres necrose posterieures
- Realise une IM
þ Angor residuel
- Rend la residive probable
þ Recidive
- Elle est toujours plus grave
þ Insuffisance cardiaque progressive
- En relation avec la decheance ischemique du myocarde
- Doit faire rechercher une cause mecanique
+ Insuffisance mitrale
+ Anevrysme
þ Syndrome post infarctus de dressler
- Apparait entre la 3e semaine et le 3e mois
- Clinique
+ Douleur retrosternale
+ Fievre
+ Frottement pericardique
+ Syndrome inflammatoire
- Aucun signes de recidive
+ ECG
+ Enzymatique
- Existance d'un epenchement pericardique et pleural
- Evolution favorable sous anti inflammatoire
þ Periarthrite scapulo humerale
- Unilaterale en general
- Peut s'associer a une retraction de l'aponevrose palmaire
+ Realisant le syndrome epaule main
- Evolution en general favorable
* Traitement
þ Complications precoces
- Insuffisance cardiaque
+ Choc cardiogenique primaire
= Necessite d'un controle hemodynamique continu
= Maintient d'une precharge optimale du VG par
> Diuretique ou furosemide 1500 mg/j
> Remplissage
> Vasodilatateur veineux
= Agents inotrope
> Dobutamine ou dobutrex 2 a 15 g/kg/min en seringue electrique
> Dopamine a dose progressive sans depasser 10 g/kg/min
- Vasoconstriction peripherique vers 20 g/kg/min
> Isopropylnoradrenaline ou isuprel
- Trop tachycardisant
> Digitalique
- Peut d'interet cardiotonique
= Agents vasoconstricteur
> Sont dangeureux
= Agents vasodilatateur arteriels
> Nitroprussiate de sodium ou niprid
- Dose de 10 ug/min en augmentant progressivement jusqu'a 400 ug/min
- Controle des thiocyanates
+ Toxique si superieur a 80 mg/l
+ Impose l'administration d'hydroxocobalamine
- But est d'obtenir
+ Pression arteriel autour de 10 mmHg
+ Diurese superieur a 40 ml/h
= Controle ionique est necessaire
> Mise en evidence d'une acidose
= Assistance circulatoire par contre pulsion aortique par ballon permet
> D'elever la perfusion coronaire
> D'ameliorer l'etat hemodynamique
= Assistance ventilatoire
> Si signes important d'oedeme pulmonaire
+ Traitement de l'insuffisance aigue ou congestive
= Baisse de la precharge est prioritaire
= Traitement de l'oedeme pulmonaire
> Diuretique furosemide en evitant l'hypokamiemie et la deshydratation
= Traitement du choc vagal
> Releve de l'atropine 0.5 a 2 mg IV
+ Arret circulatoire
= Intubation et ventilation a l'oxygene pur
= Massage cardiaque externe
= Alcalinisation
= Fibrillation ventriculaire
> Choc electrique externe
= Arret vrai necessite
> Isuprel
> Chlorure de calcium
= BAV necessite
> Sonde d'entrenement endocavitaire de swan ganz
= Dissociation electromecanique
> Peu accessible
> Chlorure de sodium en cas de tamponnade
> Chirurgie en urgence apres ponction evacuatrice de l'epencheme
pericardique
- Troubles du rythme
+ Troubles du rythme supraventriculaire
= Tachycardie paroxystique supraventriculaire
> Lanatoside C ou cedilanide*
- Posologie de 1 ampoule de 0.4 mg 2 a 3 fois par 24 heure
- En l'absence d'hypokaliemie
- Relais par digitaline ou digoxine per os
> Amiodarone ou cordarone*
- Posologie de 900 a 1200 mg/24h en seringue electrique
= Bradycardie sinusale
> Atropine en premier lieu
> Sonde d'entrainement endocavitaire de swan ganz
- En cas d'echec
- Avec rythme lent
= Pauses sinusales
> Sonde endocavitaire de swan ganz
+ Trouble du rythme ventriculaire
= Les extrasystoles ventriculaire
> Doivent etre traitee
- Lidocaine ou xylocaine* en seringue electrique
+ Posologie de 1 a 3 mg/min
- Mexiletine ou mexitil*
+ Posologie de 750 a 1000 mg/24h
= Tachycardie ventriculaire
> Choc electrique externe
> Prevention des recidives par cordarone
- Troubles de la conduction
+ Mal supportes sur le plan hemodynamique
+ Necessite une sonde d'entrennement endocavitaire de swan ganz
= A ne pas maintenir plus de 4 a 6 jours
= Risque infectieux
= Regle a environ 60/min
- Complications mecaniques
+ Rupture de la paroi libre du VG
= Chirurgie d'extreme urgence
= Apres ponction pericardique
= Mort quasi immediate en general
+ Rupture du septum interventriculaire
= Chirurgie apres contre pulsion aortique par ballon
+ Rupture d'un pilier ou d'un cordage de la valvule mitrale
= Remplacement complet de la valvule
- Menace d'extension
+ Necessite
= Coronarographie
> Puis dilatation ou pontage en urgence
= Prevention de complication
> De stress
> De decompensation
> De tares preexistantes
þ Complications tardives
- Anevrysme ventriculaire
+ Chirurgie
- Dysfonctionnement persistant de la mitrale
+ Remplacement valvulaire
- Complication inflammatoire
+ Anti inflammatoire non steroidiens
- Insuffisance cardiaque
+ Diuretique
+ Vasodilatateur
- Angor residuel malgre traitement medical bien conduit
+ Pontage aorto coronarien
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