LES DIURETIQUES
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* Introduction
þ Les diuretiques sont definis par leur capacite a accroitre le volume de la
diurese par un augmentation de la natriurese et peuvent etre indique dans
le traitement des syndromes oedemateux et de l'HTA
* Classification
þ Action en inhibant la resorption du sodium filtre le long du tubule renal
þ L'elimination d'autres constituant urinaire est egalement modifie
- L'eau
- Le chlore
- Le potassium
- Les bicarbonates
- Les protons
þ Famille de diuretiques
- Diuretiques kaliuretiques
+ Puissament natriuretique
+ Risque d'hypokaliemie
- Diuretique d'epargne potassique
+ Plus faiblement natriuretique
- Diuretique d'association
+ Effet natriuretique majore
+ Effet kaliuretique diminue
* Familles medicamenteuses
þ Diuretiques kaliuretiques
- Effet natriuretique puissant
- Augmente l'elimination urinaire de potassium
- On distingue
+ Thiazidiques et apparentes
+ Diuretiques de l'anse
- Thiazides et apparentes
+ Principaux medicaments
= Hydrochlorothiazide ou esidrex*
= Indapamide ou fludex*
= Polythiazide ou renese*
= Acide tienilique ou diflurex*
> C'est un sulfamide non thiazidique apparente
+ Action
= Inhibition de reabsorption du sodium au niveau du segment cortical de
dilution qui fait suite a l'anse de henle
= Effet natriuretique
> Action qui se manifeste lentement soit environ 2 heures
> Dure 12 a 24 heures
> Action natriuretique importante
- Na excrete/Na filtre=5 a 11%
> Effet n'augmente plus au dessus de 3 cp/j
= Autre effet des thiazides
> Kaliuretique
- Acide tienilique serait moins kaliuretique
> Augmente
- Phosphaturie
- Magnesurie
- Elimination d'ions H
> Diminue
- Calciurie
> Vasoconstricteurs renaux
- Diminuent la filtration glomerulaire
- Peut aggraver une insuffisance renale preexistante
- Ceci explique leur activite antidiuretique paradoxale
+ En cas de diabete insipide
> Role hyperglycemiant et hyperuricemiants
- Acide tienilique ne serait pas hyperuricemiant mais uricosurique
- Mais utilisation reduire car risque d'hepatotoxicite
- Diuretiques de l'anse
+ Principaux medicaments
= Acide etacrynique ou edecrine*
= Furosemide ou lasilix*
+ Action
= Au niveau de la branche ascendante de l'anse de henle
= Effet natriuretique
> Rapide en 10 min par voie intra veineuse et 20 a 30 min per os
> Duree d'action de 4 a 6 heures
> Effet natriuretique plus importante qu'avec les thizides
- Na excrete/Na filtre=15 a 30%
> Effet par inhibition de la reabsorption active des ions chlorure
- Abotit a une disparition du gradient osmotique cortico medullaire
+ Autres effet des diuretiques de l'anse
= Kaliuretique
= Augmentent
> Phosphaturie
> Magnesurie
> Excretion d'ions chlorure et protons
> Calciurie
= Susceptible d'augmenter la filtration glomerulaire
> Donc peuvent etre utilise dans l'insuffisance renale
= Hyperglycemiants
= Hyperuricemiant
þ Diuretiques d'epargne potassique
- Generalite
+ Effet diruetique modere
= Na excrete/Na filtre = 2%
+ Effet antikaliuretique
- Antialdosternones competitives
+ Medicaments
= Spironolactone ou aldactone*
= Canrerone ou phanurane*
= Canrenoate de potassium ou soludactone*
+ Action
= Il porte sur le tubule distal
+ Effet
= Effet antimineralocorticoide
= Natriuretique modere
= Antikaliuretique
= N'agissent qu'en presence d'aldosterone
> Donc l'action ne s'exprime que s'il y a un hyperaldosteronisme
= Action progressive en 24 a 72 heures
= Action se prolongeant apres leur arret pendant 2 a 3 jours
= Diminue l'acidurie
= Absence d'effet sur
> L'eau libre
> La filtration glomerulaire
- Diuretique d'epargne potassique d'action directe
+ Medicaments
= Amiloride ou modamide*
= Triamterene ou teriam*
+ Effet
= Action directe sur le tubule distal
= Peuvent agir en l'absence d'aldosterone
= Action plus rapide en 2 heure
= Action s'epuise en 12 a 24 heures
þ Association thiazides diuretiques d'epargne potassique
- Medicaments
+ Aldactazine*
+ Cycloteriam*
+ Moduretic*
- Action
+ Effet natriuretique potentialise
+ Expose a moins de risque d'hypokaliemie
* Effet secondaires
þ Desordre hydroelectrolytique et metabolique
- Depletion sodee et deshydratation extra cellulaire
+ Tableau
= Perte de poids rapide
= Persistance du plis cutane
= Secheresse muqueuse buccale
= Hypotension orthostatique
= Biologiquement
> Hemoconcentration
> Insuffisance renale fonctionnelle
+ Traitement
= Injection de solute sales
+ Consequence
= Maniement prudent des salidiuretiques chez les sujets fragiles
= Eviter les regimes desode trop strict chez patient prenant diuretique
- Hyponatremie de dilution
+ Generalite
= Surtout avec les thiazidiques
= Chez le sujet age
= Dans certaines pathologies
> Insuffisance cardiaques
> Hepatique grave
= Risque majore par
> Un regime desode trop strict
> Une prise de boissons exageree
> Des medicaments stimulant la secretion d'ADH
= Tableau de l'hyponatremie importante
> Signes neurologique
- Apathie
- Cephalees
- Nausees
- Vomissement confusion
= Traitement
> Arret du medicament
> Restriction hydrique
> Parfois association a un diuretique de l'anse
= Prevention
> Respect du capital sode en evitant
- Restriction sodee trop importante
- Apport d'eau inadapte
- Hypokaliemie
+ Complication frequente
+ Doit etre depiste sans attendre les signes d'hypokaliemie
= Faiblesse
= Crampes musculaire
= Paralysie
= Signes electriques
> Aplatissement et inversion de T
> Apparition d'une onde U
= Biologie
> Hypokaliemie
> Alcalose hypochloremique
+ Chez l'hypertendu
= Kaliemie inferieure a 3 mmol/l doit faire evoque
> Un hyperaldosteronisme primaire
+ Traitement
= Administration de sel de potassium par voie orale ou veineuse
= Association avec diuretique epargneur potassique
- Hyperkaliemie
+ Complication plus rare
+ Traitement par les diuretiques d'epargne potassique
= Souvent associe a la prise de sel de potassium
= Chez l'insuffisant renal
+ Traitement
= Kayexalate*
+ Prevention en evitant traitement par epargneur potassique si
= Hyperkaliemie preexistante
= Insuffisance renale chronique
- Modifiction de la calcemie
+ Hypocalciurie par utilisation des thiazides
+ Presque uniquement chez le sujet predispose
+ Parfois mode de revelation d'une hyperparathyroidie frustre
+ Inversement les diuretiques de l'anse augmente la calciurie
- Modification de la glycemie
+ Salidiuretique diminuent la tolerance aux hydrates de carbone
= Sont responsable d'hyperglycemie essentiellement chez le diabetique
- Modification de l'uricemie
+ Les thiazides et les diuretiques de l'anse
= Augmentent l'uricemie
+ Sans complication symptomatique
= Sauf chez le goutteux ou il peuvent declencher une crise articulaire
= Necessite dans ce cas d'associer un traitement hypo uricemiant
+ Conseil
= Regime hypopurinique
- Modification lipidiques
+ Discrete augmentation
= Du cholesterol
= Des triglycerides
þ Accidents toxiques
- Accident immuno allergique
+ Diuretiques sulfamides et furosemide
+ Avec accidents cutanes
- Troubles auditifs
+ Avec l'acide etacrynique ou edecrine*
+ Pour de forte dose surtout chez l'insuffisant renal
- Troubles specifique des antialdosterone competitif
+ Gynecomastie et impuissance
= Chez l'homme
+ Troubles des regles
= Chez la femme
- Anemies megaloblastiques
+ Triamterene ou teriam*
+ Par carrence en acide folique
* Indications
þ Hypertension arterielle
- Monotherapie associe a un regime hyposode
+ Surtout hypertension moderees
- Utilisation des thiazides
+ Suffisamment efficace
+ Bien toleres
+ Augmentation des doses n'ameliore pas l'effet hypotenseur
- Utilisation des diuretiques de l'anse
+ Indique en cas d'insuffisance renale
- Utilisation des epargneurs potassiques
+ Minimise le risque d'hypokalimie
þ Insuffisance cardiaque
- Oedeme aigu du poumon
+ Utilisation des diuretiques de l'anse
= Action puissante et rapide
= Administres par voie veineuse
= Canrenoate de potassium peut etre utilise si depletion potassique
+ Utilisation de drives nitres
= Souvent necessaire
= Pour diminuer la precharge
- Insuffisance cardiaque chronique
+ Diuretique associe a un regime hyposode
= Preference pour les thiazides
= Depistage d'une hypokaliemie ou association de diuretique
> Car traitement souvent associe aux digitalique deja pris
= Surveillance
> Evolution des oedemes
> Du poids
> De la tension arterielle
> De la diurese
> De l'ionogramme sanguin
þ Insuffisance renale
- Insuffisance renale aigue
+ Traitement par furosemide a forte dose
- Insuffisance renale chronique
+ Diuretique de l'anse sont les seuls utilisables
+ Contre indication
= Des thiazidiques sont contre indiques
> Car diminue la filtration glomerulaire
= Des epargneurs potassiques
> Car risques d'hyperkaliemie
þ Syndrome nephrotique
- Hypoprotidemie traite par apport proteiques
- Indication des diuretiques de l'anse efficaces sur
+ Le syndrome oedemateux
+ Parfois association aux diuretiques antialdosterones
þ Cirrhose hepatique
- Indication des diuretique dans la decompensation oedemato ascitique
+ Antialdosterone preferes en premiere intention
+ Repos
+ Restriction hydrique
+ Regime hyposode
þ Indication particuliere
- Hypercalcemie
+ Utilisation du furosemide associe
= A 3 ou 4l d'apport sodes ou glucoses intraveineux
= A de la calcitonine
= Aux corticoide
= Aux diphosphonates
+ Necessite de compensation exacte
= De la natremie
= De la kaliemie
- Lithiase hypercalciurique
+ Apres elimination des diagnostics differentiel
= D'hyperparathyroidie
= D'hyperabsorption calcique intestinale
+ Utilisation des thiazidiques
= Car action hypocalciuriante
- Diabete insipide nephrogenique
+ Utilisation des thiazides
þ Ne pas utiliser les diuretiques dans
- Obesite
- Oedeme de cause veineuse et lymphangite locale
- Oedeme de la grossesse
* Interaction medicamenteuses
þ Diuretiques et digitaliques
- Risque d'hypokalimie induite par les diuretiques
- Favorise l'effet toxiques des digitaliques
þ Diuretiques et AINS
- Diminue l'efficacite hypotensive des diuretiques
- AINS
+ Supprimes l'effet benefique des prostaglandines renales vasodilatatrice
+ Donc predispose a une insuffisance renale fonctionnelle
þ Diuretique et lithium
- Diuretiques augmentent la lithiemie
þ Diuretiques et metformine
- Diuretiques exposent au risque d'acidose lactique
+ Chez les diabetiques traite par metformine
þ Diuretiques et aminosides
- Augmente le risque d'ototoxicite et de nephrotoxicite
- Par augmentation de leur concentration
þ Diuretique d'epargne potassique et IEC
- Risque d'hypokaliemie
þ Acide tienilique ou diflurex* et AVK
- L'acide tienilique expose a des accidents hemorragique
+ Par deplacement des AVK de leur fixation proteique
* Regles generales pratiques
þ Surveillance
- Cliniquement
+ Prise de poid
+ Prise de la tension arterielle
+ Mesure de la diurese
+ Recherche de signes de deshydratation
- Biologie
+ Controle
= De la kaliemie
= De la natremie
= De la creatininemie
= De la glycemie
= De l'uricemie
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