Médicis

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EMBOLIE PULMONAIRE

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* Physiopathologie

  þ Occlusion partielle ou totale du lit vasculaire pulmonaire
  þ Peu s'accompagner d'une necrose parenchymateuse pulmonaire secondaire
  þ Origine du thrombus veineux initial viens des veines profonde
    - Du petit bassin
    - Des membres inferieures
  þ Moins souvent origine l'origine est
    - Oreillette droite
    - Foyer septique
    - Tumeur
  þ L'obstruction vasculaire peut entrenner
    - Une vasoconstriction
    - Une bronchoconstriction reflexe
  þ Hypoxie due a l'effet shunt dans les zones hypoventilees
  þ Elevation des pressions moyenne
    - Dans l'artere pulmonaire
    - Dans l'oreillette droite
    - Dans le ventricule droit pour les pressions systolique et diastolique

* Particularite

  þ Les embolies pulmonaire sont toujours bilaterale
  þ Pronostic pejoratif important en france
    - Plus 10000 personnes
  þ Absence de signes pathogneumonique
    - Diagnostic l'un des plus difficiles en medecine
  þ Douleur laterothoracique est toujours d'origine pleurale
  þ Interet de repeter les examens complementaire
    - Scintigraphie pulmonaire
    - Angiographie pulmonaire
      + Permet de calculer l'indexe de miller 0 a 34
        = Degre d'obstruction du lit vasculaire
  þ Traitement doit etre entrepris au moindre doute
  þ Formes grave necessite un transfert en unite de soins intensifs

* Formes cliniques

  þ Formes mineures et de gravite moyenne

    - Debut
      + Brutal
      + Douleurs laterotoraciques augmentees par l'inspiration profonde
      + Polypnee anguoissante
      + Toux seche
      + Temperature normale ou elevee

    - Examen
      + Tachycardie inconstante
      + Auscultation pulmonaire
        = Foyer
        = Epanchement pleural
        = Normalite de l'auscultation parfois
      + Dans cette forme
        = Pas de signes d'insuffisance circulatoire
        = Hemodynamique satisfaisante

    - Conduite a tenir
      + Recherche d'une phlebite
        = Surale
        = Femorale
        = Iliaque
      + Touchers pelviens systematique
      + Gaz du sang
        = Hypoxie
        = Hypocapnie
      + Radio de thorax de face
        = Elevation d'une coupole diapragmatique
           > Meilleur signe
        = Dilatation d'une artere pulmonaire
           > Image d'amputation
        = Zones d'hypovascularisations
           > Aspect d'hyperclarte
        = Foyer d'infarctus pulmonaire
        = Epanchement pleural
      + ECG
        = Tachycardie sinusale
        = Bloc de branche droit imcomplet
        = Aspect S1Q3
        = Axe QRS devie a droite
        = Zones de transition deviee a gauche
        = Troubles du rythme
           > Extrasystoles ventriculaire ou auriculaire
           > Arythmie complete par fibrillation auriculaire paroxystique
        = Ces signes sont fugaces et inconstant
           > Repetition des ECG
      + Scintigraphie pulmonaire
        = Zones d'hypofixations dans le territoire hypovascularise
      + Angiographie pulmonaire
        = Si la scintigraphie ne peut pas conclure
      + Phlebographie
        = Montre le siege et l'importance du caillot
        = Precise la gravite en montrant un caillot flottant

    - Surveillance
      + Recherche de signes fonctionnel respiratoire
      + Donnees hemodynamique
      + ECG repetes
      + Radio repetees
      + Test de la coagulation

  þ Formes majeurs

    - Correspondent a une obstruction superieure ou egale a 60%

    - Tableau clinique
      + Insuffisance circulatoire
        = Pouls
           > Petit
           > Filant
           > Rapide
        = Tension arterielle basse
        = Extremites froides
        = Arret de la diurese
        = Marbrure rotulienne
        = Insuffisance circulatoire cardiogenique car
           > Eclat du B2
           > Signe de harzer
           > Galop droit
           > Hepatomegalie douloureuse
           > Reflux hepatojugulaire
           > Turgescence jugulaire
      + Detresse respiratoire
        = Polypnee
        = Cyanose
        = Battement des ailes du nez
        = Tirage intercostal
        = Ausculatation parfois normale
      + Etat de choc pur
        = Probleme diagnostic difficile avec autre type de chocs
           > Choc hemorragique
           > Choc septique
           > Choc post transfusionnel
           > Choc de l'infarctus du myocarde
      + Detresse respiratoire pure sans choc
        = Sans signes d'insuffisance ventriculaire droite
      + Insuffisance ventriculaire droite aigue et pure
        = Sans etat de choc

    - Conduite a tenir
      + Confirmer l'embolie pulmonaire par
        = Scintigraphie de ventillation perfusion
           > Zones d'hypoperfusion
        = Echographie cardiaque
           > Dilatation du VD
           > Bombement vers l'OG du septum inter auriculaire
        = Catheterisme droit
           > Systematique
           > Gradient entre l'artere pulmonaire et le capillaire pulmonaire
           > Precise le debit cardiaque
        = Angiographie pulmonaire
           > Angiographie numerisee si possible
           > Indispensable avant
            - Chirurgie
            - Traitement fibrinolytique
           > Precise le degres d'obstruction grace a l'indice de miller
        = Phlebocavographie
           > Associe systematiquement

    - Element de gravite
      + Clinique
        = Galop droit
        = Eclat du B2
        = Insuffisance ventriculaire droite aigue
        = Pression arterielle systolique inferieure a 10
        = Importance de la detresse respiratoire
      + ECG
        = Bloc de branche droit complet
        = Deviation axiale droite
        = Tachycardie superieure a 120
        = Extrasystoles ventriculaire
        = Inversion ondes T de V1 a V3
      + Gaz du sang
        = PO2 inferieur a 60
        = PO2 basse sous oxygene
      + Acidose metabolique
      + Obstruction superieure ou egale a 60% a l'angiographie pulmonaire
      + Chute de l'index cardiaque
        = Inferieur a 2L/Min/M2
      + Persistance de l'etat de choc
      + Terrain
        = Age

  þ Coeur pulmonaire post embolique

    - Apparition d'un insuffisance ventriculaire droite progressive
    - Consequence d'embolie pulmonaire repetees non diagnostiquees

    - Diagnostic
      + Clinique
        = Hemoptysies a repetition
        = Antecedent de phlebites
        = Signes d'insuffisance ventriculaire droite associee a un petit coeur
      + Radiographique
        = Hyperclarte en aval d'une artere pulmonaire dilatee
        = Saillie de l'infundibulum
      + Scintigraphie pulmonaire
        = Lacunes disseminees
      + Catheterisme droit
        = Hypertension arterielle pulmonaire majeure
        = Pression capillaire normale
        = Absence de maladie cardio respiratoire preexistante
           > Diagnostic differentiel avec l'HTAP primitive
      + Angiographie
        = Tronc de l'artere pulmonaire irregulier ou ampute
        = Image d'amputation des arteres lobaire
      + Phlebographie
        = Systematique

    - Pronostic
      + Notion d'embolie pulmonaire a repetition necessite la recherche
        d'etiologie
        = Cancer
        = Hemopathie
        = Affection gynecologique

    - Traitement
      + Anticoagulant au long cours
        = AVK
        = Calciparine
      + Interruption cave ou femorale

  þ Autres formes cliniques

    - Formes revelees par une syncope
      + Tres frequentes
    - Formes revelees par un epanchement pleural
      + Douleur laterothoracique
    - Formes avec douleur atypique
      + Type abdominal
      + Type coronarien
    - Formes hyperthermiques
      + Evoquent une pneumopathie infectieuse
    - Formes pseudo tumorales
      + Opacite arrondie
      + Hemoptysies
    - Formes frustres
      + Frequentes chez les cardiaques allites
        = Retrecissement mitral avec fibrillation auriculaire
        = Infarctus du myocarde
        = Insuffisance respiratoire chronique en insuffisance ventriculaire dt
      + Diagnostic sur notion
        = Vagues douleurs thoraciques et acces dyspneiques
        = Destabilisation brusque de l'hemodynamique
        = Elevation de la bilirubine
        = Subictere
    - Formes de l'endocardite tricuspidienne
      + Chez l'heroinomane et lors d'avortement septique
      + Germe
        = Staphylocoque
      + Tableau d'embolies pulmonaire septiques et repetees
        = Emboles disseminees dans les deux champs pulmonaire
    - Formes de l'infarctus de laennec
      + Formes hyperthermique et pseudo tumorale
      + Clinique
        = Epanchement pleural
        = Foyer de rales fins
        = Hemoptysies
           > Inconstantes
           > De grande valeur
           > Peu importante
           > Noiratre
      + Radio
        = Opacite lineaire horizontale au debut
        = Opacite systematisee non retractee plus tard
        = Reaction pleurale
        = Elevation d'hemicoupole
      + Infection du foyer
        = Surtout chez le viellard

* Diagnostic differentiel

  þ Formes minimes
    - Pericardites aigues
    - Insuffisance coronarienne aigue

  þ Formes avec insuffisance circulatoire aigue avec PVC elevee
    - Infarctus du myocarde
    - Tamponnade
    - Troules du rythme
    - Endocardite aigue
    - Dissection aortique

  þ Formes avec choc a PVC basse
    - Choc hypovolemique
    - Choc infectieux

  þ Formes avec insuffisance respiratoire aigue
    - Acidose
    - Encombrement bronchique
    - Foyer pulmonaire d'origine infectieuse

* Etiologies

  þ Origine du petit bassin et des membres inferieurs dans conditions de risque
    - Immobilisation prolonge
    - Insuffisance cardiaque
    - Traumatisme surtout de hanche
    - Periode post operatoire
    - Antecedent d'embolie pulmonaire
    - Affection maligne
    - Obesite
    - Grossesse
    - Contraceptifs oraux
    - Polyglobulie
    - Facteurs thrombogenes
    - Maladie de behcet
  þ Autres origines
    - Embolies gazeuse
    - Embolies graisseuse de fracture ouverte
    - Embolies cruoroseptiques
    - Embolies parasitaires
    - Embolies neoplasiques

* Traitement

  þ Urgence therapeutique

  þ Formes mineures ou de gravite moyenne
    - Repos au lit
    - Sedatifs
    - Oxygenotherapie
      + Debit eleve continu
    - Heparinotherapie
      + Continue en intraveineuse a la seringue electrique
      + Controle par le TCA a 2 ou 3 fois le temoin
      + Duree entre 8 et 15 jours
      + Relais
        = Par heparinotherapie sous cutanee
        = Puis AVK pendant 6 mois
      + Chez femme enceinte
        = Heprinotherapie uniquement
    - Interruption de la veine cave superieure
      + A discuter en cas
        = De contre indication a l'heparine
        = D'accident de l'heparinotherapie
        = De caillots flottants ilio caves
        = D'embolies pulmonaire recidivantes malgres traitement anticoag

  þ Formes graves

    - Hospitalisation en soins intensif
    - Probleme du choix entre
      + Traitement fibrinolytique
      + Desobstruction chirurgicale
    - Systematiquement
      + Oxygenotherapie a debit eleve et continu
      + Ventillation assitee si besoin
      + Surveillance par scope
      + Sedatifs
      + Heparinotherapie intraveineuse a la seringue electrique
      + Traitement des troubles du rythmes
      + Traitement de l'etat de choc
    - Efficacite jugee sur
      + Regression du choc
      + Reapparition de la diurese
      + Amelioration de l'hemodynamique
        = Pressions arterielle et veineuse
        = Debit cardiaque mesure par sonde de swann ganz
        = Pression dans l'artere pulmonaire
        = La PAO2
    - Traitement fibrinolytique
      + Si debute dans les 12 premieres heures
      + Relais par l'heparinotherapie
      + Echec ne contre indique pas l'embolectomie
      + Contre indication des thrombolytiques
        = Accident vasculaire cerebral
        = Grossesse
        = Ulcere gastro duodenal
        = Traumatisme ou operation de moins de 8 jours
        = Hypertension arterielle severe mal controlee
        = Trouble de la coagulation
        = Post partum avant 4 jours
        = Prothese vasculaire installee depuis moins de 3 mois
        = Plaies vasculaires recentes
        = Age avance
    - Traitement des accidents hemorragiques apres fibrinolyse par
      + Fibrinogenes
      + Acide aminocaproique=hemocaprol
    - Traitement des accidents allergiques
      + Urokinase
        = Pas d'accident allergique
      + Streptokinase
        = Prevention par les corticoide
    - Traitement par embolectomie
      + Indication
         Aggravation ou non amelioration de l'hemodynamique
         Pression arterielle basse
         Anurie
         Index cardiaque bas
         Acidose persistante malgres l'alcalinisation
         Contre indication aux fibrinolytique
         Directement en cas d'obstruction superieure a 80%
    - Interruption cave
      + Systematique lors d'une embolectomie

  þ Traitement au long cours

    - Prevention des recidives
    - AVK plusieurs mois

  þ Traitement preventif

    - Prevention des phlebites
      + Anticoagulant systematique chez tous cardiaque alites et les operes
      + Mobilisation precoce des operes et des accouchees
      + Interet actuel des heparines de bas poids moleculaire
        = Fraxiparine
        = Lovenox
































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