EMBOLIE PULMONAIRE
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* Physiopathologie
þ Occlusion partielle ou totale du lit vasculaire pulmonaire
þ Peu s'accompagner d'une necrose parenchymateuse pulmonaire secondaire
þ Origine du thrombus veineux initial viens des veines profonde
- Du petit bassin
- Des membres inferieures
þ Moins souvent origine l'origine est
- Oreillette droite
- Foyer septique
- Tumeur
þ L'obstruction vasculaire peut entrenner
- Une vasoconstriction
- Une bronchoconstriction reflexe
þ Hypoxie due a l'effet shunt dans les zones hypoventilees
þ Elevation des pressions moyenne
- Dans l'artere pulmonaire
- Dans l'oreillette droite
- Dans le ventricule droit pour les pressions systolique et diastolique
* Particularite
þ Les embolies pulmonaire sont toujours bilaterale
þ Pronostic pejoratif important en france
- Plus 10000 personnes
þ Absence de signes pathogneumonique
- Diagnostic l'un des plus difficiles en medecine
þ Douleur laterothoracique est toujours d'origine pleurale
þ Interet de repeter les examens complementaire
- Scintigraphie pulmonaire
- Angiographie pulmonaire
+ Permet de calculer l'indexe de miller 0 a 34
= Degre d'obstruction du lit vasculaire
þ Traitement doit etre entrepris au moindre doute
þ Formes grave necessite un transfert en unite de soins intensifs
* Formes cliniques
þ Formes mineures et de gravite moyenne
- Debut
+ Brutal
+ Douleurs laterotoraciques augmentees par l'inspiration profonde
+ Polypnee anguoissante
+ Toux seche
+ Temperature normale ou elevee
- Examen
+ Tachycardie inconstante
+ Auscultation pulmonaire
= Foyer
= Epanchement pleural
= Normalite de l'auscultation parfois
+ Dans cette forme
= Pas de signes d'insuffisance circulatoire
= Hemodynamique satisfaisante
- Conduite a tenir
+ Recherche d'une phlebite
= Surale
= Femorale
= Iliaque
+ Touchers pelviens systematique
+ Gaz du sang
= Hypoxie
= Hypocapnie
+ Radio de thorax de face
= Elevation d'une coupole diapragmatique
> Meilleur signe
= Dilatation d'une artere pulmonaire
> Image d'amputation
= Zones d'hypovascularisations
> Aspect d'hyperclarte
= Foyer d'infarctus pulmonaire
= Epanchement pleural
+ ECG
= Tachycardie sinusale
= Bloc de branche droit imcomplet
= Aspect S1Q3
= Axe QRS devie a droite
= Zones de transition deviee a gauche
= Troubles du rythme
> Extrasystoles ventriculaire ou auriculaire
> Arythmie complete par fibrillation auriculaire paroxystique
= Ces signes sont fugaces et inconstant
> Repetition des ECG
+ Scintigraphie pulmonaire
= Zones d'hypofixations dans le territoire hypovascularise
+ Angiographie pulmonaire
= Si la scintigraphie ne peut pas conclure
+ Phlebographie
= Montre le siege et l'importance du caillot
= Precise la gravite en montrant un caillot flottant
- Surveillance
+ Recherche de signes fonctionnel respiratoire
+ Donnees hemodynamique
+ ECG repetes
+ Radio repetees
+ Test de la coagulation
þ Formes majeurs
- Correspondent a une obstruction superieure ou egale a 60%
- Tableau clinique
+ Insuffisance circulatoire
= Pouls
> Petit
> Filant
> Rapide
= Tension arterielle basse
= Extremites froides
= Arret de la diurese
= Marbrure rotulienne
= Insuffisance circulatoire cardiogenique car
> Eclat du B2
> Signe de harzer
> Galop droit
> Hepatomegalie douloureuse
> Reflux hepatojugulaire
> Turgescence jugulaire
+ Detresse respiratoire
= Polypnee
= Cyanose
= Battement des ailes du nez
= Tirage intercostal
= Ausculatation parfois normale
+ Etat de choc pur
= Probleme diagnostic difficile avec autre type de chocs
> Choc hemorragique
> Choc septique
> Choc post transfusionnel
> Choc de l'infarctus du myocarde
+ Detresse respiratoire pure sans choc
= Sans signes d'insuffisance ventriculaire droite
+ Insuffisance ventriculaire droite aigue et pure
= Sans etat de choc
- Conduite a tenir
+ Confirmer l'embolie pulmonaire par
= Scintigraphie de ventillation perfusion
> Zones d'hypoperfusion
= Echographie cardiaque
> Dilatation du VD
> Bombement vers l'OG du septum inter auriculaire
= Catheterisme droit
> Systematique
> Gradient entre l'artere pulmonaire et le capillaire pulmonaire
> Precise le debit cardiaque
= Angiographie pulmonaire
> Angiographie numerisee si possible
> Indispensable avant
- Chirurgie
- Traitement fibrinolytique
> Precise le degres d'obstruction grace a l'indice de miller
= Phlebocavographie
> Associe systematiquement
- Element de gravite
+ Clinique
= Galop droit
= Eclat du B2
= Insuffisance ventriculaire droite aigue
= Pression arterielle systolique inferieure a 10
= Importance de la detresse respiratoire
+ ECG
= Bloc de branche droit complet
= Deviation axiale droite
= Tachycardie superieure a 120
= Extrasystoles ventriculaire
= Inversion ondes T de V1 a V3
+ Gaz du sang
= PO2 inferieur a 60
= PO2 basse sous oxygene
+ Acidose metabolique
+ Obstruction superieure ou egale a 60% a l'angiographie pulmonaire
+ Chute de l'index cardiaque
= Inferieur a 2L/Min/M2
+ Persistance de l'etat de choc
+ Terrain
= Age
þ Coeur pulmonaire post embolique
- Apparition d'un insuffisance ventriculaire droite progressive
- Consequence d'embolie pulmonaire repetees non diagnostiquees
- Diagnostic
+ Clinique
= Hemoptysies a repetition
= Antecedent de phlebites
= Signes d'insuffisance ventriculaire droite associee a un petit coeur
+ Radiographique
= Hyperclarte en aval d'une artere pulmonaire dilatee
= Saillie de l'infundibulum
+ Scintigraphie pulmonaire
= Lacunes disseminees
+ Catheterisme droit
= Hypertension arterielle pulmonaire majeure
= Pression capillaire normale
= Absence de maladie cardio respiratoire preexistante
> Diagnostic differentiel avec l'HTAP primitive
+ Angiographie
= Tronc de l'artere pulmonaire irregulier ou ampute
= Image d'amputation des arteres lobaire
+ Phlebographie
= Systematique
- Pronostic
+ Notion d'embolie pulmonaire a repetition necessite la recherche
d'etiologie
= Cancer
= Hemopathie
= Affection gynecologique
- Traitement
+ Anticoagulant au long cours
= AVK
= Calciparine
+ Interruption cave ou femorale
þ Autres formes cliniques
- Formes revelees par une syncope
+ Tres frequentes
- Formes revelees par un epanchement pleural
+ Douleur laterothoracique
- Formes avec douleur atypique
+ Type abdominal
+ Type coronarien
- Formes hyperthermiques
+ Evoquent une pneumopathie infectieuse
- Formes pseudo tumorales
+ Opacite arrondie
+ Hemoptysies
- Formes frustres
+ Frequentes chez les cardiaques allites
= Retrecissement mitral avec fibrillation auriculaire
= Infarctus du myocarde
= Insuffisance respiratoire chronique en insuffisance ventriculaire dt
+ Diagnostic sur notion
= Vagues douleurs thoraciques et acces dyspneiques
= Destabilisation brusque de l'hemodynamique
= Elevation de la bilirubine
= Subictere
- Formes de l'endocardite tricuspidienne
+ Chez l'heroinomane et lors d'avortement septique
+ Germe
= Staphylocoque
+ Tableau d'embolies pulmonaire septiques et repetees
= Emboles disseminees dans les deux champs pulmonaire
- Formes de l'infarctus de laennec
+ Formes hyperthermique et pseudo tumorale
+ Clinique
= Epanchement pleural
= Foyer de rales fins
= Hemoptysies
> Inconstantes
> De grande valeur
> Peu importante
> Noiratre
+ Radio
= Opacite lineaire horizontale au debut
= Opacite systematisee non retractee plus tard
= Reaction pleurale
= Elevation d'hemicoupole
+ Infection du foyer
= Surtout chez le viellard
* Diagnostic differentiel
þ Formes minimes
- Pericardites aigues
- Insuffisance coronarienne aigue
þ Formes avec insuffisance circulatoire aigue avec PVC elevee
- Infarctus du myocarde
- Tamponnade
- Troules du rythme
- Endocardite aigue
- Dissection aortique
þ Formes avec choc a PVC basse
- Choc hypovolemique
- Choc infectieux
þ Formes avec insuffisance respiratoire aigue
- Acidose
- Encombrement bronchique
- Foyer pulmonaire d'origine infectieuse
* Etiologies
þ Origine du petit bassin et des membres inferieurs dans conditions de risque
- Immobilisation prolonge
- Insuffisance cardiaque
- Traumatisme surtout de hanche
- Periode post operatoire
- Antecedent d'embolie pulmonaire
- Affection maligne
- Obesite
- Grossesse
- Contraceptifs oraux
- Polyglobulie
- Facteurs thrombogenes
- Maladie de behcet
þ Autres origines
- Embolies gazeuse
- Embolies graisseuse de fracture ouverte
- Embolies cruoroseptiques
- Embolies parasitaires
- Embolies neoplasiques
* Traitement
þ Urgence therapeutique
þ Formes mineures ou de gravite moyenne
- Repos au lit
- Sedatifs
- Oxygenotherapie
+ Debit eleve continu
- Heparinotherapie
+ Continue en intraveineuse a la seringue electrique
+ Controle par le TCA a 2 ou 3 fois le temoin
+ Duree entre 8 et 15 jours
+ Relais
= Par heparinotherapie sous cutanee
= Puis AVK pendant 6 mois
+ Chez femme enceinte
= Heprinotherapie uniquement
- Interruption de la veine cave superieure
+ A discuter en cas
= De contre indication a l'heparine
= D'accident de l'heparinotherapie
= De caillots flottants ilio caves
= D'embolies pulmonaire recidivantes malgres traitement anticoag
þ Formes graves
- Hospitalisation en soins intensif
- Probleme du choix entre
+ Traitement fibrinolytique
+ Desobstruction chirurgicale
- Systematiquement
+ Oxygenotherapie a debit eleve et continu
+ Ventillation assitee si besoin
+ Surveillance par scope
+ Sedatifs
+ Heparinotherapie intraveineuse a la seringue electrique
+ Traitement des troubles du rythmes
+ Traitement de l'etat de choc
- Efficacite jugee sur
+ Regression du choc
+ Reapparition de la diurese
+ Amelioration de l'hemodynamique
= Pressions arterielle et veineuse
= Debit cardiaque mesure par sonde de swann ganz
= Pression dans l'artere pulmonaire
= La PAO2
- Traitement fibrinolytique
+ Si debute dans les 12 premieres heures
+ Relais par l'heparinotherapie
+ Echec ne contre indique pas l'embolectomie
+ Contre indication des thrombolytiques
= Accident vasculaire cerebral
= Grossesse
= Ulcere gastro duodenal
= Traumatisme ou operation de moins de 8 jours
= Hypertension arterielle severe mal controlee
= Trouble de la coagulation
= Post partum avant 4 jours
= Prothese vasculaire installee depuis moins de 3 mois
= Plaies vasculaires recentes
= Age avance
- Traitement des accidents hemorragiques apres fibrinolyse par
+ Fibrinogenes
+ Acide aminocaproique=hemocaprol
- Traitement des accidents allergiques
+ Urokinase
= Pas d'accident allergique
+ Streptokinase
= Prevention par les corticoide
- Traitement par embolectomie
+ Indication
Aggravation ou non amelioration de l'hemodynamique
Pression arterielle basse
Anurie
Index cardiaque bas
Acidose persistante malgres l'alcalinisation
Contre indication aux fibrinolytique
Directement en cas d'obstruction superieure a 80%
- Interruption cave
+ Systematique lors d'une embolectomie
þ Traitement au long cours
- Prevention des recidives
- AVK plusieurs mois
þ Traitement preventif
- Prevention des phlebites
+ Anticoagulant systematique chez tous cardiaque alites et les operes
+ Mobilisation precoce des operes et des accouchees
+ Interet actuel des heparines de bas poids moleculaire
= Fraxiparine
= Lovenox
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