Médicis

  Retour   


EPANCHEMENT ARTICULAIRE DU GENOU

================================

* Introduction
  þ Toute affection osteo articulaire du genou peut s'accompagner
    - D'un epanchement articulaire
  þ Clinique permet de differencier
    - Epanchement mecanique
      + Consequence inconstante d'une arthropathie degenerative
    - Epanchement inflammatoire
      + Consequence constante de l'inflammation de la membrane synoviale
  þ Paraclinique si doute persiste
    - Analyse du liquide synovial
    - Systematique devant tout epenchement du genou

* Diagnostic positif
  þ Clinique
    - Gros genou
    - Choc rotulien
  þ Examen paraclinique dans tout les cas
    - Ponction synoviale
      + Niveau de l'angle supero externe de la rotule
      + Rigoureuse aseptie
      + Liquide preleve sur flacon avec bille de verre
    - Analyse
      + Biochimique
      + Cytologique
      + Bacteriologique
      + Recherche de microcristaux
    - Examen radiologique de genou peut montrer
      + Epaississement des parties molles

* Diagnostic differentiel

  þ Elimination de 2 pathologie
    - Inflammation peri articulaire
    - Kyste poplite

  þ Inflammation peri articulaire
    - Correspond a
      + Des brusites
      + Des tendinites
    - L'hygroma prerotulien
      + Etiologie
        = Traumatique
        = Microtraumatique
        = Infectieux
        = Goutteux
      + Aspect
        = Tumefaction sous cutanee a la face anterieure de la rotule
           > Ovoide
           > Fluctuante
        = Articulation du genou normale
    - Tendinobursite de la patte d'oie
      + Aspect
        = Tumefaction arrondie
        = Situee au dessous de l'interligne articulaire
        = Sous le plateau tibial interne

  þ Kyste poplite
    - Realise une tumefaction du creux poplite
      + Ferme
      + Ovoide
      + Non battante
      + Non expansive
    - Rupture peut donner un tableau
      + Pseudophleite surale
    - Kyste poplite est toujours satelite d'une arthropathie du genou

* Epanchement inflammatoire

  þ Correspond a une arthrite

    - Aspect clinique
      + Arthrite traduit l'inflammation de la synoviale
      + Distinction de plusieurs tableau
        = L'arthrite aigue
           > Brutalite de son installation
           > Importance de la douleur
            - Permanente diurne et nocturne
            - Pulsatile parfois
            - Impotance fonctionnelle majeure
           > Intensite des signes inflammatoire locaux
            - Genou tumefie
            - Immobilite en demi flexion
            - Chaud
            - Rougeur cutanee
            - Dilatation veineuse superficielle
           > Signes generaux
            - Fievre
        = L'arthrite subaigue
           > Installation progressive
           > Douleur moins intense
            - Maximale en deuxieme partie de nuit
            - Impotence fonctionnelle moderee
           > Signes inflammatoires locaux sont peu marques
        = L'arthrite chronique
           > Evolution des signes depuis plus de 3 mois
           > Douleur
            - Maximale dans le seconde moitie de la nuit
            - Cede la journee apres derouillage matinal caracteristique
           > Signes inflammatoires peu marques
           > Epaississement de la synoviale
            - Pannus inflammatoire nettement palpable

    - Signes biologiques
      + Syndrome inflammatoire biologique
        = Elevation de la vitesse de sedimentation
        = Hyperfibrinemie
        = Hyper alpha 2 globulinemie
        = Hyperleucocytose moderee
        = Anemie inflammatoire
      + Liquide synovial inflammatoire
        = Liquide
           > Citrin
           > Louche
           > Puriforme
           > Fluide
        = Contenant
           > Plus de 2000 elements/mm3
           > Riche en proteine >40g/l
           > Pauvre en acide hyaluronique
      + Examen radiographique
        = Radiographie normale au debut ou avec tumefaction des parties molle
        = Apparition d'une demineralisation tardivement
           > Avec pincement de l'interligne
           > Avec image de destruction

    - Etiologies d'une mono arthrite de genou

      + On distigue
        = Les arthrites infectieuses et microcristaline
           > De diagnostic urgent
        = Les arthrites rhumatismales
           > De moins grande importance immediate

      + Arthrites infectieuses

        = Arthrite septique a pyogene
           > Realise une mono arthrite aigue
           > Arguments clinique
            - Circonstance favorisante
              + Locales
                = Arthropathie preexistante
              + Generales
                = Diabete
                = Alcoolisme
                = Heroinomanie
                = Corticotherapie
            - Contexte evocateur suivant penetration du germe
              + Foyer septique voisin
                = Osteomyelite aigue metaphysaire
              + Foyer infectieux a distance par voie sanguine
                = Arthrite metastatique
              + Inoculation directe
                = A l'occasion d'une infiltration intra articulaire
                = A la suite d'une plaie
            - Syndrome infectieux franc
              + Fievre
              + Frissons
              + Adenopathie inguinale
           > Arguments biologiques
            - Hyperleucocytose a polynucleaire
            - Elevation eventuelle de certains anticorps
            - Analyse du liquide synovial
              + Avant toute antibiotherapie
              + Louche ou franchement purulente
              + Tres riche en polynucleaire 100 000 elements/mm3 souvent altere
              + Presence de germe
                = A l'examen direct
                = Apres mise en culture
            - Isolement du germe dans
              + Hemoculture
              + Prelevement de la porte d'entree
              + Mise en culture d'un fragment biopsique de synoviale
            - Germe retrouve
              + Staphylocoque dore coagulase positive dans plus de 50%
              + Bacille gram negatif
                = Colibacille
                = Pyocyanique
              + Gonocoque
              + Germes anaerobies
                = Bacille fundiliformis
              + Pneumocoque
              + Streptocoque
              + Meningocoque

        = Autres arthrites infectieuses
           > Mono arthrite tuberculeuse
            - Realise une arthrite subaigue ou chronique
            - Clinique
              + Notion d'antecedent tuberculeux
              + Terrain
                = Transplante recent
                = Sujet age
              + Absence de vaccination par le BCG
              + Aspect phlyctemulaire de l'intradermo reaction a la tuberculine
              + Existance d'une tuberculose viscerale associee
              + Mise en evidence du BK dans le liquide synovial
                = Souvent riche en lymphocytes
              + Decouverte de follicules epithelioides avec
                = Cellules geante
                = Necrose caseeuse niveau de la synoviale

           > Mono arthrite brucelienne
            - Realise une arthrite subaigue ou chronique
            - Clinique
              + Notion de profession exposee
              + Notion de contage
              + Notion d'antecedents de fievre sudoro algique
              + Existance d'une leuconeutropenie
              + Positivite du sero diagnostic de wright et en immunofluorescence
              + Positivite de l'intradermoreaction a la melitine
              + Mise en evidence de brucella melitensis dans le liquide synovial

           > Mono arthrite synphilitique
            - Dans la synphilis secondaire et tertiaire

           > Mono arthrites virales
            - Etiologie
              + Oreillons
              + Rubeole
              + Hepatite virale B

           > Mono arthrites parasitaire
            - Surtout les arthrites filarienne a filaire de medine
            - Clinique
              + Contexte
                = Noir africain
                = Sejour en zone endemique
              + Eosinophilie sanguine
              + Positivite de la serologie specifique
              + Decouverte de microfilaire dans le liquide synovial
                = Riche en eosinophile
            - Autre parasitoses
              + Anguillulose
              + Taenia saginata

      + Arthrites microcristallines

        = Clinique
           > Peuvent simuler en tout point une arthrite septique
           > Fluxion articulaire
           > Fievre
           > Hyperleucocytose
           > Liquide synovial puriforme avec nombreux polynucleaire
           > Absence de germes a l'examen direct et aux cultures
           > Mise en evidence de microcristaux

        = Monoarthrites goutteuse
           > Terrain
            - Homme de la quarantaine
           > Antecedents
            - De crise du gros orteil
            - De lithiase renale
            - De gouttes dans la famille
           > Caractere particulierement inflammatoire de l'arthrite
           > Decouverte d'un tophus du pavillon de l'oreille
           > Existance d'une hyper uricemie
           > Grande colchico sensibilite
           > Liquide synovial
            - Microcristaux d'acide urique
            - En forme d'aiguille a bouts pointue
            - LIbres ou phagocytees
            - Tres birefringentes
            - Susceptible d'etre dissoutes par l'uricase

        = Mono arthrite de la chondrocalcinose
           > Terrain
            - Femme agee
           > Radiologie
            - Image de menisco chondrocalcinose
            - Image de liseres calcique au niveau
              + D'autre articulations
              + Du ligament triangulaire du carpe
              + De la symphyse pubienne
           > Liquide synovial
            - Microcristaux intracellulaire de pyrophosphate de calcium
            - En forme de batonnets rectangulaires a bouts carres
            - Peu birefringent
            - Susceptible d'etre disous par l'EDTA calcique

      + Arthrites rhumatismales

        = Mono arthrite rhumatoide
           > Realise le plus souvent une arthrite chronique
           > Clinique
            - Terrain
              + Femme jeune
            - Positivite de la serologie rhumatoide rare au debut
              + Test au latex
              + Reaction de waaler rose
            - Liquide synovial
              + Positivite precoce de la serologie rhumatoide
              + Chute du complement normal dans le serum
            - Existance d'une synovite rhumatoide
              + Tres evocatrice mais inconstante et tardive

        = Mono arthrite de la pelvispondylite rhumatismale
           > Clinique
            - Terrain
              + Homme jeune
            - Antecedent
              + Talalgies
              + Lombalgies inflammatoire
              + Enraidissement progressif du rachis
              + Uveite
            - Anomalie radiologique
              + Sacro ileite bilaterale
              + Syndesmophytose dorso lombaire debutante
            - Presence de l'antigene HLA B27
              + Present dans 90% des cas de PSR
            - La PSR peut compliquer l'une des affections suivante
              + Maladie intestinale
                = Crohn
                = Whipple
                = Rectocholite hemorragique
              + Maladie de behcet
              + Psoriasis
              + Syndrome de feissinger leroy reiter

        = Mono arthrite psoriasique
           > Realise un arthrite aigue, pseudo goutteuse
           > Rechercher
            - Lesions erythemato squameuse
              + Du cuir chevelu
              + De l'ombilic
              + Du sillon interfessier
              + Derriere les oreilles
           > Typage HLA
            - HLA B17 est un argument faible
            - HLA B38 seriat un marqueur des arthrites peripherique du psoriasis
            - HLA B27 est frequent en cas d'atteinte axiale

        = Rhumatisme post streptococcique
           > Rhumatisme post angineux
            - Revele par une mono arthrite subaigue isolee du genou
            - Clinique
              + Notion d'angine non traitee 2 a 3 semaine auparavant
              + Positivite des ASLO
                = Surtout leur elevation a 2 prelevements successif
           > Rhumatisme articulaire aigu
            - Revele exceptionnellement par une mono arthrite isolee
           > Endocardite d'osler
            - Revele rarement par une mono arthrite

        = Syndrome de feissinger leroy reiter
           > Devant une mono arthrite suspition devant
            - Terrain
              + Homme jeune
              + Sejour recent en pays d'endemie
            - Antecedent diarrheique recent
            - Association a
              + Une conjonctivite
              + Une urethrite non gonococcique
              + Lesions cutaneo muqueuse
                = Keratodermie palmoplantaire
                = Balanite circinee
            - Presence de l'antigene B27
              + Dans 75% des cas
            - Mise en evidence d'une infection a
              + Chlamydia trachomatis
                = Avec cellules mononuclee a inclusion
                   > Dans le frottis urethral
                   > Dans le liquide synovial
                = Positivite du test de transformation lymphoblastique
                   > Vis a vis de l'antigene chlamydien
              + Yersinia enterocholitica et pseudotuberculosis
                = Utilite de la serologie
              + Shigella flexneri
                = Serologie specifique et coproculture
              + Campylobacter jejuni
                = Coproculture
              + Salmonelle mineure
                = Serologie
            - Decouverte evocatrice d'une augmentation du complement
              + Dans le liquide synovial par rapport aux taux seriques

        = Au cours des enterocolopathies chroniques
           > Survenue d'une monoarthrite peut reveler
            - Une rectocholite hemorragique
            - Une maladie de crhon
            - Une maladie de wipple
           > Survenue d'une atteinte axiale
            - Peut compliquer l'evolution des ces affections
            - Surtout si le sujet est HLA B27

        = Au cours des collagenoses

           > Revele par une mono arthrite
            - Isole du genou
            - D'allure chronique
            - Non destructrice

           > Mono arthrite lupique
            - Terrain
              + Femme jeune
            - Autres manifestations evocatrices
              + Cutanees
              + Cardiovasculaire
              + Neurologiques
              + Pleuropericardique
              + Renales
            - Nombreuses anomalies biologiques
              + Leuconeutropenie
              + Presence
                = De facteurs antinucleaires
                = D'anticorps anti DNA natif
                = D'anti SH
              + Chute du complement serique CH 50, C3, C4
              + Faux BW positif
            - Donnees immuno histologiques
              + Biospie cutanee
              + Biopsie renale

           > Autres collagenoses
            - Revele par une monoarthrite comme
              + Sclerodermie
              + Periarterite noueuse
              + Polymyosite
              + Syndrome de shulman
              + Syndrome de gougerot sjogren
              + Polychondrite chronqiue atrophiante

        = Les autres maladies generales

           > La sarcoidose
            - Peut se reveler par une mono arthrite
              + Aigue
              + Pseudo goutteuse
              + Subaigue
            - Peut s'integrer dans le cadre d'un syndrome de lofgren associant
              + Erytheme noueux
              + Anergie tuberculinique
              + Adenopathies mediastinales
            - Diagnostic de sarcoidose repose sur
              + Manifestation clinique cutanee
              + Manifestation radiologique
              + Prelevement biopsique ganglionnaire
                = Met en evidence un granulome sarcoidosique
              + Existance
                = D'une hypercalciurie
                = D'une hypercalcemie
              + Decouverte
                = D'une lymphocytose au lavage broncho alveolaire
              + Elevation non specifique
                = De l'enzyme de conversion de l'angiotensine

           > La maladie periodique
            - Volontier revele par une arthrite de genou
              + D'allure pseudo goutteuse
            - Terrain
              + Sujet israelite du pourtour mediteraneen
              + Sujet armenien
            - Antecedent familiaux de maladie periodique
            - Manifestation clinique
                = Acces febriles d'allure pseudo palustre
                = Crises douloureuses abdominale ou thoracique
                = Atteinte cutanee d'allure erysipelatoide
              + Survenue d'une nephropathie glomerulaire
                = A titre d'amylose

           > La maladie de behcet
            - Terrain
              + Homme jeune
              + Originaire du bassin mediteraneen ou du japon
            - Clinique
              + Aphtose bipolaire
              + Pseudo folliculite necrotique
              + Hypersensibilite aux points de piqures
              + Uveite avec hypopion
              + Thrombophlebite
              + Atteinte neurologique
            - Presence de l'antigene HLA B5

           > La maladie de lyme
            - Correspond a une spirochetose
            - Transmission par les tiques
            - Clinique
              + Atteinte cutanee
                = Erythema chronicum migrans
              + Atteinte neurologique
                = Meningo encephalite
              + Atteinte cardiaque
                = Troubles de la conduction
              + Atteinte articulaire avant tout
                = Mono ou oligo arthrite
                   > Fugace
                   > Recidivante
                   > Peu se chroniciser au genou

           > Certaines angeites necrosantes
            - Peut se reveler par une mono arthrite de genou
              + Purpura rhumatoide de l'enfant et de l'adulte
              + Periarterite noueuse
              + Maladie de horton
              + Maladie de takayasu
              + Angeite de zeek et maladie serique

           > Autres maladies generales
            - Mono arthrite de genou exceptionnellement cause par
              + Amylose
              + Leucoses aigue
              + Drepanocytose
              + Arthrite paraneoplasique
              + Gammaglobulinemie
              + Syndrome de weber christian
              + Dermo arthrite lipoidique
              + Syndrome de muckle wells

           > Les rhumatismes dits intermittents
            - Correspond au
              + Hydarthrose intermittent
              + Rhumatisme palindromique
            - Terrain
              + Sujet jeune
            - Tableau
              + Survenue periodique d'une synovite d'un genou
              + Disparaissent spontannement
              + Recidivant a intervalle regulier
            - Evolution a long therme vers une veritable polyarthrite rhumatoide

           > Mono arthrites rhumatismales primitives
            - Apres enquete etiologique
              + Monoarthrite isole du genou inexplique est appele primitive

* Epanchement mecanique

  þ Correspond a une pathologie mecanique

    - Aspect clinique
      + Douleur du genou
        = Localise ou diffuse
        = Survenant a l'apui
        = Calme par le repos
        = D'aggravation progressive
      + Absence de signes inflammatoire
        = Locaux ou de fievre
      + Limitation de l'amplitude articulaire avec signes evocateurs
        = Blocage
        = Derobement du genou
        = Ressaut de la rotule

    - Signes biologiques
      + Vitesse de sedimentation normale
      + Liquide synovial de type mecanique
        = Liquide
           > Citrin
           > Clair
           > Tres visqueux
        = Contient moins de 2000 elements /mm3
           > Dont moins de 50% de polynucleaire
        = Pauvre en protide
           > Inferieur a 10G/l
        = Riche en acide hyaluronique

    - Examen radiologique
      + Incidence radiographique
        = Comparatif
        = Cliche de face en position debout
        = Cliche de profil en position couchee
        = Cliches des articulations femoro patellaire a 30, 60 et 90ø de flexion
      + Arthrographie
        = Parfois necessaire

  þ Etiologie

    - Gonarthrose
      + Epidemiologie
        = Cause la plus frequente des arthropathie chronique du genou
      + Terrain
        = Sujet age
        = Plus souvent une femme
        = Obese
        = Porteur de varices des membres inferieur
      + Douleur progressive croissante
        = Depuis plusieur mois ou plusieures annes
        = Initialement intermittante
        = Puis permanente avec tendance a la bilateralisation
      + Examen clinique
        = Syndrome rotulien
        = Signes du rabot
        = Douleur posterieure ou diffuse
        = Deviation du genou en varum ou valgum frequent
      + Radiographie
        = En faveur de l'arthrose femoro patellaire
           > Sur cliche axial
            - Amincissement de l'interligne femoro rotulienne externe
            - Osteocondensation sous la facette rotulienne externe
            - Osteophytose rotulienne et trochleene
        = En faveur de l'arthrose femoro tibiale
           > Sur cliche de face
            - Amincissement de l'interligne articulaire interne ou externe
            - Osteophytose marginale condylienne et tibiale
            - Hypertrophie des epines tibiales
            - Osteosclerose sous chondrale surtout tibiale
            - Devitation dans le plan frontal
        = Ces 2 type sont souvent associes
      + Dans le cadre de cette pathologie
        = Un epanchement correspond a une poussee d'inflammation synoviale
        = Releve d'une corticotherapie intra articulaire

    - Arthropathie post traumatique

      + Entorses grave
        = Rupture du ligament laterale ou croise
        = Epanchement par poussee
        = Associe a une impotence douloureuse
        = Instabilite du genou
        = Mouvement anormaux de lateralite ou de tiroir

      + Rupture meniscale
        = Surtout menisque interne
        = Contexte
           > Douleur vive avec chute
           > Succedant
            - A une extension violente du genou
            - A un effort de flexion, abduction, rotation externe
        = Episode de blocage
           > Suivis d'hydarthrose passagere
        = Discrete limitation de l'extension et ressault douloureux
           > Lors de la manoeuvre de mac murray

      + Synovite post traumatique
        = Survenue d'un epanchement mecanique a la suite d'une chute
        = Sans lesion menisco ligamentaire
        = Disparaissant en quelques jours

      + Algodystrophie du genou
        = Notion d'un traumatisme quelques semaine avant apparition des signes
        = Impotence douloureuse a la marche
        = Calmee par le repos
        = Intensite des signes locaux
           > Pseudo inflammatoire
            - Mais VS normale
           > Epanchement synovial mecanique
        = Hyperfixation syntigraphique

  þ Osteochondrite dissequante du genou
    - Terrain
      + Adolescent de sexe masculin
    - Tableau
      + Douleur a la marche
      + Episodes de blocages suivis d'hydarthrose
    - Radiologie
      + Aspect de sequestre osseux
        = Biconvexe
        = Sous chondral
      + Puis liberation du fragment osseux
        = Visible dans l'articulation

  þ Osteonecrose du condyle femoral interne
    - Terrain
      + Sujet age de plus de 50 ans
      + Porteur d'un genou varum
    - Tableau
      + Douleur antero interne du genou
      + Hydarthrose d'installation rapide
    - Radiologie
      + Cliche de face confirme
        = Revele une encoche transparente de la zone portante du condyle interne
        = Zone entouree par zone d'osteosclerose mal limite, contenant sequestre

  þ Osteochondromatose primitive
    - Terrain
      + Adulte jeune de sexe masculin
    - Tableau
      + Douleur a la marche
      + Blocage brefs du genou
      + HYdarthrose intermittente
    - Radiologie
      + Sur cliche de face
        = Corps intra articulaire

* Cas particulier

  þ Hemarthroses
    - Definition
      + C'est un epanchement de sang a l'interieur de l'articulation
        = Temoigne d'une lesion articulaire synoviale ou osseuse
      + Peut evoluer vers la destruction de l'articulation
    - Ponction synoviale
      + Seul examen qui permet d'affirmer l'hemarthrose
      + Liquide sero sanglant contenant plus de 10000 hematie/ml
    - Etiologie
      + Hemarthrose chirurgicale
      + Trouble de la coagulation sanguine
        = Hemophilie A ou B
        = Traitement anticoagulant
      + Drepanocytose homozygote
      + Tumeur articulaire
        = Synovite villo nodulaire
        = Hemangiome synovial chez l'adolescent
        = Synovialome malin chez l'adulte jeune
        = Tumeurs malignes epiphysaire primitive ou secondaire
      + Affection articulaire degenerative
        = Gonarthrose banale
        = Osteochondromatose synoviale primitive ou secondaire
        = Chondrocalcinose
        = Arthropathie nerveuse

  þ Arthrite chyleuse
    - Au cours de certaines polyarthrites rhumatoides
    - Dans les filariose de bancroft
    - Au cours du syndrome de weber christian

  þ Arthrites a eosinophiles
    - Parasitaire
    - Apres arthrographie
    - Poyarthrite rhumatoide

  þ Arthrites lymphocytaire
    - Polyarthrite rhumatoide
    - Sarcoidose
    - Hemophilie
    - Tuberculose
    - Synovite villo nodullaire
    - Rubeole

  þ Arthrites a monocytes
    - Surtout d'origine virale





Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /mnt/102/sdb/c/5/rfx/@MedPage.php3:12) in /mnt/102/sdb/c/5/rfx/@MedPage.php3 on line 191

 

Votre avis en deux mots : rfx@free.fr


  Retour