EPAULE TRAUMATISEE

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* Generalite
  þ Correspond a la plus frequente des luxations articulaires
  þ Traitement est une urgence

* Anatomie fonctionnelle
  þ Luxation de l'epaule concerne la scapulo humerale comprennant 2 articulation
    - Gleno humerale
    - Sous acromio coracoidienne

  þ L'articulation gleno humerale
    - Comprend
      + La tete humerale
      + La vavite glenoide
    - Les elements passifs
      + Anneau fibrocartilagineux
        = Bourrelet glenoidien
           > Augmente la profondeur de la cavite
      + Capsule articulaire
        = Amarre le pourtour de la tete humerale au pourtour de la glene
    - Les elements actifs
      + Coiffe des rotateurs constitue par
        = Sous scapulaire en avant
        = Sus epineux en haut
        = Sous epineux en arriere
        = Petit rond en arriere
      + Double fonction de cette coiffe des rotateurs
        = Maintient la congruence gleno humerale
        = Mobilisation de la tete humerale
    - Possibilite de cette articulation gleno humerale
      + Grande mobilite
      + Stabilite
    - Le biceps
      + Possede une longue portion intra articulaire
        = Qui se reflechit sur la tete humerale

  þ L'articulation sous acromio coracoidienne
    - Comprend
      + En haut
        = Voute osteofibreuseconstituee d'avant en arriere par
           > La coracoide
           > Le ligament acromio coracoidien
           > L'acromion
      + En bas
        = La tete humerale recouverte des insertions des muscles de la coiffe
      + Entre les 2
        = Volumineuse bourse sereuse
           > Bourse sous acromio deltoidienne
        = Donc espace de glissement lubrifie entre
           > Le pole superieur de l'humerus
           > Le plafond scapulaire
        = La sous acromio coracoidienne ne communique pas avec la gleno humerale

* Diagnostic de luxation anterieure

  þ Epidemiologie
    - C'est la plus frequente des luxations
    - Correspond a la luxation sous coracoidienne recente

  þ Signes cliniques

    - Interrogatoire
      + Jour et heure de l'accident
      + Mecanisme
        = Chute sur la main ou sur le coude
      + Symptome
        = Douleur
        = Impotence fonctionnelle absolue

    - Inspection
      + Attitude classique des traumatises du membre inferieur
        = Tete inclinee du cote lese
        = Bras en rotation interne
        = Avant bras flechi soutenu par la main oppose
      + Examen comparatif
        = De face
           > Signes de l'epaulette
            - Perte du galbe de l'epaule
            - Deltoide tombe verticalement sous la saillie de l'acromion
           > Coup de hache externe
            - Axe du bras forme avec le deltoide un angle ouvert en dehors
           > Abduction du bras
        = De profil
           > Comblement de la saillie delto pectoral

    - Palpation
      + Vacuite de l'espace sous acromial
      + Signe de berger
        = Abduction irreductible
           > Coude ne peut etre ramene au corps
      + Tete humerale en position sous coracoidienne
        = Palpable dans l'aisselle
        = Suit les petits mouvement passif imprime au bras

  þ Bilan clinique

    - Lesions nerveuses
      + Atteinte du circonflexe
        = Systematiquement recherchee
        = Etude de la sensibilite du moignon de l'epaule
        = Contraction isometrique du deltoide
      + Atteinte des autres branche du plexus brachial
        = Etude de la sensibilite et mobilite de la main

    - Lesions vasculaires
      + Pouls radial
        = Abolition correspond a une compression ou plaie de l'artere axillaire
        = Abolition apres reduction necessite une arteriographie d'urgence
      + Lesions vasculaire peuvent concerner
        = Branche de l'artere axilaire
        = Veine Axilaire

    - Lesions cutanees
      + Rare

    - Lesions osseuses
      + Frequentes
      + Rechercher une fracture de la tete humerale associee lorsque
        = Abduction est reductible
        = Tete humerale non solidaire des mouvements du bras

    - Lesions generale
      + Recherche de lesions vitale

  þ Radiographie
    - Indispensable
      + Permet de confirmer le diagnostic
      + Precise la variete de la luxation
      + Recherche les fractures associees
    - Comprend 2 cliches
      + Cliche de face
      + Cliche de profil au choix
        = Profil axilaire
        = Profil transthoracique
        = Profil d'omoplate
        = Profil de bloom et obata
    - Resultat
      + De face
        = Tete humerale a quitte la glene
        = Tete en position sous coracoidienne
      + De profil
        = Tete humerale deplacee en avant de la glene
    - Recherche des complications osseuses
      + Fracture du col humeral
      + Fracture de la grosse tuberosite
      + Fracture de la glene

* Formes cliniques
  þ Luxation anterieure
    - Selon l'importance du deplacement interne de la tete on distingue
      + Luxation extra coracoidienne
      + Sous coracoidienne
      + Intra coracoidienne
      + Sous claviculaire

    - Luxation extra coracoidienne
      + Tete a cheval sur le bord anterieur de la glene

    - Luxation sous coracoidienne
      + La plus frequente
      + Tete luxee sous la coracoide

    - Luxation intra coracoidienne et sous claviculaire
      + Deplacement majeur
      + Tete en dedans de la coracoide
      + Complication
        = Elongation du cou
        = Elongation de la racine du membre
        = Lesion du plexus brachial
        = Lesion de l'artere axilaire ou sous claviere
        = Lesions cutanee
        = Polyfracture

  þ Luxation posterieure

    - Circonstance de survenue
      + On distingue 3 cas
        = Soit choc direct
           > Sur la face anterieur de l'epaule
        = Soit rotation interne
           > Plus rare
        = Soit lors de crise comitiale
           > Enroulement du membre superieur d'origine neurologique

    - Inspection
      + Attitude des traumatises du membre superieur
      + Aucune modification du galbe de l'epaule
      + Saillie posterieure de la tete humerale chez sujet maigre
      + Mise en evidence d'une rotation interne fixee de l'epaule
      + Impossibilite de rotation externe
        = Maitre synptome

    - Radiographie
      + De face
        = Empietement entre la tete humerale et la glene
        = Interligne gleno humerale non libre
      + De profil
        = Tete deplacee en arriere de la glene
        = Encoche traumatique a la partie anterieure de la tete

  þ Luxation inferieure

    - Epidemiologie
      + Tres rare
      + Succede a un choc sur le membre superieur
        = En grande abduction
        = En antepulsion
      + Forme typique est la luxation erecta
      + Lesions de la coiffe sont constantes
      + Lesions neurologiques sont frequentes

* Traitement

  þ Generalite
    - Comprend
      + Reduction en urgence
      + Contention
      + Reeducation

  þ Reduction
    - Technique
      + D'autant plus aise si effectuee precocement
      + Par manoeuvre externe
        = Soit sans anesthesie
        = Soit avec premedication
        = Soit sous anesthesie generale breve
      + Exercer une traction reguliere et persistante du bras sans brutalite
      + But est un relachement musculaire par traction

    - Luxation anterieure
      + Mise en rotation externe
      + Mise en abduction
      + Appui direct sur la tete
      + Permettent
        = Relachement musculaire
        = Traction dans l'axe du membre

    - Luxation posterieure
      + Manoeuvre classique associee
        = Traction dans l'axe du membre
        = Poussee directe d'arriere en avant sur la tete humerale
        = Legere rotation externe

    - Luxation erecta
      + Reduction par traction dans l'axe du membre
        = A chaud
           > Tentative sans anesthesie generale

  þ Contention
    - Immobilisation du membre superieur par echarpe de dujarier ou de mayo
      + En rotation interne
      + Coude au corps flechi a 90 degres
    - Contention
      + De 3 semaine chez sujet jeune
      + De 1 semaine chez le sujet age

  þ Reeducation
    - Statique
      + Durant l'immobilisation
      + Par contraction isometrique du deltoide
    - Dynamique
      + Apres ablation de l'immobilisation

* Complications

  þ Complications immediates

    - Complications vasculo nerveuses

    - Complications osseuses
      + Fracture de la glene superieure au 1/4 de la surface
        = Gros fragment detache de la glene
        = Impose reparation chirurgicale
      + Fracture parcellaire de la glene
        = Plus frequent
        = Favorise l'instabilite chronique
      + Fracture enfoncement du bord posterieur de la tete humerale
        = Correspond a l'encoche de malgaigne
        = Liee a l'impact de la face posterieure de la tete sur bord glenoidien
        = Lesion tres frequente
        = Favorise la luxation recidivante
      + Fracture du trochiter
        = Correspond a l'arrachement zone d'insertion de la coiffe des rotateurs
        = Reduction de la fracture aPres reduction de la luxation
        = Reposition chirurgicale si persistance du deplacement
      + Fracture de la tete humerale
        = Realise la luxation fracture de la tete humerale
        = Rare et grave
        = Surtout chez le sujet age
        = Clinique
           > Abduction reductrice
           > Mouvement imprime au bras non transmis a la tete humerale
        = Radiographie
           > Precise le niveau de la fracture
        = Traitement
           > Reduction par manoeuvre externe sous anesthesie generale
            - Nombreux echec
           > Reposition realise a foyer ouvert
            - Osteosynthese
            - Arthroplastie par prothese d'epaule

  þ Complications secondaires

    - Raideur de l'epaule
      + Perte de la mobilite active et passive de l'epaule
      + Causes
        = Causes mecanique souvent intriquees
           > Alteration osteo ligamenteuses
           > Retraction capsulo ligamentaire
           > Immobilisation prolonge
           > Absence de reeducation
        = Algodystrophie
           > Induit une retraction capsulaire
           > Tableau clinique
            - Douleurs
              + Allure mecanique et inflammatoire
              + Souffrance nocturne
            - Atteinte de la main
              + Algodystrophie realisant le syndrome epaule main
            - Installation d'une raideur
           > Radiographie
            - Osteoporose diffuse ou typiquement mouchetee
            - Interligne articulaire intacte
           > Scintigraphie
            - Hyperfixation non specifique
           > Arthrographie opaque
            - Reduction de la capacite articulaire
      + Traitement des raideurs
        = Traitement est preventif
           > Immobilisation minimale
           > Reeducation precoce
           > Antalgique et anti inflammatoire
        = En cas d'algodystrophie
           > Lutte contre la douleur
           > Mobilisation douce
        = En cas de raideur installee
           > Mobilisation prudente sous anesthesie pour libere les adherance
           > Arthrolyse chirurgicale

    - Rupture de la coiffe des rotateurs
      + Generalite
        = D'autant plus a craindre que le deplacement est important
      + Clinique
        = Douleurs mecanique
        = Deficit d'abduction active
        = Deficit de rotation externe active
        = Conservation de la mobilite passive
        = Absence de deficit neurologique
      + Radiologique
        = Ascention de la tete humeral lors de l'epreuve de lecberq
      + Arthrographie
        = Prouve la perforation par passage de produit opaque
           > De la gleno humerale vers la bourse sous acromio deltoidienne
      + Traitement
        = Medical suffit le plus souvent

  þ Complication tardive

    - Instabilite post traumatique de l'epaule
      + Generalite
        = Complication evolutive majeure
      + Instabilite anterieure le plus souvent

        = Luxation recidivante anterieure
           > Luxation de plus en plus facile
           > Mouvement luxant
            - Abduction
            - Rotation externe
            - Retropulsion
           > Facteurs favorisants
            - Age
              + Plus le sujet est jeune plus les chances de recidive sont grande
            - Traumatisme initial
              + Suivant sont importance
            - Existence de lesions osseuse
              + Fracture du rebord anterieur de la glene
              + Encoche postero superieure de la tete
            - Defaut de cicatrisation capsulo ligamentaire
           > Traitement
            - On distingue 2 types d'intervention
              + Type bankart
                = Retention des parties molle en avant de la scapulo humerale
              + Type latarjet
                = Place un butee a la partie antero inferieure de la glene

        = Syndrome du bourrelet glenoidien
           > Clinique
            - Douleur anterieure de type mecanique
            - Ressaut avec sensation breve de deplacement
            - Blocage
           > Mise en evidence de la desinsertion du bourrelet glenoidien
            - Par arthrographie
            - Par scanner
            - Par arthroscopie

    - Luxations ancienne

      + Luxation ancienne anterieure
        = Rare
      + Luxation ancienne posterieure
        = Plus frequente
        = Plusieurs semaine apres traumatisme etiquete contusion de l'epaule





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