FRACTURES DE JAMBE
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* Introduction
þ Correspondent aux fractures diaphysaires du tibia et du perone
þ En pratique seules les fractures du tibia compte
* Fractures isolees de jambe
þ Circonstance de survenue
- Differents types de traumatismes
+ Traumatisme indirect
= Tibia casse de par des contrainte a ses extremites
> Contraintes en flexion
- Chute en avant avec pied cloue au sol
> Contraintes en torsion
- Rotation brusque de la jambe avec cheville bloquee
= Fragment osseux peut donner une ouverture de dedans en dehors
+ Traumatisme direct
= Retrouve tous les degres lesionnel
> Choc direct brisant le tibia
> Ecrasement de la jambe broyant les os
= Dans ce cas le pronostic depend
> Du degre de lesion des parties molles
> Ouverture par l'agent vulnerant donc de dehors en dedans
> Bilan de l'atteinte des parties molles est fondamentale
þ Bilan des parties molles
- Bilan cutane
+ La face interne de la diaphyse tibiale est sous cutanee
= Explique la frequence des fractures ouverte
+ Ouverture et infection sont prejudiciable a la consolidation
+ Necessite d'une serie de geste urgent lors d'ouverture
= Prevention du tetanos
= Antibiotherapie
= Parage et fermeture de la plaie
= Immobilisation de la fracture
+ Classification de cauchoix et duparc
= Type 1 avec lesion cutanees benigne
> Plaies sans decollement ni contusion
> Avec des berges qui
- Saignes bien apres excision economique
- Peuvent etre suturees sans tension
> Evolution favorable de ces plaie apres stabilisation
> Pronostic comparable a des fractures fermees
= Type 2 avec lesion a risque de necrose secondaire en regard du tibia
> Plaie delimitant des lambeaux de vitalite douteuse
> Plaie associees a un decollement pretibial
> Plaie associe a une contusion plus ou moins severe et etendue
= Type 3 lesion avec perte de substance cutanee pretibiale
> En regard ou a proximite du foyer de fracture
+ Les fractures fermees peuvent
= En cas de decollement pretibial evoluer vers l'ouverture secondaire
= Ces fractures se rapproche des fractures ouvertes de type 2
- Bilan musculaire et aponevrotique
+ Effectue en peroperatoire
- Bilan arteriel
+ Plus l'atteinte est proximale plus le risque d'ischemie est grand
+ Appreciation selon les 4 P de griffith
= Pulseless ou abolition des pouls
= Palor ou paleur
= Pain ou douleur
= Paralysis ou paralysie
+ Meilleur signe clinique est l'abolition des pouls distaux
= Temperature et paleur cutanee ne sont pas des signes fiables
= Douleur sur une fracture correctement immobilise est suspect
= Paralysie est un signe trop tardif
+ Bilan arteriographique
= Chez tous traumatise du MI avec abolition des pouls distaux
+ Autres causes d'ischemie
= Oedeme post traumatique
> De jambe comprimee dans un platre ferme
> Donc necessite
- Surelevation du membre
= Syndrome ischemique post traumatique des loges de la jambe
> Inextensibilite des aponevroses jambiere en son responsable
> Hyperpression tissulaire due
- A un hematome fracturaire
- A une contusion musculaire
> Consequence
- Ischemie du membre qui va entrenner un oedeme
- Oedeme augmentant l'hyperpression tissulaire en cercle vicieux
+ En pratique
= Tableau d'ischemie avec
> Douleurs intenses avec sensation de tension dans la jambe
> Troubles moteurs distaux siegeant aux muscle comprime
> Deficit sensitif distaux
> Pouls peripherique percus au doopler
- Mais diminution de la microcirculation due a l'hyperpression
= Traitement
> Sans aucun retard
> Ouverture chirurgicale de toutes les loges comprimes
- Bilan nerveux
+ Distinction de 2 types de lesions nerveuses
= Lesions nerveuses traumatiques
> Lesion du sciatique poplite externe qui cravate le col du perone
- Donc dans les fractures peronieres haute
> Lesions nerveuse traumatique sont peu nombreuses
= Lesion nerveuse ischemiques
> Rapidement irreversibles
> Complique toute interruption du flux arteriel
+ Distinction entre paralysie traumatique et ischemique
= Paralysie traumatique
> Installation brutales
> Lesions systematises dans le territoire du tronc nerveux
= Paralysie ischemique
> Installation progressive
* Bilan general
þ Le bilan general initial est systematique
þ A sont terme on peut classer la fracture de jambe
- Fracture de jambe isolee
+ Avec ou sans complication
- Fracture de jambe associee a une lesion non vitale
+ Autres lesions seront explorees parallelement a la fracture
+ Profiter de l'anesthesie
- Fracture de jambe associee a une lesion vitale
+ Dans ce cas la fracture de jambe passera au second plan
þ Rechercher aupres de l'entourage la notion d'une affection preexistante
- Delirium tremens
* Bilan radiologique
þ Examen complementaire cle
- Vue de face et de profil sur cliche montrant toute la jambe
- Mise en evidence des articulations
þ Points essentiel
- Os impliques
+ La fracture du tibia est la seule a prendre en consideration
+ La fracture isolee de la diaphyse peroniere est stable
+ La fracture isolee du tibia non associe a une fracture peroniere
= Est de moins bon pronostic
= L'attelle solide realise par le perone intact
> S'oppose a une bonne consolidation du tibia
- Niveau de la fracture
+ Une fracture de jambe est par definition une fracture diaphysaire
= Recherche d'une fracture epiphysaire associe
= Position de la fracture
> Tiers superieure ou proximal
> Tiers moyen
> Tiers inferieur ou distal
= Implication therapeutique de la position de la fracture
> Stabilisation difficile d'un enclouage sur des fractures
- Tres basse
- Tres haute
- Type de fracture
+ Fractures simples ou il n'y a que 2 fragments
= Fractures transversales
= Fractures obliques
= Fractures spiroide
+ Fractures complexes ou il y a plus de 2 fragments
= Fractures avec 3 fragments en aile de papillon
= Fractures bifocales ou a doubles etage
= Fractures comminutives ou multifragmentaires
+ Fractures instables
= Fractures susceptibles de ce deplacer sous platre comme
> Fractures obliques longue
> Fractures spiroide
> Toutes les fractures complexes
- Deplacement de la fracture
+ Le deplacement doit etre qualifie par son type et quantifie
= Fractures sans deplacement necessite uniquement une contention
= Fractures avec deplacement imposent une reduction prealable
+ Les types de deplacements
= Angulation
> Dans un plan frontal
- Valgus si l'angle est ouvert en dehors
- Varus si l'angle est ouvert en dedans
> Dans un plan sagittal
- Flessum si l'angle est ouvert en arriere
- Recurvatum si l'angle est ouvert en avant
> Mecessite de mesurer l'angle
= Baionnette
> Translation d'un fragment par rapport a l'autre
> Seul deplacement qui est sans consequence
= Chevauchement
> Chevauchement des fragments qui entrenne un raccourcissement
> Au dela de 2 cm retentis du point de vue fonctionnel
= Decalage
> Decalage en rotation d'un fragment par rapport a l'autre
> Retentissement mecanique important
- Modification de la position de la cheville
þ Traitement des fractures fermees
- Traitement classique
+ Reduction de la fracture
= Par manoeuvre externe
= Sous anesthesie generale
= Platree
+ Cas des fractures instables
= Confection du platre
> Sur jambe alignee par traction avec broche transcalcaneenne
> Platre cruro pedieux
> Immobilisation pendant 6 a 8 semaine
> Puis allegement en botte platree
- Appui selon l'evolution de la consolidation
+ Cas des fractures trop instables sans traitement d'osteosynthese
= Mise en traction continue
= Puis platre cruro pedieux
- Osteosynthese
+ On distingue 2 techniques
= La plaque vissee
> Necessite un abord chirurgical du foyer de fracture
> Reduction sous controle de la vue
> Plaque ponte le foyer de fracture et vissee sur une face tibiale
> Cas particulier des fractures spiroide
- Mise en place de vis perpendiculaire au trait est suffisant
= L'enclouage centro medullaire
> Ne necessite pas d'ouverture du foyer de fracture
> Incision au niveau de l'extremite superieure du tibia
> Redution de la fracture par manoeuvre externe
> Clou introduit de haut en bas dans le canal medullaire
- Permet l'impaction des fragments
> Mais possibilite de rotation axiale contree par 3 moyen
- Adjonction d'un platre cruro pedieux
- Calibrage du canal medullaire et ajustement du clou au canal
- Vissage des 2 extremites du clou
+ C'est l'enclouage verrouille
þ Traitements des fractures ouvertes
- Urgence therapeutique necessitant
+ Un parage
= Parage meticuleux sous anesthesie car
> Souillure de la plaie
> Necrose tissulaire
= Exploration de la plaie
= Fermeture cutanee qui doit etre sans tension
+ Une stabilisation
= L'efficacite des defenses antimicrobienne depend de la stabilite
> Ouverture de type I
- Traitement precoce de l'ouverture
- Immobilisation selon les meme methodes qu'une fracture fermees
> Ouverture de type II
- Utilisation d'un fixateur externe d'autant plus que
+ La contusion et la souillure est importante
> Ouverture de type III
- Traitement de choix par fixateur externe
= Principe de l'osteosynthese par fixateur externe
> Fiches metaliques visses dans le tibia a distance du foyer
> Meilleure technique dans les fractures ouvertes
+ Autres mesures
= Lutte anti microbienne
> Gammaglobuline
> Vaccination anti tetanique
> Antibiotherapie efficace sur
- La staphylocoque
- Les gram negatif
þ Fracture de jambe chez l'enfant
- Elles sont frequentes, benigne et peu deplacees
- On distingue plusieurs apsects en fonction de l'age
+ Chez le petit enfant au dessous de 3 ans
= Fracture spiroide du tibia avec perone intact passant parfois inapercu
+ Chez l'enfant jusqu'a 6 ans
= Fracture de la metaphyse tibiale avec ou sans fracture du perone
= Risque de deviation en valgus
+ Chez enfant entre 5 et 10 ans
= Fracture transversale simple
+ Chez l'adolescent
= Aspect des fractures de l'adulte
- Complication evolutive
+ La plus frequente est le cal vicieux
+ L'inegalite de longueur post fracturaire a une double cause
= Soit acceleration de la croissance avec allongement de l'os fracture
= Soit chevauchement des fragments entrainant un raccourcissement
+ La pseudarthrose est rare chez l'enfant
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