FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
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* Introduction
þ Epidemiologie
- Fracture tres frequente
- Predominance chez les personnes agees
- Surtout chez la femme menopause du a l'osteoporose post menauposique
þ Examen cle
- Radiographie de bassin permet
+ Diagnostic
+ Pronostic
+ Indication therapeutique
þ Varietes de fracture de l'extremite superieure du femur sont au nombre de 2
- Fracture du col du femur ou fracture cervicales
- Fracture trochanterienne
þ Difference de ces 2 varietes de par
- Les contraintes mecaniques
+ Au niveau du col les forces separent les fragments
+ Au niveau du trochanter les forces impectent les fragments
- Les conditions vasculaires
+ Tete femorale
= Vascularisee par des branches de l'artere circonflexe posterieure
> En raport avec la face posterieure du col femoral
> Menaces que par les fractures du col du femur
- Les complications
+ Uniquement pour les fractures du col femoral on a 2 grandes complication
= Necrose avasculaire de la tete femorale
= Pseudarthrose du col femoral
- Le traitement
+ Plus complexe pour les fractures du col
þ Classification de garden
- On distingue 4 types de fracture du col suivant le deplacement des travees
+ Type 1
= Fracture imcomplete
= Travees sont deviees en valgus
= Fractures engrenee en coxa valga pouvant autoriser la marche
+ Type 2
= Fracture complete sans deplacement
= Travees interrompues mais non deplacees
+ Type 3
= Fracture complete avec deplacement partiel
= Travees de la tete sont horizontalisees
= Deux fragments sont solidaires par une charniere capsulosynoviale post
= Femur distal en ascension et rotation externe
= Tete femorale est en flexion varus
+ Type 4
= Fracture complete avec deplacement total
= Deux fragments sont desolidarises et se juxtaposent
= Travees cephaliques ont une direction ascendante normale
= Travees cephalique decalees en dedans par rapport aux travee cervicale
þ Traitement des fracture de l'extremite superieure du femur chez le sujet age
- But
+ Remettre rapidement sur pied
= Risque de decompensation de tares et de complication de decubitus
- Choix therapeutique
+ Uniquement la chirurgie
- Delai
+ Precocement dans les 24 premieres heures
* Forme typique de la personne age
þ Clinique
- Douleur de hanche
+ Augmentees par les tentatives de mobilisation
- Impotence fonctionnelle totale
+ Impossibilite de se relevee apres la chute
- Deformation du membre superieur
+ Raccourcissement
+ Rotation externe
+ Adduction
- Clinique discrete dans
+ Les fractures en coxa valga avec possibilite de marche
- Examen clinique
+ Des lesions associees
+ Des complications immediates
= Cutanees
= Vasculaire
= Nerveuses
þ Radiographie
- Valeur
+ Diagnostique
+ Pronostique
+ Therapeutique
- Incidence
+ Bassin de face
+ Hanche suspect de face et de profil
- Fracture cervicale
+ Trait compris entre la tete femorale et le massif trochanterien
= Exclusion des fractures qui siegent a l'union du col et du massif
+ Classification de garden
= Type 1
> Fracture incomplete
> Engrenee en coxa valga pouvant se desengrener
= Type 2
> Fracture complete sans deplacement
= Type 3
> Fracture complete avec deplacement partiel
= Type 4
> Fracture complete avec deplacement total
+ Risque de necrose avasculaire de la tete femorale
= Va croissant du type 1 a 4
- Fracture trochanterienne
+ Le trait interesse les trochanters et la zone comprise entre eux
= N'expose pas a la necrose avasculaire de la tete femorale
+ On distingue
= Fractures stables
> Cervico trochanteriennes ou basi cervicales
> Pertrochanterienne simple
= Fractures instables
> Pertrochanterienne complexes
> Sous trochanteriennes
> Trochantero diaphysaires
þ Evolution
- Evolution spontanee
+ Decompensation de tares
= Cardiovasculaire
> Insuffisance cardiaque
> Insuffisance coronarienne
> Troubles du rythme et de la conduction
> Hypertension
= Respiratoires
> Asthme
> Bronchite chronique
> Emphyseme
= Neurologique
> Decompenstion d'arteriosclerose cerebrale
= Endocronienne
> Diabete
= Renale
> Insuffisance renale
+ Complication de decubitus
= Phlebothrombose
= Infection broncho pulmonaire
= Infection urinaire
= Escarre cutanee
- Evolution apres traitement chirurgical
+ Complications immediates
= Risques anesthesiques
= Collapsus lie au ciment en cas d'arthroplastie
= Infection
+ Complications secondaires
= Dans la fractures du col
> Si la tete femorale est conservee
- Pseudarthrose du foyer de fracture
- Necrose avasculaire de la tete femorale
> Si la tete femorale est remplacee par une prothese
- Luxation de la prothese
- Usure du cotyle
= Dans les fractures trochanteriennes
> Deterioration de l'osteosynthese aboutissant au cal vicieux
þ Bilan
- Realise en urgence permet
+ Poser les indications therapeutiques
+ Diminuer le risque operatoire
- Interrogatoire
+ Age et antecedents
+ Environnement familial
+ Niveau d'activite
= Qualite de la marche
= Perimetre de marche
- Bilan clinique et paraclinique
+ Constantes biologiques
= Groupe sanguin
= TP, TCK, NFS
= Ionogramme, uree, glycemie
+ Radiographie pulmonaire
+ ECG
* Forme de l'adulte jeune
þ Diagnostic
- Cas d'un blesse conscient
+ Douleur de hanche
+ Recherche de lesions associees
= Lesions abdominale ou thoracique
= Palpation de tout le squelette
= Complication cutanee vasculaire nerveuses
- Cas d'un blesse inconscient
+ Radio systematique du bassin chez tout polytraumatise
+ Recherche d'un etat de choc
þ Bilan radiologique complet
- Affirme la fracture de l'extremite superieure du femur
- Recherche les lesions associees
+ Luxation de hanche
+ Fracture du cotyle
+ Fracture diaphysaire du femur
þ Evolution immediate
- Ecarter tout risque vital
+ Reanimation
+ Intervention sur lesions vitale comme la rate
- Reduction et osteosynthese anatomique
* Bases theorique du traitement
þ Fractures du col
- Classification garden 1 et 2
+ Consolident regulierement grace a l'osteosynthese
+ Quelque soit l'age
- Classification garden 3 et 4
+ Gros risque de pseudarthrose et de necrose avasculaire
= Au dessous de 60 ans
> Osteosynthese systematique
> En cas d'echec utilisation d'une prothese de hanche
- Mais possibilite de complication des protheses de hanche
= Au dessus de 75 ans
> Remplacement prothetique car
- Risque de complications de la prothese de hanche par usure est
+ Limite par le niveau d'activite et l'esperance de vie
= Entre 60 et 75 ans
> Choix suivant l'age physiologique du malade
> Reduction synthese
- Vis
- Vis plaque
- Clou plaque
> Arthroplastie
- Prothese cimentee type postel ou thompson
- Prothese non cimentee type moore
- Les methodes
+ Osteosynthese
= Vise a assurer contact et stabilite au foyer de fracture
+ Prothese cervico cephalique
= Remplace la tete et le col
= Permet une reprise precoce de la marche
= Complication par usure si
> Activite intense
> Esperance de vie trop longue
þ Fractures trochanteriennes
- But est de reduire la fracture et de la fixer
- Methodes a foyer ouvert
+ Clou plaque
+ Lame plaque
+ Vis plaque
+ Avec toujours une lame externe servant de tuteur
- Methodes a foyer ferme
+ Enclouage d'ender
= Methode de synthese sans abord du foyer de fracture
* Complications majeures
þ Necrose avasculaire de la tete femorale
- Plus frequent dans les garden 3 et 4
- Traduction clinique
+ Douleurs a l'appui
- Traduction radiologique
+ Plusieurs aspects selon le stade evolutif
= Aspect inhomogene de la tete femorale
= Zone de densite d'etendue variable mais contour regulier de la tete
= Deformation de la tete femorale liee a l'effondrement de la necrose
= Deformation de la tete femorale a cree lesions mecaniques du cotyle
- Traitement
+ Pas de traitement curatif
+ Possibilite
= Mettre hanche en decharge quelques mois
= Soustraire la zone necrosee de l'appui
> Par modification chirurgicale de la position de la tete dans cotyle
= Recourir a l'arthroplastie par cupule ou prothese totale
+ Traitement conservateur d'autant plus que
= Le sujet est jeune
= Le sujet souffre peu
= La necrose est peu etendue
þ Pseudarthrose du col
- Favorisee par
+ Mauvaise condition anatomique
= Trait de fracture proche de la tete femorale
= Direction verticale du trait de fracture
+ Fautes techniques
= Reduction imparfaite
= Osteosynthese defectueuse
- Clinique
+ Douleur
+ Impotence fonctionnelle
- Radiologie
+ Diagnostic facile
= Defaut de contact entre la tete et le col
= Deterioration progressive du montage
+ Diagnostic difficile
= Comparaison de cliches successifs et des tomographies
= Recherche
> Persistance d'un espace clair interfragmentaire
> Amorce d'une expulsion de materiel
- Deux types d'intervention
+ Valgisation du col
= Permet de transformer trait de fracture vertical en trait horizontal
+ Greffe pediculee de judet qui associe
= Synthese par vissage a une greffe osseuse utilisant
> La zone d'insertion du carre crural qui reste solidaire de la greffe
> La greffe ponte le foyer de fracture
* Cas particulier
þ Fractures pathologiques
- Surviennent sur un os dont la solidite est alteree par une lesion
+ Lesion tumorale ou dominent les metastases
- Diagnostic
+ Fracture spontanee survenue
= Sans traumatisme
= Apres traumatisme minime
+ Antecedent de cancer
+ Radiologie
= Trait de fracture passant a travers une zone osteolytique
- Bilan
+ Recherche du cancer primitif repute osteophiles
= Sein
= Thyroide
= Rein
= Prostate
+ Prelevement tumorale
= Lors de l'intervention
- Traitement
+ Chirurgie palliative permettant
= Disparition des douleurs
= Marche immediate
+ Consolidation dans ce cas est impossible donc
= Soit osteosynthese renforcee par du ciment
= Soit prothese
þ Fractures de l'enfant
- L'extremite superieure du femur offre
+ Une tres grande resistance aux traumatismes
+ Rarete de ces fractures
- Le perioste epais sera responsable
+ De l'absence de deplacement de certaines fractures
- Lesion specifique de l'enfant
+ Decollement epiphysaire
+ Fracture passant dans le cartilage de conjuguaison
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