ENTORSES DU GENOU
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* Rappel anatomique
þ Lesion traumatique d'une articulation resultant
- De sa distorsion brusque avec elongation ou arrachement des ligaments
- Sans deplacement permanent des surfaces articulaire
þ Luxation avec deplacement permanent des surfaces articulaires
- Est par definition exclue
þ L'articulation du genou n'est pas emboitee et stabilisee par 2 systemes
- Systeme musculaire
+ Quadriceps
= Assure stabilisation active
- Systeme ligamentaire
+ Ligaments croises
= Assure stabilisation passive
+ Plan ligamentaire lateral interne et externe
+ Coques condylienne
þ Le pivot central
- Les ligaments croises
+ Puissant systeme ligamentaire intra articulaire
+ Empeche l'echapee anterieure et posterieure des condyles femoraux
+ Ligament croise posterieur
= Volumineux et solide
= Rupture necessite traumatisme violent
= S'oppose au recul du plateau tibial
+ Ligament croise anterieur
= Plus frequement rompue
= Cicatrise le plus mal
= S'oppose a l'avancee du plateau tibial
þ Plan ligamentaire lateral interne et externe
- S'oppose aux contraintes laterales et rotatoires
- N'autorise que des mouvements en flexion
- Plan ligamentaire interne
+ Tres frequemment lese
+ Forme de 2 elements essentiels
= Ligament lateral interne
> Forme de 2 plan
- Ligament lateral interne superficiel femoro tibial
- Ligament lateral interne profond femoro menisco tibial
+ S'oppose surtout au valgus
= Point d'angle postero interne
> Zone capsulaire situee entre
- Le LLI en avant
- Les coques condyliennes en arriere
> Renforcee par des expensions venant du LLI et du demi membraneux
> Corne posterieure du menisque interne adhere a ce niveau
> S'oppose a la rotation externe du genou
- Plan ligamentaire externe
+ Rarement lese
+ En avant
= Bandelette de maissiat
> S'insere sur le tubercule de gerdy
> Controle le varus
+ En arriere
= Ligament lateral externe
> Il est femoro peronier
> S'oppose surtout en varus
= Point d'angle postero externe
> Immediatement derriere le LLE
> Zone capsulaire renforcee par
- Le ligament poplite arque
- Le tendon du muscle poplite
> Controle surtout les mouvements de rotation
þ Coques condyliennes
- Partie posterieure tres epaisse de la capsule
- Tendue lors de l'extension
- S'oppose a toute hyperextension
þ Autres elements non ligamentaire
- Les menisques
+ Souvent desinseres lors des entorses
- Les muscles
+ Controle la stabilite articulaire
+ En avant
= Le quadriceps
+ En dedans
= Le demi membraneux
= Les trois muscles de la patte d'oie
+ En dehors
= Le poplite
= Le biceps
+ En arriere
= Les jumeaux
* Mecanisme de l'entorse de genou
þ Generalite
- Lesions ligamentaire vont survenir dans 2 circonstance
+ Choc direct ou indirect
+ Faux mouvement
- L'entorse en valgus rotation externe flexion
+ Frequente
+ Chronologie des ruptures sera
= PAPI avec desinsertion du menisque interne
= LLI
= LCA
= LCP
- L'entorse en varus rotation interne flexion
+ Sequence lesionnel suivante
= PAPE et desinsertion du menisque externe
= LLE
= LCA et bandelette de maissiat
= Ensuite le biceps peut arracher son insertion peroniere
= SPE peut etre lese par etirement
= Enfin on aura lesion du LCP
- L'entorse par hyperextension
+ Soit hyperextension par shoot dans le vide
= Peut entrenner une rupture du LCA
+ Soit hyperextension par traumatisme appye
= Placage anterieur au rugby
= Rupture
> Du ligament croise anterieur d'abord
> Des coques condyliennes et les point d'angle posterieur ensuite
+ Soit choc direct sur genou flechi
= Genou contre tableau de bord de voiture
= Entraine
> Rupture du LCP
* Manoeuvre de reconnaissance d'une entorse
þ Les tests en valgus et varus forces
- Imprimer des contraintes laterales au genou
- Test positif si
+ Baillement anormal en regard de l'interligne articulaire
= Du cote de la lesion ligamentaire
- En cas de rupture du LLI
+ Test du valgus permet un baillement de l'interligne interne
þ La recherche des tiroirs a 90 degres
- Lorsque le test est positif on a
+ Avancee ou recul anormal du plateau tibial par rapport aux condyles
= Avancee anormale signe un lesion du LCA
> Lorsque cette avancee se majore en rotation externe
- Correspond en lus d'une lesion du PAPI
> Lorsque cette avancee se majore en rotation interne
- Correspond en lus a une lesion du PAPE
= Recul anormal signe une lesion du LCP
þ Le tiroir anterieur en extension
- Test de lachman trillat
+ Test specifique du LCA
+ Plus fiable que le tiroir anterieur direct en flexion
- Technique
+ Une main maintient fermement l'extremite inferieur du femur
+ L'autre imprime au tibia un vigoureux mouvement de translation anterieur
- Positivite du test
+ Deplacement anormale en avant signant une lesion du LCA
þ Recherche du ressaut
- Specifique de la rupture du LCA
- Ressaut se recherche dans les 20 premier degres de flexion extension
- Technique
+ Lors d'un mouvement de flexion extension
+ Imprime au tibia une triple contrainte
= En rotation interne
= En valgus
= En antepulsion
- Test positif
+ Bref ressaut visible et ressenti par le blesse
+ Ressaut correspondant a la brusque reduction du plateau tibial subluxe
- Test necessite
+ Relachement musculaire complet
+ Donc necessite anesthesie generale
+ Facilement retrouve dans les laxites anterieure chroniques
* Diagnostic des entorses de genou
þ Clinique
- Interrogatoire
+ Moment du traumatisme
+ Circonstances de survenue
= Accident de sport
> Soit par depassement d'une position de stabilite dynamique
- Varus rotation interne flexion
- Valgus rotation externe flexion
> Soit par hyperextension
= Accident de la voie publique
> Posistion du genou lors du choc
> Niveau de l'impact
+ Consequences immediates
= Intensite de la douleur initaiale
= Perception d'un craquement
> Evoque
- Rupture ligamentaire
= Impotence fonctionnelle
= Gonflement immediat
> Signe
- Hemarthrose
- Lesion intra articulaire
+ Terrain et antecedents
= Age
= Niveau d'activite
> Sedentaire
> Sportif
= Etat du genou oppose
= Notion
> D'entorse a repetition
> De laxite chronique
- Inspection
+ Lesions cutanee
= Temoigne d'un impact
+ Ecchymoses
+ Tumefaction articulaire
+ Effacement de la tuberosite tibiale anterieure
= Lors d'une flexion du genou signant un tiroir posterieur
+ Morphotype particulier
= Genu varum
= Genu valgum
- Palpation
+ Points douloureux
= Sur trajet du LLI ou du LLE
= Sur l'interligne evoquant une lesion meniscale associee
+ Choc rotulien
= Enflement tardif
> Hydarthrose du genou
= Enflement precoce
> Hemarthrose evoquant
- Lesion intra articulaire serieuse
+ Rupture ligamentaire
+ Desinsertion meniscale
+ Fracture osteochondrale
- Dechirure minime de la synoviale
> Hemarthrose sous tension evoque
- Une capsule articulaire etanche
> Hemarthrose sous basse tension evoque
- Une diffusion de l'hemarthrose par breche capsulaire
+ Complication immediate de l'entorse
= Palpation des pouls distaux
> Ecarte lesion poplitee
= Dorsiflexion du pied et sensibilite dorsale du pied
> Ecarte lesion du sciatique poplite externe
- Test dynamique
+ Technique
= Necessite d'un relachement musculaire complet
= Parfois relisation sous anesthesie generale
= Test de facon comparative avec le genou sain
+ Valgus et varus forces
= En legere flexion de 30 degres
> Baillement anormale
- En dedans
+ Lesion du LLI et parfois du PAPI
- En dehors
+ Lesions du LLE et parfois du PAPE
= En extension
> Genou verrouille doit etre verouille
- Laxite laterale peu imporatnte temoigne
+ Lesion du ligament lateral
= Interne si laxite interne
= Externe si laxite externe
- Laxite laterale importante temoigne
+ Lesion en plus
= Des ligaments peripheriques
= Du pivot central
+ Tiroir anterieur
= En extension
> Test de lachman
- Signe rupture du LCA
= En flexion a 90 degres
> Tiroir anterieur direct
- Lesion du LCA et des 2 points d'angle
> Tiroir anterieur en rotation interne
- Lesion du LCA et du PAPE
> Tiroir en rotation externe
- Lesion du LCA et du PAPI
+ Tiroir posterieur a 90 degres
= Signe une rupture du LCP
+ Ressaut
= Necessite un relachement parfais
= Signe une rupture du LCA
- Testing
+ Technique
= Sous anesthesie generale
> Evacuation d'un epanchement eventuel
> Test dynamique realises comparativement
> Radiographie en position forcee
> Arthroscopie eventuelle
þ Examen complementaire
- Radiographie
+ Aux urgence permet
= Decarter une fracture du genou
> Extremite inferieure du femur
> Rotule
> Extremite superieure du tibia
= Recherche un arrachement osseux
> Niveau des epines tibiale
> Niveau des bords lateraux des condyles
> Niveau de la tete du perone
+ Sous anesthesie generale
= Cliches en position forcee permettent
> De mesurer un tiroir
> De mesurer un baillement lateral
- Arthroscopie
+ Non indispensable
+ Examen sous anesthesie generale
þ Bilan lesionnel
- Diagnostic de gravite
+ Entorse benigne
= Elongation ou rupture partielle d'un ligament lateral
= Absence de craquement lors du traumatisme
= Point douloureux sur le trajet du ligament interesse
= Absence d'epenchement precoce
= Genou stable
+ Entorse moyenne
= Rupture d'un ligament lateral
= Point douloureux ligamentaire
= Laxite laterale
= Integrite du pivot central
+ Entorse grave
= Lesion du pivot central
= Craquement lors du traumatisme
= Impotence fonctionnelle
= Epanchement precoce
= Positivite des tests dynamiques
- Diagnostic topographique
+ Laxite anterieure
= LCA isole
> Test de lachman positif
> Ressaut
= LCA et plan ligamentaire interne
> Valgus force en extension et en flexion positif
> Tiroir anterieur rotatoire externe
> Test de lachman positif
> Ressaut
= LCA et plan ligamentaire externe
> Varus force en extension et en flexion positif
> Tiroir rotatoire interne
> Test de lachman positif
> Ressaut
+ Laxites peripheriques isolees
= Interne
> Valgus force est positif en flexion
> Valgus force discretement positif en extension
= Externe
> Varus force positif en flexion
> Varus force discretement postitif en extension
+ Laxites posterieure
= Isolees ou associees a des lesions peripherique
= Tiroir posterieur en flexion
+ Laxite anteroposterieure
= Exceptionnelle
= Tiroir anterieur ou posterieur
* Complication
þ Complications immediates
- Complication cutanee
+ Lesions periarticulaire liees a un traumatisme direct
+ Peuvent interdire l'abord chirurgical
- Complications neurologiques
+ Lesion du nerf sciatique poplite externe
- Complication vasculaires
+ Lesions de l'artere poplitee
+ Abolition des pouls distaux
þ Complication precoce
- Immobilisation platree expose a
+ Phlebothrombose
+ Algodystrophie
+ Raideur du genou
- L'intervention chirurgicale expose a
+ Arthrite de genou
þ Complication tardives
- Laxite chronique du genou
+ Complication evolutive majeure
+ Au cours des entorses grave
+ Liee a la non cicatrisation des ligaments rompus
+ Clinique
= Instabilite
> Apprehension
> Derobement
> Ressaut
= Fatiguabilite
= Douleurs
= Hydarthrose
= Blocage
- Fonctionnement anormale du genou
+ Lesions meniscales
= Surtout du menisque interne
= Maitre symptome etant le blocage
+ Lesions ligamentaire
= Insuffisance du pivot central
> Va entrainer une distension des formations peripheriques
+ Lesions cartilagineuses
- Arthrose
+ Terme evolutif des entorses de genou
+ Installation plus ou moins rapide selon l'importance
= De la laxite
= Du morphotype
= De l'activite du sujet
* Traitement
þ Reeducation
- Necessaire dans tous les cas visant
+ A lutter contre l'amyotrophie
+ A lutter contre la raideur
+ A recuperer une coordination musculo articulaire
= Reeducation proprioceptive
þ Prevention des phlebothromboses
þ Entorses benignes
- Soit repos bref avec
+ Contention elastiques
+ Antiinflammatoire local
= Percutalgine gel*
= Carudol gel*
+ Reeducation precoce
- Soit immobilisation platree
+ Environ 3 semaine
+ Reeducation
þ Entorse moyennes
- Traitement orthopedique
+ Immobilisation du genou
= Platre cruro pedieux en legere flexion
= Duree de 45 jours
+ Mobilisation
= Des la 4e semaine
= Grace a un platre articule
- Traitement chirurgicale
+ Suivie
= D'une immobilisation
= D'une reeducation
þ Entorse graves
- Traitement chirurgicale
+ Precoce
+ Bilan precis des lesions
+ Reparation anatomique
+ Desinsertion des menisques
= Doivent etre reinseres et non retires
+ Formation peripheriques seront suturees ou reinserees
+ Reconstruction du pivot central est fondamental
+ Plastie ligamentaire
+ Immobilisation en cruro pedieux
= Duree de 45 jours
+ Reeducation
= Longue
- Traitement orthopedique
+ Immobilisation en cruro pedieux
= Duree de 45 jours
+ Reeducation
þ Laxites chroniques
- Succedent aux ruptures ligamentaires non traitees
- Plastie
+ Extra articulaire
+ Intra articulaire
+ Mixte
- Reeducation
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