GOUTTE
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* Introduction
þ Epidemiologie
- Maladie tres frequente
- Atteint electivement l'homme
* Physiopathologie
þ Condition necessaire
- Hyperuricemie avec taux superieur
+ A 70 mg/l chez l'homme
+ A 60 mg/l chez la femme
þ Hyperuricemie a pour etiologie
- Augmentation de la purinosynthese de novo
+ Niveau hepatique
- Augmentation du catabolisme des acides nucleiques endogenes
+ Lyse cellulaire
- Augmentation du catabolisme des acides nucleiques alimentaires
+ Frequent dans les pays riche
- Diminution de l'elimination renale
þ Arthrite aigue goutteuse provient d'une cascade de reactions locales
- Precipitation intra articulaire d'acide urique sous forme de microcristaux
- Afflux de polynucleaire neutrophile phagocytant les microcristaux
- Mort des polynucleaires neutrophile avec liberation enzymatique
þ Arthropathie chronique
- Physiopathologie
+ Depot d'acide urique
= Juxta articulaire
= Intrasynoviaux
= Intracartilagineux
= Intra osseux
+ Lesions mecaniques secondaire
þ Tophus
- Precipitation uratique tissulaire
þ Nephropathie goutteuse
- Precipitation d'acide urique
+ Dans les cavites excretrices
= D'autant plus que le PH urinaire est acide
= Origine des lithiases renales
+ En intraparenchymateux
= Origine de la nephropathie interstitielle chronique
* Acces de goutte
þ Acces typique
- Circonstance de survenue
+ Spontannee ou declenchee par
= Exces alimentaire ou alcoolique
= Agression physique ou psychique
= Affection intercurente
= Surmenage
= Prise medicamenteuse
> Aspirine
> Diuretiques
> Corticoide
> Etambutol
> Cytolytique
> Penicilline
- Prodrome avant coureur
+ Troubles nerveux
= Cephalees
= Irritabilite
= Lassitude
+ Troubles digestifs
= Epigastralgie
= Constipation
= Eructations
+ Troubles urinaires
= Polyurie
= Irritation mictionnelle
+ Signes locaux
= Impatience des membres inferieures
= Turgescence veineuses
= Gene sourde du gros orteil
- Crise
+ Brutalement en pleine nuit
+ Douleur dans l'articulation metatarso phalangienne du gros orteil
= Vite d'intensite extreme
= Type de broiement ou brulure
= Permanent avec paroxysme
= Insomniant
= Exacerbee par une hyperesthesie cutanee majeure
+ Sensation de malaise general
+ Fievre a 38 ou 38.5 degres
+ Examen
= Oedeme modere du gros orteil
> Mobilisation impossible
= Dilatation veineuse superficielle du pied
= Aspect inflamatoire dans un second temps
> Gros orteil
- Rouge pivoine
- Luisant
- Infiltre
- Volumineux oedeme
+ Dur
+ Tres douloureux
+ Traitement
= Colchicine
> Efficacite rapide et spectaculaire
> Traitement qui evite l'attaque de goutte
- Attaque de goutte
+ Repetition des crises
= Les 5 a 6 nuit suivantes
= Acces douloureux nocturne
= Remition diurne
þ Acces atypiques
- Crise monoarticulaires de siege atypique
+ Siege
= Mediotarsiennes
> Volumineux oedeme inflammatoire du dos du pied
= Cheville
= Genou
> Epanchement abondant
= Poignet
= Coude
= Main
- Crise d'aspect symptomatique trompeur
+ Forme pseudo phlegmoneuse
= Simule une collection purulente
= Simule une arthrite septique par l'intensite des signes locaux
+ Forme hydarthrodiale
= Siege habituel
> Genou
= Subaigue
= Pseudo tuberculeuse
+ Formes asthenique
= Phenomene inflammatoire peu important
- Formes polyarticulaire aigues
+ Revelatrice avec debut brutale
+ Atteinte inflammatoire de 3 ou 4 articulation
+ Siege
= Membre inferieur le plus souvent
- Localisation aigues extra articulaires
+ Retrouve dans ces formes
= Tendinites goutteuses
> Tendons d'achille surtout
= Bursite
> Olecranienne souvent
= Phlebite
þ Bilan
- But
+ Confirmer le diagnostic
+ Apprecier le retentissement
+ Preciser les indication therapeutiques
- Interrogatoire
+ Antecedents personnel
= De colique nephretiques
+ Antecedents familiaux
= De goutte ou de lithiase urinaire
+ Prise Medicamenteuse
- Recherche de tophus
+ Souvent negative au debut
- Hyperuricemie
+ Taux
= Superieur a 70 mg/l chez l'homme
= Superieur a 60 mg/l chez la femme
+ Dosage
= Par la methode a l'uricase
- Dosage repetes de l'uraturie des 24 heures
+ Permet de distinguer
= Les hyperexcreteurs d'urates
> Plus de 600 mg/24h
> Soit 10 a 20% des cas
= Les hypoexcreteurs relatif
> Moins de 600 mg/24h
> Soit 80 a 90% des cas
- Examen du liquide synovial
+ Affirme le diagnostic d'acces goutteux
= Presence de cristaux d'urates
> A bouts pointus
> Extra et surtout intra leucocytaire
> Fortement birefringents
> Dissous par l'uricase
- Bilan de la fonction renale
+ Systematique
= Biologie
> PH urinaire
> Proteinurie des 24 heures
> HLM
> ECBU
> Creatinine
= Echographie
= UIV
- Radiographie
+ Cliches comparatif
= Des avant pied
= De l'articulation atteinte
- Recherche d'une association pathologique
+ Dyslipidemie
+ Hypertriglyceridemie
+ Hypercholesterolemie
+ Diabete
+ Hypertension arterielle
+ Absorption alcoolique
+ Risque atheromateux
* Manifestation chronique
þ Evolution de la goutte
- Traitement actuel de la goutte
+ But
= Eviter l'apparition des manifestations chroniques
= Freiner leur evolution en ramenant l'uricemie en dessous de 60 mg/l
- Duree d'evolution
+ Evolution sur une dizaine d'annee
+ En l'absence de traitement
= Crise repete de facon variable
> De plus en plus frequente
> Intensite decroissante
> Facon asymetrique
> Reste fixe a la meme articulation ou s'etend a d'autre articulation
- Plus souvent
+ Mediotarsienne
+ Cheville
+ Genoux
+ Coudes
- Plus rarement
+ Poignets
+ Mains
- Epargnant
+ Epaules
+ Hanches
+ Rachis
= Entre les acces
> Persiste des manifestations
- Cliniques
- Biologiques
- Radiologiques
þ Tophus
- Depots d'urates de sodium precipites dans le tissu conjonctif
+ Installation progressive
+ Apres plusieurs annee d'evolution
+ Stigmate fondamental de la goutte
- Tumefactions
+ Tumefaction sous cutanees
= Indolore
= Dures
= Arrondies
= De nombre et de volume variable
+ Recouverte d'une peau saine
= Amincie
= Coloration blanchatre
+ Siege
= Pavillon de l'oreille
= L'helix
= L'anthelix
= Coude dans la region olecranienne
= Voisinage des articulations atteinte
> Pieds
> Main
> Poignets
+ Peu laisser soudre une pate crayeuse
+ Consequence
= Deformations volumineuse
= Gene fonctionnelle importante
> Aux mains
> Aux pieds
þ Arthropathies chronique uratique
- Deteriorations
+ Deterioration articulaire dues
= Aux depots de sodium dans
> Les tissus juxta articulaire
> En intra cartilagineux
> En intra osseux
= Survenue plus tardive et inconstante
> Formes severes et evoluees
- Cliniques
+ Douleurs
= Types mecanique
+ Gonflement
= Des articulations
+ Deformation liee
= A la destruction articulaire
= Aux tumefactions bosselees du tophus
+ Enraidissement articulaire
+ Impotence fonctionnelle
- Radiologie
+ Caracteres
= Pincement de l'interligne articulaire
= Reaction osteophytique
= Geodes a l'emporte piece
> Tres evocatrice
> Sana liseret de sclerose
> Epiphysaire au voisinage de l'articulation
> Unique ou multiples
> Soufflant l'os
> Aspect en hallebarde des os tubulaire et des extremites
+ Lesions irreversible
+ Siege
= Au pied
> Metatarsophalangienne du gros orteil
> Osteophytose des articulations du tarse
> Image de pied herisse
= Au genou
> Osteophytose exsuberante
> Essentiellement patellaire
= Au main
> Lesions geodiques des articulations digitales et du carpe
> Confusion possible avec la polyartnrite rhumatoide
- Mais assymetrique
= A la hanche
> Possibilite d'osteonecrose aseptique de la tete femorale a la goutte
þ Manifestations renales
- Recherche systematiques
+ Lithiase urique
= Frequente
> Environ 20 a 40% des goutteux
= Deux facteur
> Hyperuraturie superieure a 600 mg/24h
> Hyperacidite urinaire constante
= Manifestation
> Colique nephretiques
> Hematuries
> Episodes d'infection urinaire
= Caractere
> Radiotransparente
> Mise en evidence par UIV
= Consequence
> Accidents infectieux
> Accidents obstructif
+ Nephropathie goutteuse
= Frequente
> Environ 10 a 20% des goutteux
= Consequence
> Insuffisance renale chronique
= Survenue
> Sans lithiase renale associe le plus souvent
= Correspond
> A une nephropathie interstitielle chronique avec
- Sclerose interstitielle intense
- Lesions arteriollaire
- Atteinte glomerulaire hyaline non proliferative
= Manifestations
> Proteinurie
> Hematurie
> Leucocyturie aseptique
> Acidose hyperchloremique
> Hypertension arterielle
= Efficacite du traitement hypo uricemiant
* Etiologies
þ Goutte primaire
- Frequence
- Maladie de l'homme
- Age entre 30 et 40 ans
- Predisposition familiale
- Favorise par
+ Suralimentation
+ Absorption d'alcool
þ Gouttes secondaires
- Formes rare
+ Insuffisance renale chronique
= Aggrave l'hyperuricemie
+ Hemopathie
= Leucemie myeloide chronique
= Polyglobulie essentielle
= Splenomegalie myeloide
= Anemie hemolytiques
= Myelome
+ Hypothyroidie
+ Diabete
= Avec acido cetose
+ Cancers avec metastases
+ Psoriasis etendus
+ Hyperparathyroidie
+ Hemochromatose
+ Saturnisme
þ Gouttes avec anomalie enzymatiques
- Deficit complet en HGPRT
+ Maladie heriditaire liee au sexe
+ Syndrome de lesch nihan chez l'enfant
+ Associe
= Goutte polyarticulaire
= Encephalopathie
> Avec choreoathetose
> Retard psychomoteur
> Auto mutilation
= Manifestation renale
- Deficiences partielles en HGPRT
+ Recherche devant
= Goutte debutant avant 30 ans
> Avec hyperuricemie elevee
= Manifestation lithiasique
> Dans l'enfance
= Association
> Manifestations neurologique
> Goutte
> Lithiase renale
+ Diagnostic
= Par culture de fibroblastes
- Autres anomalie enzymatiques
+ Hyperactivite de la PRPP
* Diagnostic differentiel
þ Arthrite septique
- Dans la forme aigue monoarticulaire
+ D'autant que le liquide articulaire est
= Trouble
= Avec polynucleaire altere
- Mise en evidence des cristaux d'urate
+ Au niveau des polynucleaires
- Necessite d'ensemencement du liquide articulaire
+ Car association possible entre arthrite septique et crise de goutte
þ Acces pseudo goutteux
- Acces aigue inflammatoire articulaire ou para articulaire a debut brutal
+ Siege frequent
= Genou
+ Aucun antecedent
= Uricemie et uraturie sont normales
+ Radiographie
= Image de calcification
> D'une chondrocalcinose articulaire
> D'une maladie des calcification tendineuses multiple
- Goutte et chondrocalcinose peuvent coexister
+ Valeur de l'analyse du liquide synovial
þ Selon l'aspect clinique
- Eliminer le debut monoarticulaire aigu d'un rhumatisme inflammatoire
+ Rhumatisme psoriasique
= Peut s'accompagner d'une hyperuricemie
+ Polyarthrite rhumatoide
+ Syndrome de fiessinger leroy reiter
+ Sarcoidose
* Traitement
þ Traitement de l'acces aigue
- Colchicine
+ Administration per os precocement
+ Posologie
= Debut 3 mg ou 3 granule repartis dans la journee en dose d'attaque
> Duree de 1 a 3j suivant les resultat
= Ensuite dose lentement degressive a 2 mg/j
> Duree de 2 a 3 jours suivant
= Puis 1 mg/j
> Pendant 15 jours suivant
+ Effet indesirable
= Intolerance digestive
> Diarrhee
> Douleurs abdominale
> Nausees
= Effet attenue par prise
> D'antispasmodique
> De pansement gastrique
> D'association colchicine extrait d'opium ou colchimax*
= Autres
> Leucopenie
> Reaction urticarienne
+ Efficacite
= Rapide en 2 a 3 j
= Constitue un test diagnostic
+ Colchicine ne modifie pas l'uricemie
- Cas des contre indication de la colchicine
+ Utilisation
= Indometacine ou indocid*
> Posologie
- Dose de charge initiale de 75 a 100 mg
- Puis 25 a 50 mg en 3 a 4 prise quotidienne
= Autres AINS
> Diclofenac ou voltarene*
= Autres propionique
> Ibuprfene ou brufen*
> Naproxene ou naprosyne*
> Ketoprofene ou profenid*
- Corticotherapie et salicyles
+ Contre indiques
þ Traitement de fond
- Regime
+ Hypocalorique
+ Evitant les aliments riches en purines
= Abats
= Crustaces
= Poissons gras
= Gibiers
= Charcuterie
+ Suppression des boissons alcoolisees
+ Augmentation des apport hydriques
+ Alcalinisation des urines
= Eau de vichy 1/4 l/j
= En l'absence
> D'HTA
> D'insuffisance cardiaque
+ Suppression des medicaments susceptibles d'augmenter l'uricemie
+ Regime est a lui suffisant si
= Absence de crises frequentes
= Uricemie inferieure a 80 mg/l
= Absence
> De tophus
> D'arthropathie chronique
> D'atteinte renale
- Traitement hypouricemiants
+ Precaution
= Entrepris a distance d'un acces aigu
> Environ 1 mois apres
= Precede puis associe systematiquement a 1 mg/j de colchicine
> Pendant 1 mois apres normalisation de l'uricemie
= Poursuivi a vie sans interruption
> Avec controle de l'uricemie a ramener en dessous de 60 mg/l
+ Les uricosuriques
= Inhibent la resorption tubulaire de l'acide urique
= Indiques
> En cas d'uraturie normale ou basse
= Contre indique
> Lithiase renale
> Uraturie superieure a 600 mg/24h
= Impose
> Cure de diurese avec alcalinisation des urines
= Medication
> Benziodarone
- Amplivix*
- Ampliuril PH*
> Benzbromarone
- Desuric* de 100 a 200 mg/j
+ Les inhibiteurs de la synthese de l'acide urique
= Contre indication
> Carence en HGPRT ou maladie de lesch nyhan
= Indication
> Hyperuraturie
> Lithiase renale
> Insuffisance renale
= Medication
> Allopurinol ou zyloric*
- Inhibe la xanthine oxydase
- Dose
+ Traitement d'attaque de 200 a 400 mg/j pendant 4 a 6 semaine
+ Traitement d'entretien de 100 a 300 mg/j
- Effet secondaire possible
+ Epigastralgie
+ Nausees
+ Diarrhee
+ Rash
+ Hypersensibilite avec fievre et arthralgie
- Incompatibilite medicamenteuse
+ Ampicilline
+ Antivitamine K ou coumariniques
+ Azathioprine ou imurel*
+ Chlorpropamide ou diabinese*
> Thiopurinol* ou tisopurine
- Inhibe la xanthine oxydase
- Inhiberait egalement la purinosynthese de novo
- Posologie
+ Debut avec 300 a 400 mg/j
+ Puis 100 a 200 mg/j
+ Les uricolytiques
= Uricase ou uricozyme*
> Transforme l'acide urique en allantoine
- Tres soluble
- Catabolisable
> Rarement utilisable
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