HEMATURIE
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* Introduction
þ Hematurie est l'emission de sang lors de la miction
- A differentie de l'emission de sang par l'uretre en dehors de la miction
þ Hematurie est un signe d'alarme majeur
þ Impose la recherche de son etiologie
þ Ne peut s'abstenir de la demande d'une UIV et d'une proteinurie des 24h
* Diagnostic positif
þ Circonstance de decouverte
- Bilan biologique urinaire par bandelette notamment
- Hematurie macroscopique visible a l'oeil nu
þ Examen complementaire
- On distingue plusieurs methode
+ Bandelettes
+ Examen du culot urinaire
+ ECBU
+ Compte d'adis
- Bandelettes
+ Moyen de depistage ou de surveillance
+ Reaction enzymatique utilisant les proprietes peroxydasique de l'Hb
+ Limite de la technique
= Appreciation grossiere positive au dessus de 5 GR/mm3
= Nombreux faux positifs dus a l'Hb, la myoglobine et l'eau de javel
- Examen du culot urinaire
+ Seul examen qui authentifie l'hematurie
+ Permet sa quantification
= Hematurie pathologique au dela de 10 GR/mm3
+ Permet de rechercher
= Dans la lignes des GR la presence
> De caillots
> De rouleaux hematique
- Configuration grace a la proteine de tamm et horsfall
- Evoque fortement une nephropathie
> De deformation des GR
- Normaux dans les causes urologique
- Deforme dans les causes glomerulaire
> De globule rouges fantome ayant perdus leur hemoglobine
- Origine non glomerulaire
= Dans la lignes de GB la presence
> D'une leucocyturie pathologique si superieure a 10P4 GB/ml
> De pyocytes correspondant a des leucocytes altere
- ECBU
+ Mise en culture systematique
+ Cas des infection urinaire necessite de controler apres sterilisation
- Biologie urinaire
+ Proteinurie des 24 h toujours modere inferieure a 3 g / 24h
+ Glycosurie pathologique si superieure a 1g/l
= Etiologie correspondant au diabete
= Nombreux faux positif avec certain medicament
> Tetracycline
> Vitamine C
- Compte d'adddis
+ Aucun interet dans les hematuries macroscopiques
+ Pathologique si debit d'hematie superieure a 5000 GR/min
* Diagnostic differentiel
þ Clinique
- Coloration urinaire
+ Alimentaire
= Betteraves
+ Medicamenteuse
= Phenolphtaleine
= Rifampicine
= Metronidazole
= Phenylindanedione
- Urethrorragie
+ Independant de toute miction
- Secretions vulvovaginale
+ Dans la periode des regles
- Prelevement par sondage
+ Origine traumatique
þ Biologique
- Faux positif des bandelettes
- Myoglobinurie par lyse musculaire
- Hemoglobinurie par hemolyse intravasculaire
- Porphyrinurie avec urine claire foncant a la lumiere
* Diagnostic etiologique
þ Element d'orientation
- Bilan devant oriente vers 3 groupe d'etiologie
+ Causes traumatique
+ Cause nephrologique
+ Cause urologique
- Interrogatoire
+ Antecedent identique
+ Antecedent lithiasique
+ Antecedent familiaux d'uropathie
+ Antecedent de radiotherapie pelvienne
+ Circonstance d'apparition
+ Sejour en pays d'endemie bilharzienne
+ Etat des vaccination antituberculeuse
+ Infection ORL recente
+ Prise d'anticoagulant
+ Maladie systemique associe
+ Signes d'accompagnement
= Cystite hematurique
= Dysurie
= Retention aigue d'urine
= Douleur lombaire avec irradiation vers les organes genitaux
> Evoque une colique nephretique
+ Caractere de l'hematurie
= Presence de caillots
= Place de l'hematurie au cour de la miction
> Renforcement initial evoque une lesion urethrale
> Renforcement terminal evoque une cause vesical
> Renforcement absent identique dans les 3 verres hematurie abondante
- Examen clinique
+ Fosse lombaire avec contact lombaire
+ Points ureteraux
+ Recherche d'un globe vesical
+ Touche rectal systematique a la recherche d'un adenome prostatique
+ Examen gynecologique systematique chez la femme
- Examen biologique
+ Bilan urinaire
= Quantification des GR par culot globulaire
= Compte d'addis si hematurie microscopique
= Morphologie des GR et presence de cylindre
= Leucocyturie et pyurie
= ECBU et antibiogramme
= Proteinurie des 24 heures
= Cytologie urinaire
+ Bilan sanguin
= Numeration formule sanguine
= Bilan de coagulation
= Creatinine
= Glycemie a jeun
- Examen radiologique
+ Urographie IV
= Maitre examen systematique
= Permet une classification des etiologie dans les causes urologique
* Etiologie
þ Causes traumatique
- Traumatisme lombaire
+ Tableau
= Contusion ou fracture du rein
+ Examen complementaire
= Scanner avec injection et cliche urographique permet l'etude
> De la vascularisation renale
> D'un hematome perineal
> Du type de la contusion ou de la fracture parenchymateuse
> De la desorganisation des cavites pyelique
> De la fuite d'urine creant un urohematome
= Arteriographie renale selective
> En l'absence de vascularisation a la recherche d'une plaie arteriel
- Traumatisme hypogastrique
+ Urographie IV
= Fuite intraperitoneale ou sous peritoneale
> En faveur d'une rupture vesicale necessitant une intervention chir
+ Rupture urethrale est source d'urethrorragie et non d'hematurie
- Traumatisme par sonde vesicale
+ Causes
= Fausse route de sondage
= Hemorragie a vacuo prevenue par vidange progressive
þ Causes nephrologique
- Element d'orientation
+ Bilan doit aboutir a la classification de ces causes en 2 groupes
= Glomerulonephrite
> Glomerulonephrites aigues
- Glomerulonephrite aigue post streptococcique
- Glomerulonephrite aigue par depots d'immuns complexes circulant
> Glomerulonephrites chroniques
- Maladie de berger la plus frequente
- Lupus erythemateux aigu dissemine
- Amylose renale
- Diabete
- Purpura rhumatoide
- Periarterite noueuse
- Microangiopathie thrombotique
- Maladie d'osler
- Cirrhose
- Cancer du sein ou lymphome
- Prise medicamenteuse
= Nephrites interstitielles
> Nephrites ascendante
> Nephrites interstitielles toxiques
> Nephrite interstitielle immuno allergique
> Nephrite interstitielle infectieuse
> Nephrite interstitielle des maladie metabolique
> Nephrite interstitielle des balkans
> Nephrite interstitielle des maladies generales
> Necroses papillaire
+ Examen clinique
= Oedeme diffus
= Antecedent d'infection ORL recent
= Antecedent de prise d'analgesique
= Diabete
= HTA
+ Examen biologique
= Cylindrurie a l'examen du culot en faveur d'une cause nephrologique
= Proteinurie importante superieure a 3g/24 heure
= Fonction renale altere
> Ionogramme sanguin
> Clairance de la creatinine
+ Examen radiologique
= Urographie IV souvent normale
+ Examen histologique
= Biopsie renale
- Glomerulonephrite
+ Glomerulonephrite aigue
= Clinique
> Lesion glomerulaires inflammatoire
> Syndrome nephritique
- Oedeme des regions declives
- Prise de poids recente
- Hypertension moderee et recente
- Oligurie avec urine bouillon sale
- Proteinurie superieure a 1g/24 heures
- Cylindrurie
- Hematurie microscopique
= Etiologie
> Glomerulonephrite aigue post streptococcique commune
- Apanage de l'enfant
- Typiquement 20 jours apres une angine
- Evolution spontanement simple
> Glomerulonephrite par depot d'immuns complexes circulant
+ Glomerulonephrite chronique
= Clinique
> Hematurie microscopique
> Cylindrurie
> Proteinurie
> Syndrome nephritique
- Insuffisance renale chronique
- Hypertension
> Syndrome nephrotique
- Proteinurie superieure a 3g/24 heure
- Hypoprotidemie inferieure a 60g/l
- Hypoalbuminemie inferieure a 30g/l
- Hyperlipidemie
= Etiologie
> Maladie de berger
- Cause la plus frequente due a des depot mesangiaux dIgA
- Touche l'adulte jeune
- Revele par une hematurie macro ou microscopique
- Proteinurie
- IgA serique elevee
- Biopsie renale systematique
+ Lesions focale avec sclerose hylinose et proliferation mesangial
- Biopsie cutanee retrouve les depots
- Pronostic
+ Benigne dans 20% des cas
+ Parfois evolution vers une insuffisance renale chronique
> Lupus erythemateux aigu dissemine
> Amylose renale
> Diabete
> Purpura rhumatoide
> Periarteriete noueuse
> Maladie d'osler
> Paludisme
> Filariose
> Cirrhose
> Cancer du sein ou lymphome
> Prise medicamenteuse
- Nephrites interstitielles
+ Clinique
= Hematurie de faible abondance
= Manifeste au stade d'insuffisance renale
= Signes generaux parfois
+ Biologie
= Proteinurie moderee inferieure ou egale a 1g/ 24 heure
= Leucocyturie
= Polyurie frequente
= Acidose hyperchloremique
= Natriurese elevee
+ Radiologie
= Atrophie renale
= Contour externe irregulier avec encoches profondes
= Fond des calices plat puis convexes
= Necrose papillaire au stade ultime
+ Etiologie
= Nephrite ascendante
> Pyelonephrite chronique secondaire a une stase
= Nephrite interstitielle infectieuse
> Origine basse dans les pyelonephrites aigue
> Origine generale dans la maladie d'osler ou les septicemie a staph
= Nephrite interstitielle toxique
> Intoxication prolonge a la phenacetine
= Nephrite interstitielle immuno allergique
> Toxique par prise de rifampicine
> Bacterienne ou virale
= Nephrite interstitielle des maladies metabolique
> Hyperuricemie
> Hypercalcemie de l'hyperparathyroidie
> Oxalose
> Hypokaliemie ancienne
= Nephrites interstitielle des maladies generales
> Myelome
> Sarcoidose
= Necrose papillaire
> Causes
- Diabete
- Phenacetine
- Drepanocytose
> Caractere
- Leucocyturie
- Hematurie febrile
- UIV montre 3 type d'images
+ Pince de crabe
+ Anneau
+ Disparition de la papille
- Autres etiologie
+ Maladie de cacchi ricci
= Cause d'hematurie
= Diagnostic d'elimination
þ Causes urologique
- Element d'orientation
+ La classification se fait selon 3 situations suivant le resultat
= De l'ECBU
> Presence d'une infection urinaire biologique
= De l'urographie IV
> Anormale
> Normale
- Infection urinaire biologique
+ ECBU retrouve
= Presence de germe apres culture
= Leucocyturie
= Pyurie
= Hematurie
+ Conduite a tenir devant cette cystite hemorragique
= Traitement de l'infection
= Recontrole de l'hematurie
> Disparition dispense de l'UIV
> Persistance impose une UIV
= Chez la femme
> Recidive de cystite necessite un bilan
- UIV
- Calibrage urethrale
- Cystoscopie
- Cytologie urinaire
> Recherche d'une etiologie
- Stenose meatique ou urethrale
- Stenose du col
- Instabilite vesicale
- Malposition vesicale
- Papillomatose vesicale
- Carcinome in situ
= Chez l'homme
> Recidive necessite
- UIV
- Cystoscopie
> Recherche d'un obstacle
- Obstacle cervico prostatique
- Pathologie vesicale
- Urographie anormale
+ Necrose papillaire
= Etiologie
> Diabete
> Drepanocytose
> Analgesique
+ Image lacunaire au sein des cavites urinaire
= Etiolgie
> Lithiase
- Radio opaque
- Siege ureterale le plus souvent ou a tous niveau du tractus
- Nature oxalique
- Notion de crise de colique nephretique
- Deshydratation recente
- Hematurie minime
> Tumeur urotheliale
- Image suivant le siege
+ Pyelique ou calicielle
= Image lacunaire irreguliere
= Rigidite des bords
= Syndrome de masse
= Dilatation des calices en amont
+ Ureterale
= Stenose irreguliere
= Dilatation d'amont
+ Vesicale
= Lacune irreguliere
= Marecageuse et rigide
= Parfois retentissement sur la haut appareil
- Tableau
+ Homme de la cinquantaine grand fumeur
+ Hematurie a renforcement terminal
+ Cytologie urinaire positive
- Examen complementaire suivant topographie de l'image
+ Cystoscopie systematique
+ Scanner
+ Ureteropyelographie retrograde UPR
= Image douteuse
> PH urinaire acide en faveur d'une lithiase urique
> Cytologie urinaire repete
> Echographie avec cone d'ombre en faveur d'une lithiase
> Urographie avec image mobile en faveur d'une lithiase
> Ureteropyelographie retrograde si doute persistant
> Arteriographie renale selective
+ Syndrome de masse intrarenal
= Etiologie
> Tumeur pleine a l'echographie
- Cancer du rein
+ Deformant puis infiltrant les cavites secretrices
+ Confirmation par le scanner
> Tumeur liquidienne a l'echographie
- Kyste simple du rein
+ Mais saigne rarement
- Polykystose renale
+ Antecedent familiaux
+ Gros rein palpable
- Multikystose unilaterale
+ Phacomatose
- Cancer du rein a forme kystique
+ Rein muet
= Echographie systematique
> Cavites excretrices dilatees
- Oriente vers un obstacle
+ Tumeur ureterale primitive
+ Tumeur vesicale
+ Tumeur du retroperitoine
> Cavites excretrice non dilatees
- Rein massivement envahi
- Obstacle ureteral a cavite non dilate
- Embolie ou thrombose de l'artere renale
- Thrombose de la veine renale ou de la veine cave secondaire
+ A une deshydratation aigue du nourisson
+ A un syndrome nephrotique chez l'adulte
+ A une compression par tumeur retroperitoneale
+ A une phlebite iliaque ascendante
+ A un thrombus neoplasique du cancer du rein
+ Images particuliere
= Cystite radique
> Notion d'irradiation hypogastrique
> Hematurie importante
> Caillotage vesical
= Tuberculose
> Ulceration irreguliere
> Stenose de la voie excretrice
> Rein mastic
> Calcification parenchymateuse
> Petite vessie
= Bilharziose urinaire
> Calcification lineaire cerclant la vessie ou l'uretre
> Stenose vesicale
> Petite vessie retractile
> Cystoscopie systematique avec biopsie recherchant des schistozomes
- Urographie normale
+ Presence d'une empreinte prostatique
= Chez l'homme jeune discution d'une prostatite aigue avec
> Dysurie
> Pollakiurie
> Douleur mictionnelle
> Toucher rectal douloureux avec prostate succulente
> Fievre
> Urines infectes plus souvent a chlamydiae trachomatis
> Contre indication de toute manoeuvre endo urethrale
= Chez l'homme plus age discution d'un adenome ou cancer de prostate
> Toucher rectal non douloureux
> Cytologie urinaire
- Diagnostic differentiel ne donnant jamais d'hematurie
+ Hydronephrose
+ Mega uretere
+ Rein en fer a cheval
+ Bifidite de la duplicite ureterale
+ Ureterocele
+ Diverticule vesical
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