HYPERTENSION ARTERIELLE ESSENTIEL DE L'ADULTE
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* Introduction
þ HTA est une affection frequente
þ HTA est un important facteur de risque d'atherosclerose
þ Difficulte de diagnostic car
- Notion d'HTA est difficle a delimiter
- Necessite d'eliminer les autres causes d'HTA
* Epidemiologie
þ Definition de l'HTA
- La pression arterielle est variable
+ En fonction de l'age
= Pression arterielle systolique augmente de 5mmHg tous les 10 ans
= Pression arterielle diastolique est stable
+ En fonction de la journee
= Les chiffre les plus bas etant la nuit
+ En fonction des conditions de prise
- Selon les definition de l'OMS
+ HTA si
= PA superieure ou egale a 160/95 mmHg
= Chez le sujet jeune
+ Pression arterielle normale si
= PA inferieure ou egale a 140/90 mmHg
+ Hypertension limite
= Entre les deux valeur precedente
þ Frequence de l'HTA
- Touche 10% de la population
- Sa frequence augmente avec l'age
+ Plus de 20% au dessus de 60 ans
þ Facteurs favorisant
- Facteurs genetiques
+ Le caractere heriditaire de l'HTA est bien etabli
+ Cette heridite est multifactorielle
- Surpoids
+ Relation surpoids et HTA est tres nette chez le sujet jeune
+ Moins nette chez le sujet ages
- Consommation d'alcool
+ Lien statistique certain mais faible entre alcool et HTA
- Sodium et potassium
+ Il existe une correlation entre apport sode alimentaire et niveau
tensionnel d'une population
= Etude epidemiologique menee au japon
+ A l'inverse une consommation faible de potassium augmente la frequence
de l'HTA
- Autres facteurs
+ Niveau economique
+ Activite professionnelle
+ Importance du stress
+ Psychisme du sujet
þ Incidence pronostic
- Etude de framingham a montre
+ HTA est la cause favorisante la plus importante de l'atherosclerose
- Le retentissement direct de l'HTA se fait sur
+ Le coeur
+ Le rein
+ L'encephale
* Physiopathologie
þ Introduction
- HTA humaine est plurifactorielle
þ Facteur genetique
- Heredite de l'HTA
þ Role du sodium
- Preuve du role du sodium
+ Arguments experimentaux
= Isolement de 2 souche de rats par dahl
> Dont une devient hypertendue en cas de regime riche en sodium
= Role du sodium dans l'HTA car
> La restriction sodee retarde l'apparition de l'HTA
> Il existe un defaut d'elimination du sodium avant l'HTA
> Il existe une reduction du flux de cotransport NaK transmembranaire
+ Arguments cliniques
= Correlation positive entre quantite de sodium alimentaire et HTA
- Action du sodium
+ Par l'intermediaire de la volemie
+ Mais surtout en agissant sur la contractilite vasculaire
+ Experience
= Une charge sodee entraine une HTA en 2 temps
> Augmentation prealable du debit cardiaque
> Augmentation ensuite des resistance peripheriques
+ Augmentation des resistances peripheriques par plusieurs mecanisme
= Augmentation de la concentration en Na des parois arterielles
> Responsable d'une hyperreactivite aux facteur vasoconstricteurs
= Modification du transport membranaire des cations
> Reduction de l'activite de la pompe a Na
> Ceci entraine une augmentation du Na intracellulaire
- Dont depend la concentration intracellulaire en calcium
> Augmentation du calcium intracellulaire entraine une hyperreactivite
vasculaire
þ Systeme renine angiotensine
- L'angiotensine II
+ Synthetise a partir de l'angiotensinogene hepatique
= Sous l'influence de la renine est transforme
> En angiotensine I
= Sous l'influence de l'enzyme de conversion l'angiotensine I donne
> L'angiotensine II
+ Role
= C'est le plus puissant vasoconstricteur connu
= Il stimule la secretion d'aldosterone
- La liberation de renine est controle par 3 facteurs
+ La pression de perfusion renale
+ La quantite de Na arrivant au tube contourne distal
+ Le systeme sympathique
- L'exploration du systeme renine angiotensine est apprecie
+ Dosage direct ou indirect
= De renine
> Activite renine plasmatique
= De l'angiotensine II
þ Autres systemes hormonaux
- Les systemes bradykinine kalicreine et prostaglandine
+ Constituent des systeme vasodilatateurs
þ Systeme nerveux sympathique et cathecolamine circulante
- Ce systeme sympathique est commande par le systeme nerveux central bulbo
spinal, ces 2 systeme sont relie par l'intermediaire de barrorecepteurs
- Le systeme nerveux autonome sympathique comprend
+ Les axones preganglionnaires
+ Les cellules postganglionnaire emmettant leurs fibres vers organe cibles
+ La synthese de noradrenaline se fait dans la cellule post ganglionnaire
+ La liberation de noradrenaline depend
= Du nombre de potentiel d'action arrivant a la partie terminale
= Des recepteurs beta 2 facilitant la liberation de noradrenaline
= Des recepteurs alpha 2 qui freine la liberation de noradrenaline
+ Les barrorecepteurs sont le lien entre
= Les donnes hemodynamique
= Les centre de controle de la pression
+ Le systeme nerveux central controle la pression par une boucle reflexe
= La boucle reflexe bulbaire
= Le premier relais constitue par les fibres venant du barrorecepteur
> C'est le noyau du tractus solitaire a l'extremite du IVe ventricule
= Le noyau du tractus solitaire est relie au systeme sympathique
> Au niveau de l'aire laterale A et de l'aire mediane B serotoninergic
- Role encore mal connu de plusieurs autre systemes
+ L'angiotensine intracerebrale
+ Les enkephalines
+ Le systeme dopaminergique
* Diagnostic positif
þ Circonstance de decouverte
- Signes fonctionnel mineurs
+ Cephalees
+ Pollakiurie nocturne
+ Bourdonnement d'oreille
+ Epistaxis
+ Paresthesie des extremites
- Parois revele par une complication majeure
þ Prise de la pression arterielle
- Conditions de mesure
+ Plusieurs mesures sont necessaire
= Sujet au repos en decubitus
= Sujet debout
+ Mesure a chacun des 2 bras
+ Prise simultanee du pouls
- Resultat
+ HTA permanente
= Si a 3 reprise la pression arterielles est superieure a 160/95
+ HTA dite limite
= Si la pression arterielle est comprise entre 145/90 et 160/95
= Necessite alors
> D'une epreuve d'effort
> D'une prise continue sur 24 heures en ambulatoire
+ HTA maligne
= Pression souvent superieure a 130 mmHg
= Mais surtout un retentissement viscerale
* Diagnostic de gravite
þ Introduction
- La frequence des accidents cardiovasculaires et cerebraux est correle avec
la PA
þ Retentissment neuro sensoriel
- Signes fonctionnel
+ Cephalees
= Typiquement matinale
+ Phosphenes
+ Flou visuel
+ Vertiges
+ Etourdissements
+ Paresthesies des extremites
- Accidents evolutif
+ Accidents vasculaire cerebraux
= Avec signes de localisation par thrombose ou hemorragie
> Hemiplegie avec atteinte des paires craniennes
> Parfois atteinte isole d'un nerf cranien
+ Hemorragie meningee
= Necessite d'eliminer une autre etiologie
+ Encephalopathie hypertensive
= Dans les HTA severes
> Crises convulsives
- Fond d'oeil
+ Apprecie le retentisement sur la circulation cerebrale
+ Classe en 3 stades
= Stade 1
> Arteres fines et rigide
= Stade 2
> Stade 1 plus signes du croisement
= Stade 3
> Stade 2 plus hemorragie et exsudats
= Stade 4
> Stade 3 plus oedeme papillaire
- Vaisseaux du cou
+ Recherche d'un souffle
þ Retentissement cardiaque
- Introduction
+ Insuffisance ventriculaire gauche
= Agit directement par l'intermediaire de l'atherosclerose
+ Insuffisance coronarienne
= Consequence de l'atherosclerose
+ Cardiopathie hypertensive est une cardiopathie
= Hypertrophique
= Restrictive
= Avec tendance a la fibrillation auriculaire
- Interrogatoire
+ Signes fonctionnel d'insuffisance ventriculaire gauche
= Dyspnee d'effort
= Antecedent d'oedeme aigu du poumon
- Examen clinique recherchera
+ Tachycardie
+ Galop
+ Rales crepitants pulmonaire
+ Insuffisance cardiaque globale au maximum
- Electrocardiogramme
+ Hypertrophie auriculaire gauche
= Premier signes electrique
+ Hypertrophie ventriculaire gauche systolique
+ Bloc de branche gauche
+ Fibrillation auriculaire
= Frequente a un stade evolue
- Radio de thorax
+ Cardiomegalie
+ Signes de surcharge pulmonaire
- Echographie cardiaque recherchera
+ Dilatation de l'oreillette gauche
+ Hypertrophie parietale du ventricule gauche
= Touche le plus souvent toutes les parois du ventricule gauche
+ Dilatation des cavites ventriculaire gauche
= Temoigne d'une cardiopathie decompense
+ Anomalie de la cinetique des paroi du ventricule gauche
+ Recherche de signes d'insuffisance coronarienne
= De mauvais pronostic
þ Retentissement vasculaire
- Signes d'arterite peripherique a rechercher par
+ Palpation des pouls
+ Auscultation des gros vaisseaux
- Recherche d'un anevrysme abdominale
þ Retentissement renal
- Les signes fonctionnels specifiques de l'HTA sont pauvre
+ Nycturie
- Un seul accident evolutif peut se produire
+ Evolution vers une insuffisance renale chronique
- La nephro angiosclerose
+ C'est la consequence du retentissement de l'hypertension arterielle sur
le rein et elle se traduit par
= Alteration moderee des fonctions renales
= Une proteinurie moderee
- Appreciation du retentissement renal par
+ Creatinine
+ Proteinurie des 24 heure
+ Clairance de la creatinine
þ Autres facteurs de risque
- Tabagisme
- Obesite
- Dyslipidemie
- Diabete
- Antecedent familiaux
* Evolution et pronostic
þ La normalisation des chiffres tensionnels permet de diminuer la frequence
- Des accidents vasculaire cerebraux
- De l'insuffisance ventriculaire gauche
þ Les elements de mauvais pronostic sont
- Presence d'accidents evolutique
+ Cardiaque
+ Neurologique
+ Renaux
- Importance de l'atherosclerose
- Presence d'autres facteurs de risques vasculaire associee
- Presence d'autre tare viscerales
* Cas particulier
þ HTA du sujet age
- HTA a predominance systolique avec hypotension orthostatique frequente
- Retentissement visceral est diffus
+ Insuffisnace renale masquee
= Chiffre normal de la creatinine etant donne la reduction musculaire
- Enquete etiologique doit etre limite
þ HTA de la femme enceinte
- Introduction
+ Dans l'HTA au court de la gestation on distingue
= Grossesse chez une femme prealablement hypertendue
= HTA dite gravidique chez une femme normotendue auparavant
> Avec risque maternel et foetaux important
- Definition
+ HTA gravidique comporte 3 elements
= HTA
> Au cours d'une grossesse normale
- PA s'abaisse au cours des 6 premiers mois jusqu'a 110/60 mmHg
> L'hypertension gravidique est donc une une HTA relatve
- A rapporte a l'hypotension habituelle
= Proteinurie
= Oedeme
+ Differentes formes d'HTA gravidique
= HTA pure et primitive de la premiere grossesse
> Atteint des femme normotendue
> Apparait lors du 3e trimestre
> Apres gestation la tension redevient normale
> Grossesse ulterieure sont normale
= HTA gravidique surajoutee
> Chez femme hypertendue au prealable
> Apparait vers le 3e 4e mois
= HTA gravidique recidivante
> Caracterise par HTA reapparaissant a chaque grossesse
> De facon precoce au 5e mois
> Disparait apres l'accouchement
> Evolution a long terme se ferait vers une HTA permanente
- Physiopathologie
+ HTA attribuee a une quantite exageree de substances hypertensives
= Angiotensine
= Cathecolamine
= Vasopressine
+ Proteinurie secondaire a des anomalies anatomique et fonctionnel renal
= Lesions anatomique de type endotheliose glomerulaire
> Entrenne une diminution de la filtration glomerulaire
+ Ischemie placentaire
= Consequence
> Par hypersecretion d'un facteur hypertenseur
> Par hyposecretion d'un facteur hypotenseur
> Par liberation d'un facteur thromboplastique
- A l'origine d'une coagulation intra vasculaire disseminee
- Surveillance d'une HTA gravidique
+ Utile pour apprecier la gravite du syndrome et decider des date et
modalite d'accouchement
+ Elements de gravite
= Proteinurie
> Souvent moderee
> Peut parfois entrenner un syndrome nephrotique
= Chiffre tensionnels eleves
= Retention hydrosodee
> Sans valeur mais annonciatrice d'aggravation
= Uricemie
> Element prmordial de surveillance
> Son elevation est parallele a la severite du syndrome
+ Complication maternelle et foetales
= Eclampsie
> Complication la plus grave
> Survient souvent en fin de grossesse
= Complication foetales sont
> Avortement
> Mort in utero
> Prematurite
> Hypotrophie
+ Bilan a distance
= Necessaire pour s'assurer de la disparition
> De l'hypertension arterielle
> De la proteinurie
þ HTA limite
- Definition
+ Concerne des sujets avec des chiffres a la limite superieur
+ Sujet jeune le plus souvent
= Associant des signes d'hyperkinesie
+ Certaines caracteristiques sont frequente
= Predominance systolique
= Hypertension orthostatique
= Tachycardie
= Reponse hypertensive lors d'un stress
- Pronostic et conduite a tenir
+ Histoire naturelle de l'HTA limite
= La mortalite et la morbidite sont augmentees dans l'HTA limite
= Plus de 20% des HTA limites evoluent vers l'HTA permanente
+ Decision therapeutique depend de plusieurs facteurs
= Antecedents familiaux
= Autres facteurs de risque vasculaire
= Age du sujet
= Profil tensionnel lors d'une epreuve d'effort
þ HTA maligne
- Definition
+ Syndrome clinique et biologique d'evolution gravissime et tres rapide
+ Caracterise par
= Chiffres tensionnels eleves
> Avec pression diastolique superieure ou egale a 130 mmHg
> Fond d'oeil stade 4
> Insuffisance renale
- Clinique
+ HTA maligne debute souvent par un accident aigu
= Neurologique
= Cardiologique
+ Signes fonctionnels sont riche
= Cephalees
= Troubles visuel
= Trouble de la conscience
= Trouble digestif et amaigrissement sont frequent
- Evolution
+ Evolution immediate est dominee par
= Accident vasculaire cerebral
= Hemorragie meningee ou cerebrale
= Encephalopathie hypertensive avec
> Obnubilation
> Coma
> Crise convulsive
= Oedeme aigue du poumon
= Insuffisance renale aigue oligo anurique
+ Pronostic a moyen et long terme repose sur la fonction renale
= Evolution de la fonction renale sous traitement antihypertenseur se
fait en 2 temps
> Aggravation dans un premier temps
- Par diminution du flux sanguin renal
> Stabilisation et amelioration ensuite
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