HYPERTENSION ARTERIELLE SECONDAIRE DE L'ADULTE
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* Introduction
þ Environ 90% des hypertensions sont essentielle, mais une etiologie precise
doit etre recherche d'autant plus que le sujet est jeune et que l'HTA est
difficile a controler ou de survenue brutale
* Causes exogenes
þ Reglisse
- Consommee en exces peut donner une HTA
+ On la trouve
= Dans produit pharmaceutique
= Dans certaine boisson
> Antesite
> Pastis sans alcool
- Tableau clinique et biologique
+ D'un pseudohyperaldosteronisme primaire
þ Nebuliseur nasaux
- Contenant des produits vasoconstricteurs
þ Contraceptif oraux
- Entraine
+ Une retention hydrosodee
= Due a la progesterone
+ Une augmentation de l'angiotensinogene hepatique
= Due aux oestrogenes qui semble en fait etre les seul responsables
- Tableau
+ Hypertension limite
* Coartation aortique
þ Terrain
- Chez sujet jeune
þ Argument diagnostic
- Abolition ou diminution des pouls femoraux
- Souffle systolique
+ Parasternal gauche irradiant dans le dos
- Hypotension aux membres inferieurs
- Erosions costales
+ A la radio de thorax
þ Angiographie
- Permet
+ De confirmer le diagnostic
+ De preciser
= Le siege
= L'etendue
= Le degres de la stenose
+ De preciser
= L'etat de l'aorte sus et sous structurale
= L'existance de lesions associees
þ Traitement
- Impose une correction chirurgicale
* Affections renales
þ Interrogatoire
- Causes les plus frequentes d'HTA
- Rechercher
+ Antecedents nephrologique
= D'angine frequentes
= De rhumatisme articulaire aigu
= De proteinurie ancienne
= D'hematurie
+ Antecedent urologique
= D'enuresie
= D'infections urinaire
= De colique nephretique
= De traumatisme lombo abdominal
= D'intervention chirurgicale
= De tuberculose
+ Consommation excessive
= De phenacetine
þ Examens biologiques
- Pratiquer systematiquement
+ Dosage de la creatinine serique
+ Evaluation de la clairance de la creatinine
+ Proteinurie des 24 heures
+ Compte d'addis
+ Examen cytobacteriologique des urines
þ Exploration radiologique
- UIV est quasi systematique
+ Avant 45 ans
- Arteriographie posee en fonction
+ De l'age
+ De la severite de l'HTA
+ De l'UIV faite sans compression
= Avec cliches precoce et tardif
- Angiographie numerisee
+ Interet car possibilite d'obtenir une UIV dans le meme temps
þ Nephropathie chronique parenchymateuses bilaterales
- Caracteres communs
+ Toute les nephropathie chroniques peuvent s'accompagne d'HTA
= HTA est independante de l'insuffisance renale
= Frequence de l'HTA varie selon la nephropathie
> Glomerulopathie
- Elle est frequente
> Nephropathie tubulo interstitielle
- Elle est plus rare mais parfois severe
+ HTA associee aux nephropathies chronique doit etre traitee
- Glomerulopathie
+ Plusieurs formes
= Glomerulopathies chronique
> Se manifeste par
- Proteinurie abondante
+ Souvent superieure a 1.5g/24h
- Syndrome nephrotique
- Hematurie
> Formes
- Souvent elle sont primitive
- Parfois secondaire
+ Diabete
+ Lupus
+ Amylose
> Necessite une ponction biopsie renale
- Apres stabilisation de l'HTA
= Glomerulopathie aigues
> Etiologie
- Post streptococcique
= Glomerulopathie rapidement progressive
> Tableau
- Oligo anurie
- Insuffisance renale
- Nephropathies interstitielles chroniques
+ Caractere communs
= Proteinurie faible ou nulle
= Leucocyturie
= Insuffisance renale chronique d'evolution lente
= HTA d'apparition souvent tardive
= Syndrome de perte de sel avec fuite urinaire
> De bicarbonate responsable d'une acidose hyperchloremique
= Defaut de concentration des urines
= Petits reins irregulier
+ Rechercher
= Cause urologique curable chirurgicalement
+ Pyelonephrites chroniques
= Par lithiase ureterale ou pyelique
= Par obstacle ureteral
> Syndrome de la jonction pyelo ureterale
> Mega uretere congenital
> Tuberculose urinaire
= Par obstacle urethro vesical
= Par reflux vesico ureteral
> Diagnostic par cystographie retrograde
> Infection urinaire doit etre systematiquement recherchee
+ Nephropathie chronique par abus d'analgesiques
= Surtout chez la femme
= Souvent association phenacetine et aspirine qui est nephrotoxique
= Consequence
> Necroses papillaire
> Cancers des voies excretrices urinaire
+ Nephropathie interstitielles chroniques metaboliques
= Au cours d'hypercalcemie prolongee lors
> Hyperuricemie
> Hypocaliemie chronique
= Au cours du myelome
+ Polykystose renale
þ Nephropathie parenchymateuse unilaterales
- HTA est assez frequente
- On distingue
+ L'atrophie renale unilaterale globale
= Par hypoplasie congenitale
= Par pyelonephrite chronique unilaterale
+ L'atrophie renale segmentaire
= Par hypoplasie segmentaire qui peut etre
> Congenitale chez l'enfant
> Associe a une HTA grave
= Par reflux vesico ureteral
+ L'hydronephrose
+ La tuberculose renale
- Recherche d'une cause urologique
+ Systematique
- Nephrectomie
+ Indication
= Chez sujet jeune
= Rein oppose normal
> Avec hypertrophie compensatrice
= Rein lese a fonction reduite ou draine par une voie excretrice anormal
þ HTA reno vasculaire
- Etiologie
+ Stenose de l'artere renale
- Anatomie
+ On distingue 2 type de stenoses
= Stenose atheromateuse
> Peut evoluer vers la thrombose totale
> Chez sujet de 40 a 70 ans le plus souvent
= Dysplasie fibro musculaire
> Siege au tiers distale de l'artere renale
> Parfois bilaterale
> Plus souvent chez la femme jeune
- Diagnostic positif
+ Clinique
= HTA souvent elevee
> D'installation parfois brutale
> Souvent resistante au traitement antihypertenseurs
= Souffle peri ombilical ou lombaire
> De type systolo diastolique
+ Biologie
= Hypokaliemie
= Activite renine plasmatique elevee
+ UIV
= Bon moyen de depistage
= Technique
> Sans compression
> Avec cliches precoce et tardif
= Resultat
> On distingue 3 types d'image
- Asymetrie de secretion sur les cliche precoces
+ Retard d'apparition du produit dans les cavites pyelocalicielles
- Asymetrie de contraste sur les cliches tardifs
+ Persistance du produit dans les cavites pyelocalicielles
- Asymetrie de taille
+ Difference de taille des reins
+ Angiographie numerisee des areres renales
= Examen de choix
+ Arteriographie
= Reste indiquee
> Pour evaluer les possibilite de reparation chirurgicale
= Risque de cette technique
- Diagnostic de curabilite
+ Importance de prouver la responsabilite de la stenose sur l'HTA
+ Arguments faveur de la curabilite
= Terrain
> Femme jeune
> Stenose serree par dysplasie fibro musculaire
= Exploration du systeme renine angiotensine
> Effectue
- Sous regime normo sode
- En dehors de tout traitement antihypertenseur dans les 15 jours
> Test au captopril
- Dose unique de captopril
+ Doit entrenner une baisse tensionnelle significative dans les 2h
+ Avec chute de l'aldosterone
+ Avec augmentation de l'activite renine plasmatique
- Aucune valeur predictive de ce test
- En cas de stenose bilaterale des arteres renales
+ Le captopril peut entrenner une insuffisance renale aigue
oligoanurique
> Dosage separe de renine dans les veines renales
- Rapport cote stenose sur cote sain superieur a 1.5 est un bon
critere de curabilite chirurgicale
- Traitement
+ Traitement chirurgical
= D'autant plus indique que
> Le sujet est jeune avec
- L'HTA est d'installation recente
- L'HTA est resistante au traitement classique
= Technique
> Nephrectomie est d'indication rare
> On pratique surtout
- Greffe veineuses ou arterielle
- Prothese aorto renales
- Reimplantation
- Anastomose spleno renales
> Angioplastie transluminale percutanee
- Non denue de risque
* Affections surrenaliennes
þ Hypercorticisme avec syndrome de cushing
- HTA fait partie du tableau clinique
- Rarement au premier plan
þ Hyperaldosteronisme primaire
- Introduction
+ Donne un syndrome de conn
+ Surtout chez la femme jeune
- Manifestations cliniques
+ Elles sont rare souvent larvee
= Faiblesse musculaire
= Crises tetaniformes
= Syndrome polyuro polydipsique
> Predominance nocturne
> Realise tableau de diabete insipide nephrogenique
= Absence d'oedeme
= HTA moderee
- Syndrome biologique
+ N'a de valeur qu'apres arret des diuretiques et en regime normosode
+ Anomalie evocatrices sont
= Hypokaliemie
> Traduit par des modification a l'ECG
= Alcalose metabolique
= Augmentation de lavolemie
= Taux effondre d'activite renine plasmatique
= Dans les urines
> PH superieur a 6
> Kaliurese elevee
> Aldosterone des 24 heure augmentee
- Diagnostic positif
+ A evoque devant toute HTA avec hypokaliemie
= Chez sujet sous regime normosode
= En dehors de tout traitement diuretique
+ Hyperaldosteronisme confirme devant
= Elevation de l'aldosterone plasmatique
= Activite renine plasmatique basse
+ Test dynamiques
= Visant a demontre que la secretion d'aldosterone est autonome
> Valeur basse de l'activite renine plasmatique
- Peu ou pas stimulable
+ Par l'orthostatisme
+ Par injection de furosemide
- Facteur de mauvais pronostic
> Absence de diminution de l'aldosterone plasmatique
- Apres perfusion de serum sale ou traitement mineralocorticoide
- Bon moyen de depistage
> Mesure de la production d'aldosterone apres 3 jour de charge sodee
- Taux d'aldosterone eleve est tres evocateur
- Diagnostic differentiel
+ C'est le probleme d'une hypokaliemie chez sujet hypertendu
= Hyperaldosteronisme secondaire
> Prise de diuretique
> Regime sans sel
> Syndrome oedemateux
> HTA reno vasculaire
= Autres hypermineralocorticismes par
> Ingestion de reglisse
> Blocs enzymatique surrenaliens
> Syndrome de cushing surtout en cas
- Syndrome paraneoplasique
- Cancer surrenalien
- Diagnostic etiologique
+ Le probleme essentiel est
= De differencier l'adenome surrenalien de l'hyperplasie bilaterale des
surrenales
+ Test evocateur d'un adenome
= Taux eleve de 18 hydroxycorticosterone plasmatique
= Taux eleve d'aldosterone plasmatique 3h apres prise 1mg/kg captopril
+ Exploration radiologique
= Certaine exploration permettent de visualiser l'adenome
> Scintigraphie surrenalienne
> Phlebographie surrenalienne
> Tomodensitometrie
- Traitement
+ En cas d'adenome
= Traiement chirurgical
> Preparation preoperatoire
- Regime sans sel
- Riche en potassium
- Donne de la spironolactone
> Surveillance postoperatoire
- Stricte car possibilite de survenue d'une insuffisance surrenale
> Examen anatomopathologique de la piece
- Permet de prouver la benignite
- Plus rarement un carcinome malin
þ Pheochromocytome
- Definition
+ C'est une tumeur benigne developpe a partir de la medullo surrenale ou
des paraganglions etages le long de la chaine sympathique
+ Touche le plus souvent l'adulte entre 15 et 40 ans
- Diagnostic positif
+ Clinique
= Poussees paroxystiques d'HTA avec
> Malaise intense
> Sueurs
> Tachycardie
> Cephalees pulsatiles
> Paleurs
> Douleurs lombaire puis thoracique
= HTA permanente est plus frequente
> Souvent associe a des hypotensions orthostatique
+ Biologie
= Tendance a la polyglobulie
= Hyperleucocytose par hypovolemie
= Intolerance aux hydrate de carbone
= Dosage des cathecolamines
> Dans les urines des 24 heures
- VMA
- Metadrenaline
- Normetadrenaline
> Dans le plasma
- Surtout lors de pousse hypertensive
= Test dynamiques
> Peuvent etre dangeureux donc peu utilise
> Test de freinage a la phentolamine
> Test de provocation au pentolinium
> Test a la tyramine, au glucagon,, au propranolol,au sulpiride
- Diagnostic topographique
+ Important pour l'abord chirurgical de la tumeur
+ Exploration
= Echographie peu utilise
= Tomodensitometrie
> Avec injection d'un bolus de produit de contraste
= Prelevement etages dans la veine cave inferieur
> Dosage des cathecolamines
= Scintigraphie
> Au MIBG
+ Siege
= Dans la loge surrenale le plus souvent
= Extra surrenal dans le groupe para aortique superieur ou inferieur
= Pheochromocytome multiple
> Dans environ 10% des cas
- Diagnostic etiologique
+ Tumeur benigne le plus souvent
+ Tumeur maligne dans 10% des cas
+ Formes associe
= Formes associees aux phacomatoses
> Syndrome de recklinghausen
= Formes entrant dans le cadre des polyadenomatoses
> Syndrome de sipple
- Association a des tumeurs pancreatique et parathyroidienne
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