INSUFFISANCE MITRALE
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* Definition
þ C'est un dysfonctionnement de la valve mitrale secondaire a un defaut
d'occlusion systolique de la valve, caracterise par le reflux du sang du
ventricule gauche dans l'oreillette gauche
* Etiologie
þ Insuffisances mitrales fonctionnelles
- Caracterisees par l'absence de lesions valvulaire
- Consequence
+ D'une dilatation de l'anneau mitral
+ D'une dilatation du ventricule gauche
- Origine
+ Cardiomyopathie non obstructive
+ Myocardiopathie hypertrophique et obstructive
+ Cardiopathie hypertensive
+ Cardiopathie ischemique
+ Cardiopathie aortique
- Represente 20% des IM
þ Insuffisances mitrales organiques
- IM dystrophiques
+ Premiere cause d'IM organique
+ Chez l'homme age
+ Lesions degeneratives touchant
= Les cordages
> Ruptures
> Allongement
= Ballonisation valvulaire
= Degenerescence myxoide de la valve
- IM rhumatismales
+ Representent 20% des IM organiques
+ Etiologie
= Rhumatisme articulaire aigu
= Cardite rhumatismale
- IM ischemique
+ Represente 17% des IM organique
+ Periode de l'immediat post infarctus
+ Periode plus tardive du post infarctus
= Rupture de pilier
> Pilier posterieur essentiellement
= Rupture de cordage
= Dysfonction de pilier
- IM post endocardite infectieuse
+ Represente 6% des IM organique
- IM plus rare
+ Traumatisme
+ Myxome de l'oreillette gauche
+ Fibrose endomyocardique
+ Endocardite de loffler
+ LED
- IM de l'enfant
+ Syndrome de marfan
+ Syndrome d'ehlers danlos
+ Anomalie d'insertion des cordages
+ Anomalie d'implantation des piliers
+ Transposition corrigee
* Physiopathologie
þ Regurgitation mitrale due a
- Solution de continuite du tissu valvulaire
+ Anomalie congenitale
= Fente mitrale
+ Anomalie acquise
= Traumatique
= Ulceration infectieuse
- Defaut d'affrontement des valves
+ Ballonisation
+ Elongation des cordages
+ Boursouflure valvulaire
- Autre
+ Eversion d'une valve dans l'oreillette gauche due a
= Allongement ou rupture de cordage
= Rupture de piliers
= Dysfonction de pilier
+ Retraction ou rigidite valvulaire
+ Dilatation de l'anneau mitral
+ Calcification de l'anneau mitral
þ Consequences de la fuite mitrale
- Distension de l'oreillette gauche
- Pression auriculaire gauche augmente
+ Onde V de regurgitation
- Hypertension arterielle pulmonaire
- Hypertrophie ventriculaire gauche
- Augmentation de la pression telediastolique du ventricule gauche
- Insuffisance ventriculaire gauche
* Diagnostic
þ Clinique
- Signes fonctionnel
+ Fatiguabilite
+ Palpitations
+ Dyspnee d'effort
+ Signes d'insuffisance cardiaque gauche puis globale
- Signes de l'insuffisance mitrale
+ Souffle de regurgitation essentiellement
= Position en decubitus lateral gauche
= Holosystolique
= En jet de vapeur
= Augmentant a l'expiration
= Doux ou rude
= Siege a la pointe
= Irradie a l'aisselle
+ Autres signes
= Fremissement palpatoire systolique
= Choc de pointe
= En cas d'IM importante
> B3 galop protodiastolique
> Roulement de debit
þ Paraclinique
- Phonogramme
- Electrocardiogramme
+ Rythme
= Sinusal
= Fibrillation auriculaire
> Frequente 30 a 50%
+ Hypertrophie auriculaire gauche
+ Hypertrophie ventriculaire gauche
Type diastolique
+ Hypertrophie biventriculaire
= Plus rarement
- Radio de thorax
+ Dilatation de l'oreillette gauche et du ventricule gauche
+ Augmentation du rapport cardiothoracique
+ Signes de retentissement pulmonaire
+ Calcifications mitrale
- Echocardiographie
+ Retentissement de l'IM
= Surcharge volumetrique du ventricule gauche
= Hyperkinesie du ventricule gauche
= Dilatation auriculaire gauche
+ Etiologie de l'IM peut etre reconnue
- Doppler pulse
+ Permet d'affirmer la regurgitation
= Flux systolique anormal dans l'oreillette gauche
= Quantification de la fuite
- Catheterisme droit gauche
+ Courbe de pression capillaire
= Grande onde V de regurgitation
> Hauteur de l'onde V proportionnelle au volume de regurgitation
+ Hemodynamique
= Pression capillaire
= Pression arterielles pulmonaire
= Pression telediastolique du ventricule gauche
+ Angiographie gauche
= Classification de la fuite en 4 grades
> Grade 1
- Regurgitation minime
- Lavage du produit de contraste a chaque cycle
> Grade 2
- Regurgitation moderee
- Opacification complete mais faible de l'oreillette gauche
> Grade 3
- Regurgitation volumineuse
- Densite egale au ventricule gauche
> Grade 4
- Regurgitation massive
- Opacification de l'oreillette en une systole
- Accentuation de l'opacification a chaque systole
- Reflux dans les veines pulmonaire
= Apprecie
> L'etat de l'appareil sous valvulaire
> Volume telesystolique et diastolique
> Fraction d'ejection
> Fraction de regurgitation
+ Coronarographie
= Systematique chez le patient de plus de 50 ans
= Permet de suspecter l'origine ischemique
* Evolution
þ Depend de
- Importance du volume de regurgitation
- Constitution aigue ou progressive
- Mecanisme en cause
- Lesions valvulaires
þ IM de faible volume
- Souvent totalement asymptomatique
- Decouverte a l'auscultation
þ IM mal tolerees
- IM aigue
+ Tableau d'insuffisance ventriculaire gauche aigue
+ Retentissement pulmonaire
- IM chronique
+ Alteration ventriculaire gauche
* Pronostic
þ Appreciation de la severite de l'IM par
- Mauvaise tolerance fonctionnelle
- Galop protodiastolique B3
- Roulement de debit
- Dilatation de l'oreillette gauche
- Dilatation et hyperkinesie du ventricule gauche
- Rapport cardiothoracique superieur a 0.55
- Hypertrophie auriculaire gauche avec FA permanente
- Hypertrophie ventriculaire gauche diastolique
- Onde F protodiastolique sur l'apexogramme
- Echographie
+ Diametre du VG superieur a 60 mm
+ Diametre de l'OG superieur a 40 mm
+ Alteration de la fraction de raccourcissement
- Parametre hemodynamique
+ Pression tele diastolique ventriculaire gauche superieur a 20 mmHg
+ Index cardiaque inferieur a 2.2 l/mm/m2
+ Dilatation du VG superieur a 160 ml/m2 en telediastole
+ Dilatation du VG superieur a 180 ml/m2 en telesystole
+ Fraction d'ejection inferieur a 50%
* Formes etiologiques
þ IM dystrophique
- Epidemiologie
+ Plus chez l'homme 2/1
+ Age avance 60 ans
- Physiopathologie
+ Due a des lesions degeneratives
+ Dystrophie peut s'associer a
= Endocardite infectieuse
= Rupture de cordage
+ Presence d'un click avec souffle telesystolique depuis plusieurs annees
+ Echographie permet de montrer
= Rupture de cordages
= Vegetation eventuelle d'endocardites infectieuses
- Diagnostic
+ Syndrome click souffle telesystolique
+ Trouble de l'ECG
= Onde T negative en postero lateral
= Trouble du rythme ventriculaire
+ Echocardiographie TM
= Aspect en hamac du segment CD des 2 valves mitrales
- Complication
+ Rythmique
+ Hemodynamique
+ Infectieuses
þ IM rhumatismales
- Epidemiologie
+ Associees a une autre valvulopathie dans 1/3 des cas
- Echo cardiographie
+ Epaisseur anormale des valves
+ Diminution de la mobilite des valves
þ IM osleriennes
- Tableau clinique
+ IM massive
+ Tableau febrile
+ Gros souffle systolique
+ Insuffisance ventriculaire gauche
- Echocardiographie 2D montre l'association
+ Rupture de cordage
+ Vegetation valvulaire
þ IM ischemique
- Par rupture de pilier
+ Pilier posterieur dans 70% des cas
+ En cas de necrose postero laterale
- Par rupture de cordage
+ Donne 8 a 15 jours apres un infarctus
= Insuffisance cardiaque
= Souffle systolique apexien
- Par dysfonction de pilier
+ Etiologie
= Necrose posterieure
> Dans la premiere semaine de l'infarctus
= Crise angineuse
- Insuffisance mitrale fonctionnelles dans
+ Dyskinesie ou anevrysme ventriculaire
þ IM par calcification annulaire
- Epidemiologie
+ Sujet ages superieur a 70 ans
+ Hemodialyses
- Signes d'accompagnement
+ BAV
- Echocardiographie montre
+ Anneau mitral calcifie
þ IM fonctionnelles
- Dilatation ventriculaire gauche
+ Echocardiographie montre
= VG dilate
= Mitrale excentree
- Cardiopathies hypertrophiques
þ IM congenitales
- Fente mitrale
- Anomalies portant
+ Sur les cordages
+ Sur les piliers
- Anomalie du tissu valvulaire
þ IM par myxome de l'oreillette gauche
* Traitement
þ Traitement medical
- Restriction des efforts
+ Regime desode
+ Digitalo diuretique
- Vasodilatateurs peripherique
+ A utilise lors
= D'une IM aigue
= D'une IM compliquees d'insuffisance cardiaque chronique
- Antibiotherapie prophylactique
+ Prevention des greffe oslerienne
- Anticoagulant
+ IM compliquee de fibrillation auriculaire
þ Traitement chirurgical
- Valvuloplastie mitrale reconstructrice de carpentier
+ Meilleurs indication
= IM pures rhumatismales
= IM par rupture de cordage de la valve posterieure
= Sujet jeune
+ Permet d'eviter
= Anticoagulant
= Bioprothese
- Remplacement valvulaire mitrale
+ Bioprothese porcine
= Pour les patients de 30 a 60 ans
= Risque de degenerescence secondaire
+ Prothese mecanique
= Necessitant un traitement anticoagulant continu
= Indication
> Anneau mitral altere
> Pathologie d'origine bacterienne
= Sujet plus jeune
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