INFECTION DES PARTIES MOLLES PAR GERMES ANAEROBIES

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* Introduction

  þ Germes anaerobies ne peuvent se developper sur milieu avec plus de 20% d'O2
  þ Pathologie grave malgres traitement antibiotique actif

* Epidemiologie

  þ Germes
    - Distinction de 2 groupes de bacteries
      + Anaerobies sporules
        = Origine exogene avec reservoir tellurique
        = Penetration dans l'organisme
           > Par effraction cutaneo muqueuse
           > Par ingestion
        = Pouvoir pathogene
           > Lie a leur virulence
           > Lie a la production de toxines
        = Germes chef de file
           > Clostridium perfringens responsable de la gangrene gazeuse
      + Anaerobies non sporules
        = Origine endogene
        = Commensaux des cavites naturelles de l'homme
        = Action par leurs enzymes proteolytiques

  þ Notion d'infection mixte
    - Nombreuses formes cliniques associe aerobie et anaeorobie
      + Realise ainsi une infection mixte
    - La gangrene gazeuse est due uniquement a clostridium perfringens

  þ Facteurs favorisants
    - Effraction cutanee
      + Communication entre cavite a flore anerobie et milieu interieur
    - Thrombophlebite constituee au contact d'un foyer infectieux a anaerobie
      + Point de depart de la diffusion de l'infection
    - Terrain
      + Cirrhose d'origine alcolique
      + Neoplasie digestive
      + Arterite des membres inferieurs
    - Antibiotiques a larges spectres
      + Dont la plupart sont inactifs sur les anaerobies

* Diagnostic

  þ Formes typique
    - Gangrene gazeuse a clostridium perfringens
      + Generalite
        = Infection musculaire gravissime
        = Accompagne de signes de toxemie
      + Symptomatologie
        = Douleur persistante
           > Quelques heures a une semaine apres constitution d'une plaie
        = Aspect de la plaie
           > Inflammatoire
           > Peau oedematiee
           > Froide
           > Marbree
           > Phlycteme parfois
        = Ecoulement
           > Nauseabond
           > Serohematique
        = Crepitation
           > A la palpation de la peripherie de la plaie
           > Presence de gaz dans le tissu sous cutane
           > Extension rapide
        = Alteration marque de l'etat general
           > Fievre
           > Hypothermie
           > Deshydratation
           > Oligoanurie
           > Choc parfois
      + Examens complementaire
        = Biologie
           > Polynuclueose
           > Signes d'hemolyse en cas de point de depart uterin avec bacteriemie
        = Bacteriologie
           > Clostridium perfringens retrouve dans 85% des cas
           > Prelevement sur lame a partir
            - Plaie
            - Phlycteme
           > Cocci gram positif
           > Entoure de peu de polynucleaires
           > Autres clostridium rarement retrouve
            - Clostridium septicum
            - Clostridium histolyticus
        = Radiographie
           > Presence d'air dans le muscle et les fascia
        = Aspect per operatoire
           > Muscle
            - Oedematie
            - Pale
            - Sans contraction
            - Necrose et friable plus tard
      + Cause declenchante de la gangrene
        = Post traumatique
           > Dans 30 a 40% des cas
           > Plaie des membres ou viscerale
        = Post chirurgicale
           > Dans 30 a 40% des cas
           > Apres chirurgie septique
            - Abdomino pelvienne
            - Perineale
            - Vasculaire
        = Spontanee
           > Dans 20% des cas
           > Perforation d'abces
        = Iatrogene
           > Exceptionnel
           > Injection intramusculaire de substance necrosante

  þ Formes cliniques

    - Les cellules a clostridium
      + Evolution subaigue
      + Sans signe de toxemie
      + Peu douloureuse
      + Gravite moindre
      + Muscle normal a l'intervention

    - Infections crepitantes non clostridienne
      + Apres chirurgie
        = Abdominale
        = Membres
      + Isolement
        = D'aerobies
           > E coli
           > Klebsiella
           > Streptocoques varies
        = D'anaerobie
           > Bacteroides
           > Peptostreptococcus

    - Cellulites synergistiques
      + Incubation plus courte
      + Signes generaux modere
      + Signes cutane faussement rassurant par rapport aux lesions necrotique
      + Due a l'association
        = Streptocoque aerobies et anaerobie
        = Staphylocoque

    - Gangrenes sur lesions vasculaires ischemiantes
      + Terrain diabetique le plus souvent
      + Infection peu extensive
      + Formation de gaz
      + Association a
        = Proteus
        = Bacteroides
        = Streptocoques anaerobies

    - Fasciites necrosante
      + Gangrene de fournier caracteristique
        = Infection perineale extensive
        = Liee a des lesions anales

    - Myonecrose a aeromonas hydrophila
      + Apres contact de la plaie avec l'environnement aquatique

    - Infections courante et benigne
      + Ulcere de decubitus surinfectes
      + Infection de kyste pilonidal

* Conclusion

  þ Signes orientant vers une infection a anaerobie
    - Presence d'un traumatisme ou d'une intervention
    - Siege cutane ou muqueux
    - Presence de gaz dans les tissus
    - Odeur nauseabonde de l'ecoulement
  þ Signes necessitant
    - Inspection chirurgicale en urgence
    - Prelevement bacteriologiques
    - Coloration de gram car association de plusieurs germe

* Traitement

  þ Mesure associative medico chirurgicale
    - Antibiotherapie
      + Antibiotique a large spectre
      + Actifs sur les anaerobies
      + Doses elevee
      + Association necessaire pour elargir le spectre
      + Bonne diffusion
        = Dans la peau
        = Dans les tissus sous cutane
        = Dans les muscles
      + Medication
        = Ureidopenicilline
        = Beta lactamase associe aux inhibiteur des beta lactamases
        = Metromidazole
      + Antibiogramme
        = Indispensable
        = Adaptation secondaire de l'antibiotherapie
    - Chirurgie
      + Permet
        = Exploration diagnostic
           > Bilan des lesions
        = Geste curatif
           > Excision des tissus necroses
           > Decompensation des zones oedemateuses
           > Drainage
    - Oxygenotherapie
      + Indication
        = Myonecrose a clostridium perfringens a 3 atmospheres












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