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INFECTIONS BACTERIENNES NEONATALES

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* Epidemiologie

  þ Frequence
    - Touche environ 1% des nouveaux nes
  þ Infections neonatales precoces
    - Observees dans les 3 premiers jours de vie
  þ Dues a 3 germes principaux
    - Streptocoques B
      + Dans 20 a 40% des cas
    - Echerichia coli
      + Dans 20 a 40% des cas
      + Dont serotype K1 dans 50%
    - Listeria monocytogenes
      + Dans a 10% des cas
    - Germes d'origine maternelle
  þ Autres germes responsables
    - Germes
      + Pneumocoques
      + Haemophilus
      + Pseudomonas aeruginosa
      + Klebsielle
      + Proteus
      + Anaerobies
      + Staphylocoques
    - Particularite
      + Infection neonatale tardive nosocomial
    - Particularite de chlamydiae trachomatis
      + Acquise par 3 a 7% des nouveaux nes au moment de la naissance
      + Infection prenatale egalement possible

* Mode de contamination

  þ Infections antenatales et prenatales
    - Infections par voie hematogene
      + Germes
        = Listeria
        = Tuberculose
        = Syphilis
      + Secondaire a
        = Une septicemie
        = Une bacteriemie maternelle
        = Une propagation villositaire a partir d'un foyer endometrial
    - Infection a partir du liquide amniotique
      + Contamination du liquide d'origine
        = Digestive
        = Pulmonaire
        = Menigee
        = Sanguine
    - Infection a l'accouchement
      + Au passage de la filiere genitale

  þ Infections postnatales
    - Infection nosocomiale
      + Le plus souvent
      + Presence d'une porte d'entree
        = Prothese chez les nouveaux nes

* Diagnostic clinique

  þ Introduction
    - C'est un faisceau d'argument
      + Anamnestique
      + Cliniques
      + Biologiques

  þ Anamnese

    - Anamnese maternelle
      + Fievre maternelle
        = Superieur ou egale a 37.8 degres
      + Infection urinaire
        = A E coli
      + Leucorrhees
        = Associe parfois a un cerclage du col
      + Anomalie de la poche des eaux
        = Associe a une anomalie du liquide amniotique
      + Presence de germes dans le liquide amniotique
        = Definit par
           > Sa contamination entre 10^2 et 10^7 germes/ml
           > Leur multiplication superieur a 10^7 germes/ml
        = Propriete du liquide amniotique
           > Activite inhibitrice de croissance bacterienne notamment vis a vis
            - Du streptocoque B
            - D'echerichia coli
           > Facteur antibacteriens du liquide amniotique sont reduits
            - En cas d'infection de ce liquide
        = Liquide amniotique peut s'infecter
           > Soit par infestation massive
           > Soit par diminution de son activite bacteriostatique
      + Fissure ou rupture premature de la poche des eaux
        = Met en communication
           > Le liquide amniotique
           > Le reservoir bacterien vaginale
        = Rupture superieure ou egale a 24 heures
           > Risque infectieux accrue pour le nouveau ne
        = Signes cliniques d'amniotite
           > Fievre maternelle
           > Tachycardie foetale
           > Proliferation bacterienne
            - Dans le liquide amniotique
            - Dans le liquide gastrique du nouveau ne
        = Necessite de differentie si la rupture prematuree est
           > La consequence d'une infection materno foetale
           > La cause d'une infection foetale par voie ascendante

    - Anamnese foetale
      + Souffrance foetale inexpliquee
        = Diminution des mouvements foetaux
        = Anomalies du rythme cardiaque foetal
        = Liquide amniotique teinte

    - Anamnese concernant l'accouchement
      + Grande prematurite
        = Inferieure a 33 SA
        = Inexpliquee
      + Score d'APGAR bas
        = Inexpliquee
      + Examen du placenta
        = Recherche d'abces listeriens
        = Frottis placentaire avec mise en evidence
           > De cocci gram positif comme les streptocoques
           > De bacilles gram positif comme les listeria
           > De bacilles gram negatif comme E coli

  þ Arguments cliniques

    - Aucun signes clinique specifique
      + Signes respiratoires
        = Detresse respiratoire surtout apres un intervalle libre
        = Apnee non expliquee
      + Manifestatiion hemodynamiques
        = Pression arterielle inferieure a 5
        = Temps de recoloration capillaire superieure a 3s
        = Teint gris
        = Troubles vasomoteurs
      + Signes cutanes
        = Ictere precoce apparaissant avant la 24e heure de vie
        = Recrudescence secondaire d'un ictere
        = Purpura
        = Elements maculeux centres de vesicules pustules ou omphalites
        = Sclereme
      + Troubles de la regulation thermique
        = Hypothermie chez le premature
        = Hyperthermie chez le nouveau ne a terme
      + Signes neurologiques
        = Hypotonies
        = Hyporeactivite
        = Diminution de la vigilance
        = Mauvais Reflexes archaiques
        = Convulsions
        = Hypertonie
        = Bombement des fontanelle anterieure
      + Troubles digestifs
        = Meteorisme abdominal
        = Vomissements
        = Diarrhee
      + Hepato ou splenomegalie

  þ Arguments radiologiques
    - Infection a streptocoque B
      + Opacite homogenes
      + Aspect en motte
      + Epaississements peribronchique

  þ Arguments biologiques

    - Hemogrammes
      + Leucopenie
        = Inferieure a 5000/mm3
      + Neutropenie
        = Inferieure a 2500/mm3
      + Leucocytose
        = Moins significatif que la leuconeutropenie
      + Formes jeunes apparaisse
        = Myelemie supeireure a 10% est plus evocatrice
      + Thrombopenie
        = Inferieure a 120 000/mm3
        = Isole ou associe a une CIVD
      + Anemie
        = Par hemolyse est rare

    - Fibrinemie
      + Superieure a 3.5g/l pathologique dans les 3 premiers jours de vie
      + Fibrinemie diminue a partir du 3e jour de vie en cas de traitement

    - CRP
      + Ne semble pas influence par l'age gestationnel
      + Signes plus precoce d'infection neonatale
      + Taux superieure a 20 mg/l d'emble ou 12 heure apres la naissance
        = Evocateur d'infection bacterienne

    - Recherche d'antigenes solubles
      + Prelevement
        = Urinaire
        = Sanguin
        = LCR
      + Interet pour les infections a
        = Streptocoque B
        = E coli K1

    - Acidose metabolique
      + Evocatrice d'infection bacterienne si
        = Inexpliquee
        = Recidivante

    - Autres methodes
      + Orosomucoide
      + Test au nitro bleu de tetrazolium
      + Augmentation du pourcentage des polynucleaire non segmentes
      + Dosage quantitatif des IgM totales a la naissance

  þ Arguments bacteriologique

    - Prelevements bacteriologique
      + Effectue avant toute antibiotherapie
      + Examens direct du placenta
    - Prelevement bacteriologique pratiques chez le nouveau ne
      + Hemoculture
      + Examens cytobacteriologique des urines
      + Ponction lombaire
        = Systematique chez le nouveau ne
           > Si suspicion d'infection bacterienne
           > Si signes neurologiques
        = Resultat normaux a cet age
           > Proteinorachie inferieure a 1.3 g/l
           > Rapport glucose du LCR sur sang entre 44 et 100%
           > Cytologie jusqu'a 32 elements/mm3 avec 60% de polynucleaire
      + Avant la 12e heure prelevement
        = Niveau des oreilles
        = Niveau de l'estomac

* Particularite selon les germes

  þ Streptocoques beta hemolytiques du groupe B
    - Frequence augmente au cours des dernieres annees
    - Peuvent etre
      + De revelation precoce
        = Septicemie fulminante
      + De revelation tardive
        = Meningite
    - Retrouve dans les voies genitales des femmes dans 20 a 30% des cas
    - Facteur protecteur
      + Anticorps specifiques du serotype maternelle
      + Passage transplacentaire d'IgG
    - Facteur favorisant
      + Prematurite

  þ Listeria monocytogenes
    - Formes precoce
      + Histoire maternelle evocatrice
      + Liquide amniotique teinte
      + Infection in utero
        = Par voie hematogene
        = Par liquide amniotique infecte
      + Survenue chez un premature
      + Detresse respiratoire ou septicemie
      + Forte mortalite
    - Formes tardives
      + Grossesse apparemment sans probleme
      + Liquide amniotique normal
      + Survenue chez enfant a terme
      + Debut apres intervalle libre de 1 a 4 semaines
      + Septicemie ou meningite
      + Meilleur pronostic

  þ Infections a chlamydia trachomatis
    - Periode d'incubation
      + De 1 a 40 jours suivant la contamination
    - Symptomatologie
      + Conjonctivite legere ou severe
      + Pneumonie ensuite
    - Identification
      + Culture cellulaire au niveau
        = De l'epithelium conjonctival
        = Du nasopharynx
    - Traitement
      + Medications
        = Macrolides ou erythromycine
        = Tetracycline contre indiquees chez le nouveau ne
        = Ampicilline toujours ressitant
      + Traitement pratique
        = Erythromycine
        = Per os
        = Durant 3 semaines
        = Associe a des antibiotiques oculaires

  þ Syphilis congenitales
    - Prevention
      + Necessite un screening systematique des femmes enceintes
      + TPHA en debut et fin de traitement
    - Epidemiologie
      + Infection feotale possible
        = A n'importe quel stade de la syphilis
        = A n'importe quel age gestationnel
    - Diagnostic
      + Presence d'IgM specifique chez l'enfant apres separation des IgG et IgM
    - Signes cliniques
      + Plus souvent absent en cas de syphilis congenitale
    - Traitement
      + Penicilline G 50 000 UI/kg/j IM ou IV
      + Dose progressive
      + Durant 10 a 15 jours

* Facteurs pronostic

  þ Facteurs de mauvais pronostic
    - Menigite
    - Prematurite
    - Retard du traitement

* Traitement

  þ Choix de l'antibiotherapie
    - Necessite
      + Bactericidie vis a vis du germe responsable
        = Germe vise
           > Infection precoce dans les 3 premiers jours evoque
            - Streptocoque du groupe B
            - Echerichia coli
            - Listeria
      + Vitesse de bacterie doit tre laximale
        = Par des associations d'antibiotique
      + Antibiotherapie a passge meninge
        = Meme si le LCR est normal au debut
        = Antibiotique passant la barriere meninge
           > Ampicilline
           > Amoxicilline
           > Cefotaxime
        = Evite d'injection intratechale d'aminosides
      + Antibiotherapie la moins toxique possible
        = Interet pour le nouveau ne
      + Necessite d'une association justifie par
        = Synergie des associations
        = Elargissement du spectre
        = Possibilite de selection des mutants ressitant a une monotherapie
        = Accroissement de la vitesse de bactericidie
        = Reduction possible de certaines posologie
  þ Spectre d'action des antibiotiques
    - Ampicilline ou totapen* et amoxicilline ou clamoxyl*
      + Action sur
        = Streptocoque B
        = Listeria
        = E coli 20 a 30% sont resistants
      + Interet de l'augmentin
        = Association amoxicilline et acide clavulanique
        = Peut resoudre la resistance des E coli
        = Mais pas de passage meninge chez le nouveau ne
    - Cephalosporine de 3e generation
      + Specialite
        = Cefotaxime ou claforan*
        = Latamoxef ou moxalactam*
      + Action
        = E coli
        = Listeria monocytogenes sont resistants
        = Streptocoque B sensible au cefotaxime mais resistant au latamoxef
    - Ureido penicillines
      + Specialite
        = Mezlocilline ou baypen*
        = Azlocilline
        = Piperacilline ou piperilline*
      + Spectre
        = Voisin de celui de l'ampicilline
        = Resistance des coli
    - Aminosides
      + Specialite
        = Gentamicine ou gentalline*
        = Netilmicine ou netromycine*
        = Tobramycine ou nebcine*
        = Amikacine ou amiklin*
      + Spectre
        = Enterobacterie
        = Pseudomonas
      + Particularite
        = Augmente la vitesse de bactericidie surtout en association
           > Surtout l'amikacine
        = Passoge meninge suffisant
    - Face a une symptomatologie clinique severe
      + Proposition d'une triple antibiotherapie
        = Ampicilline
        = Cefotaxime
        = Amikacine
      + Dans l'attente des resultats de la bacteriologie

  þ Surveillance du traitement
    - Efficacite therapeutique
      + Surveillance des pics et taux residuel indispensable pour les aminosides
      + Interet pour obtenir un traitement efficace mais non toxique
    - Effet secondaire de l'antibiotherapie
      + Toxicite cochleo vestibulaire des aminosides
        = Pour pics d'aminosides superieurs a 10 ug/ml
        = Pour des traitements prolonges
      + Toxicite renale
        = Signes tardif de l'intoxication aux aminosides
           > Baisse de la filtration glomerulaire
           > Elevation de la creatinine serique
        = Signes precoces de l'intoxication particulier au nourrisson
           > Augmentation de l'excretion fractionnelle de la beta2 microglobuline
           > Excretion urinaire d'enzymes lysozomiales N acetyl D glucosaminidase
      + Modification de l'ecosysteme bacterine intestinal
        = Germes anormalement dominants dans la flore fecale peuvent
           > Passer dans la circulation sanguine

  þ Autres traitements
    - Plasma frais congele
      + Poslogie de 10 a 20 ml/kg
      + Cas de septicemie ou de troubles de l'hemostase
    - Efficacite des perfusions d'immunoglobulines ou de transfusions de GB
      + Encore a l'etude

































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