ISCHEMIE AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS
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* Definiton
þ Consequence de l'obliteration arterielle aigue l'ischemie aigue d'un membre
est une urgence medico chirurgicale.
* Etiologies
þ La thrombose
- La thrombose aigue peut faire intervenir 2 facteurs
+ Un facteur hemodynamique
+ Un facteur parietal
- Facteur hemodynamique
+ C'est le bas debit qui est de 2 origine
= Origine cardiaque
> Trouble du rythme
> Trouble de la conduction
> Asystolie
> Infarctus du myocarde
= Origine systemique
> Hypovolemie
> Collapsus
- Facteur parietal
+ Pathologie intramurale atheromateuse
= Conditionne le calibre endo arteriel
= Conditionne la degradation progressive du lit d'aval
þ Les embolies
- Leur point de depart est cardiaque ou arteriel
- L'embole est
+ Le plus souvent cruorique
+ Parfois
= Atheromateux
= Calcaire
= Cholesterolique
= Plaquettaire
= Tumorale
= Infectieux
- Affection cardiaque
+ Fibrillation auriculaire
= Isolee ou associee a une cardiopathie
= Permanente ou paroxystique
+ Valvulopathie
= Retrecissement mitral avant tout
= Protheses valvulaire en position mitrale surtout
+ Infarctus du myocarde
= Soit a la phase initale
= Soit a partir d'un anevrysme ventriculaire post infarctus
+ Plus rarement
= Endocardite aigue
= Myxome de l'oreillette gauche
= Embolie paradoxale
- Lesions atheromateuses de l'aorte et des gros vaisseaux
+ Anevrysme
+ Aortite ectasiante
+ Plaques ulcerees
þ Etiologie rares
- Compression extrinseque du trajet arteriel
+ Source d'anevrysme post stenotique
- Dissection aortique
- Causes medicales
+ Infection peripheriques et thrombose veineuses profondes pouvant
decompenser une arterite preexistante
+ Hyperviscosite sanguine
= Polyglobulie
+ Prise prolongee de derives de l'ergot de seigle
- Ischemie aigue traumatique
+ Plaie contusion explorations endo arterielle
* Forme typique
þ Diagnostic positif
- Signes fonctionnels
+ Douleur localisee au niveau du membre
= De debut brutal
= Intense a type de crampe
= Sensation d'engourdissement et de refroidissement
+ Impotence fonctionnelle
- Examen physique
+ Paleur du membre atteint
+ Marbrure cyaniques
+ Veines aplaties
+ Refroidissement net par rapport au cote oppose
+ Abolition des pouls
= Situant le niveau de l'obliteration
þ Diagnostic topographique
- Clinique
+ Determination du siege de l'obliteration arterielle est oriente par
= Le niveau de la douleur initiale et de l'abolition des pouls
= La limite superieure des modifications cutanees ischemiques
- Arteriographie
+ Permet de preciser le siege exacte
þ Diagnostic de gravite
- Gravite d'une ischemie
+ Apprecie par la recherche de troubles sensitivomoteurs
+ Ischemie aigue severe associe
= Paralysie peripherique complete
= Anesthesie totale
= Tension douloureuse des masses musculaire
+ Ischemie aigue moderee associe
= Paresie
= Hypoesthesie
- Syndrome metabolique
+ Doit etre systematiquement recherche
= Etablissement d'une courbe de diurese
> Oligo anurie
> Aspect rougeatre correspondant a la rhabdomyolyse
= Etude de la fonction renale
> Uree
> Creatinine
> Ionogramme sanguin
= Gaz du sang
= CPK LDH
= Myoglobinurie
= Acidose hyperkaliemique
> Important a rechercher
> Traduit une necrose musculaire avancee
þ Diagnostic etiologique
- Interrogatoire
+ Notion de cardiopathie emboligene ou d'anevrysme connu
+ Episode embolique a minima
+ Claudication intermittente douloureuse
+ Facteur de risque de la maladie atheromateuse
- Examen clinique
+ Palpation et auscultation des axes arteriels
= Des membres
= De l'abdomen
= Des carotides
+ Examen cardiaque
- Examen complementaire
+ Radio de thorax
= Coeur et aorte thoracique
+ Radiographie de l'abdomen sans preparation de profil
= Recherche de calcification lineaire
+ ECG et enzymes cardiaques
+ Bilan hematologique
= Polyglobulie
= Hyperplaquettose
+ Holter et echocardiographie
= A distance de l'episode aigu
- A l'issue de ces examen 2 etiologie s'opposent
+ L'embolie
+ La thrombose
- L'embolie
+ En sa faveur
= Debut brutal
> Ischemie nette et franche
= Foyer emboligene patent
- La thrombose
+ En sa faveur
= Debut progressif
= Antecedent d'arterite des membres inferieurs
= Absence de foyer emboligene
þ En pratique
- Embolie et thrombose peuvent etre inriquees
- L'essentiel est de poser le diagnostic d'obliteration arterielle aigue sur
arete saine ou pathologique
- Arteriographie
+ Technique
= Ponction femorale permet de ne pas interdire les thrombolytiques
+ Indication
= Doit etre large
= Examen essentiel
+ Resultat precise
= Le siege exact de l'obliteration
= Sa nature
> Embole
- Arret cupuliforme net
- Peu ou pas de collaterales
> Thrombose
- Coulee irreguliere
- Circulation collaterale parfois tres developpee
= Surtout l'etat de la paroi arterielle
> En amont de l'obstacle
> Du membre controlateral
> Paroi saine ou surchargee de plaque d'atherome
= Existance d'une revascularisation en aval et sa qualite
+ Arteriographie per operatoire en complement pour
= Juger de l'efficacite de la desobstruction
= Apprecier la permeabilite du lit d'aval
* Formes cliniques
þ Ischemie aigue post traumatique
- Evidente au decours immediat du traumatisme d'un membre avec fracture
- Plus difficle
+ Si les signes apparaissent secondaire
+ S'il s'agit d'un polytraumatise
- Donc importance de la palpation systematiquedes pouls chez un traumatise
- Arteriographie en urgence mettra en evidence les lesions arterielle
+ Fracture intimale avec thrombose
+ Rupture sous adventitielle ou complete
- Intervention s'impose en urgence
þ Ischemie aigues iatrogenes
- Apres chirurgie de revascularisation desobstruction ou pontage
+ Releve de
= Faute technique
= Mauvaise indication
> Reseau d'aval trop pauvre
- Apres opacification vasculaire
+ Mobilisation d'une plaque d'atherome
+ Imposent l'intervention
þ Obliteration aigue de la fourche aortique
- Tableau clinique
+ Associe
= Douleur brutale hypogastrique
> Irradiation posterieure
= Etat de choc frequent
= Impotence fonctionnelle totale des deux membres inferieurs
= Paleur et refroidissement remontant jusqu'a l'ombilic
= Abolition des 2 pouls fermoraux
= Existance de troubles sensitivomoteur
> Signes la gravite de l'ischemie
> Diagnostic differentiel avec un atteinte medullaire
- Pronostic
+ Syndrome metabolique
= Precoce et grave
+ Ischemie renale ou mesenterique
= Aggrave le pronostic
* Diagnostic differentiel
þ Affection neurologique ou rhumatismale
- Mais clinique fait la difference
þ La phlegmatia caerulae dolens est le seul diagnostic differentiel a discuter
- En sa faveur
+ Oedeme important
+ Conservation des pouls peripheriques
- Mais peu entrenner secondairement une ischemie arterielle
+ Par compression et spasme
* Traitement
þ Urgence therapeutique
þ Traitement general
- Indique dans tous les cas
- Heparine par voie intraveineuse
+ En perfusion continue a la seringue electrique
+ Associe a des vasodilatateurs
= Fonzylane*
+ Heparinotherapie contre indiquee en cas d'accidents vasculaire recent
+ Interet de limite la progression de la thrombose
- Retablissement d'une hemodynamique correcte
- Prevention ou correction d'un syndrome metabolique
þ Traitement de l'obliteration arterielle aigue
- Thrombolytiques
+ Streptokinase ou urokinase
+ Par voie intra arterielle locoregionale
+ Sous surveillance clinique et biologique
= Fibrinogene
= Temps de howell
= PDF
+ Inconvenients
= Hemorragie
= Embolies distales
- Chirurgie
+ Embolectomie ou thrombectomie
= Pratiquee a la sonde de fogarty
= Geste simple et rapide realise sous anesthesie locale
= Examen histologique et bacteriologique systematique
+ Chirurgie restauratrice
= Thrombo endarteriectomie ou pontage
= Chez patient porteur d'obliteration sur aretere pathologique
+ Amputation
= Indiquee d'emblee en cas
> De gangrene importante
> D'ischemie severe avec syndrome metabolique majeur
+ Gestes complementaire sont les suivant
= Thrombectomie veineuse
= Aponevrotomie large
> Realise d'emblee en cas d'ischemie severe avec oedeme musculaire
= Sympathectomie lombaire
þ Indications therapeutique
- Dependent
+ De l'etat du lit vascualire
+ De la severite de l'ischemie
+ Du siege de l'obliteration et du terrain
- Obliteration arterielle aigue sur aretere saine
+ Origine embolique quasi constante
+ Indication d'une embolectomie a la sonde de fogarty
- Obliteration arterielle aigue sur artere pathologique
+ Indication en fonction du degre d'ischemie
= En cas d'ischemie severe avec paralysie et anesthesie
> Urgence chirurgicale
> Thrombectomie associe a une chirurgie restauratrice
- Guidee par l'arteriographie peroperatoire precisant
+ L'existance d'un lit d'aval de qualite acceptable
+ L'absence de stenose sus jacente importante
= En cas d'ischemie modere
> Moins urgent
> Thrombolytique sont d'autant plus indiques
- Que l'obliteration est basse
+ Femoro poplite
- Que le lit d'aval est aleatoire sur le plan chirurgical
- Cas particuliers
+ Obliteration arterielle aigue de la fourche aortique
= Souvent d'origine embolique
> Double abort du scarpa et sonde de fogarty bilaterale
> Traitement ulterieur du foyer emboligene cardiaque ou vasculaire
= Thrombose aigue sur lesions atheromateuses stenosante est rare
> Pontage aorto ou axillo bifemoral
+ Obliteration arterielle aigue vue tardivement
= Amputation
= Parfois tentative de revascularisation
= Les aponevrotomie sont alors systematique
- Traitement preventif
+ Suppression des foyer emboligene cardiaque ou aortique
+ Corection des facteurs de risque de la maladie atheromateuse
+ Chirurgie des arterites a froid
- Soins postoperatoires
+ Anticoagulants
+ Mobilisation precoce
+ Surveillance clinique des pouls
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