INSUFFISANCE VENTRIUCLAIRE DROITE ET GLOBALE
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* Definition
þ L'insuffisance ventriculaire droite est caracterisee par une incapacite
transitoire ou definitive du coeur droit a maintenir un debit suffisant du
sang veineux dans la circulation pulmonaire
* Etiologies
þ Etiologie de l'insuffisance ventriculaire droite
- Coeur pulmonaire chronique
+ Par insuffisance respiratoire
= Bronchopneumopathie obstructive
> Essentiellement la bronchite chronique
= Asthme ancien a dyspnee continue
+ Par insuffisance respiratoire restrictive
= Emphyseme panlobulaire
= Fibroses pulmonaire secondaire ou primitive
= Deformation thoracique
= Syndrome de pickwick
= Myopathie
+ D'origine circulatoire
= Embolie pulmonaire iterative
> Realisant un coeur pulmonaire chronique post embolique
= Hypertension arterielle pulmonaire primitive
= Plus rarement
> Thrombose pulmonaire
- Hemopathie
- Bilharziose
> Arterite pulmonaire
- Coeur pulmonaire aigu
+ Secondaire a
= Embolie pulmonaire
= Pneumotharax
= Etat de mal asthmatique
- Causes cardiaque
+ Cardiopathies congenitales
= Stenoses pulmonaire infundibulaire ou valvulaires
= Shunts gauche droit
> CIA viellie
> CIV viellie
> Canal arteriel vielli
> CIAV evolue
+ Valvulopathie du coeur droit
= Cardiopathie carcinoides
= Endocardites bacterienne du coeur droit
= Insuffisances tricuspidiennes
> Rhumatismale
> Traumatique
> Maladie d'ebstein
+ Modification de la contractilite et de la compliance du VD
= Infarctus du VD
> S'associe le plus souvent a une necrose inferieure
= Cardiomyopathie non obstructive
> Primitive ou secondaire
> Touchant plus electivement les cavites droite
> A part la maladie de uhl
+ Pericardite constrictives
+ Retrecissement mitral
= Apparition de l'IVD lors de l'installation d'HTAP type precapilaire
= Par vasoconstriction arteriolaire
= Tardivement dans l'evolution du RM
þ Etiologie de l'insuffisance cardiaque globale
- Secondaire a une IVG
+ Plus souvent secondaire a une IVG cause par
= HTA
= Valvulopathie
= CArdiopathie ischemique
= Cardiomyopathie obstructive ou dilatees
- Troubles du rythme
+ Tachycardie
= Supraventriculaire
= Ventriculaire
+ Bradycardie
= BAV acquis ou congenital
- Endocardite fibroblastique
- Insuffisance cardiaque globale a debit eleve
+ Fistule arterio veineuse
+ Maladie de paget
+ Beriberi
+ Avitaminose B1
* Physiopathologie
þ Facteurs d'adaptation du debit cardiaque
- Systeme nerveux autonome
+ Mecanisme d'adaptation aigue par excitation sympathique
+ Avec vasoconstriction arterielle
+ Augmentation du retour veineux
+ Augmentation de la contractibilite myocardique
- Systeme renine angiotensine aldosterone
- Loi de frank starling
+ Augmentation
= De la longueur des fibres
= De la pression
= Du volume telediastolique
- Hypertrophie
+ Ajustement majeur du coeur
þ Consequence
- Consequence de l'insuffisance cardiaque droite
+ Consequence hemodynamique
= Apparaissent d'abord a l'effort puis au repos
> Chute du debit
> Chute de l'index cardiaque
> Diminution du volume d'ejection systolique
> Diminution de la fraction d'ejection
> Incapacite du ventriucle droit a augmenter son debit lors d'un
accroissement du retour veineux
- Mis en evidence par le reflux hepato jugulaire
> Augmentation du volume sanguin residuel
> Elevation de la pression telediastolique du VD
> Elevation de la pression auriculaire droite moyenne
> Ralentissement de la circulation veineuse de retour
> Elevation de la pression veineuse systemique
- Se repercute sur les veines centrolobulaire du foie
- D'ou annulation du gradient de pression avec les sinusoides
- Contribuant a l'hypoxie des hepatocytes centrolobulaire
> HTAP de type precapillaire
+ Consequences biologiques
= Retention de sodium et secondairement de l'eau par
> Augmentation de la PVC
> Diminution de la filtration glomerulaire du Na et de l'eau
> Augmentation de la rabsorption tubulaire du sodium et de l'eau
= Accroissement de la desaturation veineuse peripherique en O2
- Consequences de l'insuffisance cardiaque globale
+ Hypertension veineuse
+ Hypertension capillaire pulmonaire
+ HTAP de type mixte
* Diagnostic positif de l'IVD
þ Forme typique
- Le plus souvent secondaire bronchopneumopathie obstructive
- Clinique
+ Signes fonctionnel
= Hepatalgie d'effort
> Signe le plus constant
> Douleur sourde
> Pongitive
> Type de pesanteur
> Cede a l'arret de l'effort
> Siege dans l'hypochondre droit ou l'epigastre
> Peut irradier dans le dos ou vers l'epaule droite
> Parfois nausee
> Peut survenir au repos dans un satde avance
> Masque d'une pseudocolique hepatique
= Dyspnee d'effort ou de repos
> Consequence
- De l'insuffisance respiratoire
- Du bas debit cardiaque
= Syncope
+ Signes physique
= Signes peripheriques
> Hepatomegalie
- Realise le foie cardiaque
- Consistance ferme et elastique
- Surface lisse
- Bord inferieur epais et mousse
- Douleur a la palpation
> Reflux hepatojugulaire
- Compression du foie
- Malade demie assis
> Expension systolique
- En cas d'insuffisance tricuspidiennne
> Turgescence des jugulairs externes
> Oligurie
- Precoce
- Urines
+ Dense
+ Concentree
+ Pauvre en sodium
+ Proteinurie frequente
> Cyanose
- Tardive
- Predomine aux extremites
- Temoigne de plus de 5g d'hemoglobine reduite pour 100 ml
> Oedeme peripherique
- Appartition plus tardive
- Precedes par simple prise de poids
- Blancs, mou, indolores, declives, prenant le godet
- Puis durs et douloureux
> Ascite et epenchement pleuraux
- Parfois
= Signes cardiaques
> Palpation
- Signe de harzer
+ Battement du ventricule droit au creux epigastrique
- Soulevement systolique parasternal gauche
+ Par hypertrophie dilatation de la chambre de chasse du VD
> Auscultation
- Tachycardie
- Galop droit
+ Au foyer xyphoidien
+ Le plus souvent presystolique
- Signe de rivero carvallo
+ Souffle systolique d'insuffisance tricuspidienne
= Doux
= Aspiratif
= Xyphoidien
= Holosystolique
= Augmentation en inspiration
- Eclat sec du B2
+ Au foyer pulmonaire
+ Temoin de l'HTAP
+ Parfois souffle d'insuffisance pulmonaire de graham steel
- Examens paracliniques
+ Radiographie thoracique
= De face
> Dilatation des grosses branche de l'artere pulmonaire
> Arc moyen gauche convexe
> Diametre transversal accru
- Avec saillie de l'arc inferieur gauche
+ Image en sabot
> Debord de l'arc inferieur droit
- Par refoulement et dilatation de l'OD
> Dilatation de veine cave superieure et ombre piriforme de l'azygos
= De profil
> Comblement de l'espace clair retrosternal
= En OAD
> Saillie de l'infundibulum pulmonaire
= En OAG
> Saillie du contour cardiaque anterieur
+ Electrocardiogramme
= Pas de signes propre a l'IVD
> Tachycardie sinusale
> Hypertrophie auriculaire droite
- Onde P ample et pointue
+ Depassant 2.5 mm en D2
- Une hypertrophie ventriculaire droite
+ Derivation frontale
= Aspect S1Q3 en rotation horaire
= Axe de QRS superieur a + 90 degres
= Axe de T inferieur a + 30 degres
= Indice de lewis inferieur a -14 mm
+ Derivation precordiale
= Retard de la deflexion intrinsecoide superieur a 0.03 s en V1
= Aspect Rs en V1 V2 avec R/S superieur a 1
= Aspect rS en V5 V6 avec R/S inferieur a 1
= Bloc de branche droit imcomplet
> Avec onde R' superieure a 5 mm en V1
= Troubles secondaire de la repolarisation de V1 a V4
= Asepct rS ou QS en V1 V2
> En cas de coeur pulmonaire chronique
+ Echocardiogramme
= Rechercher
dilatation du VD
> Hypertrophie des parois du VD
> Septum paradoxal
> Signes d'HTAP
- Avec fermeture mesosystolique de la valve pulmonaire
- Et absence d'ondes A
+ Hemodynamique
= Retrouve une augmentation
> De la pression veineuse centrale
> De la pression auriculaire droite moyenne
> De la pression telediastolique du VD
= Retrouve une diminution
> Du debit
> De l'index cardiaque
= Permet de
> Preciser le degres de l'HTAP
> Rechercher un gradient arteriocapillaire
> Preciser onde en tente en presence d'une insuffisance tricuspidienne
= Angiographie
> Effectue sauf si HTAP importante
> Objective
- La dilatation
- La contractilite du VD
- La fuite tricuspidienne
= Rechercher
> Une alteration des epreucves fonctionnelle hepatiques
> Une insuffisnace renale fonctionnelle
þ Formes cliniques
- Coeur pulmonaire chronique post embolique
+ Dyspnee
+ Dilatation des arteres pulmonaires
+ Hypoxemie
+ Lacunes multiples en scintigraphie
- HTAP primitive
+ Femme jeune souvent
+ HTAP majeure
= B2 claque
= Souffle d'insuffisance pulmonaire
+ Hyperclarete des champs pulmonaires
+ Angiographie
= Non denuee de risque
= Elimine l'embolie
- Embolie pulmonaire severe
+ Douleur
+ Dyspnee aigue
+ ECG
= Tachycardie
= S1Q3
= BB droit
= Ischmie lesion sous epicardique antero septo apicale
+ Hypoxie
+ Normo ou hypocapnie
+ Diagnostic confirme par
= Scintigraphie
= Angiographie pulmonaire surtout
- Infarctus du VD
+ Souvent associe a un infarctus inferieur
+ Sus decalage de ST en derivation droite
+ Troubles d'excitation auriculaire et de conduction auriculoventriculaire
+ Radiographie
= Absence de signes de congestion vasculaire
+ Catheterisme droit
= Elevation disproportionnee
> Des pressions de remplissage du VD par rapport a celle du VG
= Adiastolie
= Insuffisance tricuspidienne parfois
- Pericardite constrictive
+ Antecedent de bacillose
= Avec tableau de decompensation oedemato ascitique
+ Vibrance diastolique de lian
+ Pouls paradoxal
+ Petit coeur et calcification a la radio
+ Adiastolie avec dipplateau
- Retrecissement mitral
+ IVD s'associe a la semiologie de l'auscultation d'un RM des signes de
stase pulmonaire
+ ECG
= Hypertrophie des cavites droites
= Hypertrophie auriculaire gauche
+ Radio
= Hyper trophie auriculaire gauche
= Poumons mitral
+ Echographie confirment le diagnostic
* Diagnostic positif de l'insuffisance cardiaque droite
þ Clinique
- Signes fonctionnel
+ Dyspnee
= Devient permanent
= Avec regression des accidents paroxystiques nocturnes
+ Toux
+ Hemoptysie
- Signes physiques
+ Tachycardie
+ Cyanose
- Signes d'hypertrophie et de dilatation biventriculaire
- Signes de stase dans la circulation pulmonaire et grande circulation
þ Examens paracliniques
- Radiographie
+ Cardiomegalie globale
- ECG
+ Fibrillation auriculaire frequente
+ Signes de l'IVG
+ Blocs de branche gauche complet frequent
- Hemodynamique
+ Pression veineuse tres elevee
= Soit 25 a 30 cm d'eau
+ Augmentation des pressions telediastoliques dans les deux ventricules
+ Hypertension pulmonaire
+ Debit cardiaque et index systolique effondre
* Diagnostic differentiel
þ Oedemes des membres inferieurs
þ Dyspnee
* Evolution et pronostic
þ Insuffisnace ventriculaire droite
- Soit un traitement curatif est possible avec evolution favorable
+ Retrecissement mitral
+ Pericardite constrictive
+ Cardiopathie congenitale
+ Embolie
- Soit uniquement traitement paliatif
+ Dans les IVD evolue avec IVD irreductible et cirrhose cardiaque
= Foie dur et indolore
= Oedeme volumineux
= Ascite
= Hydrothorax
þ Insuffisance cardiaque globale
- Pronostic est fonction de la cause
+ Favorable apres traitement etiologique
= Si ICG a debit eleve
+ Severe
= Si cardiomyopathie
+ Variable
= Si ICG secondaire a une IVG
- Evolution marquee par
+ Accidents thrombo emboliques
= Embolie pulmonaires
= Embolie systemiques
+ Infections intercurrentes
+ Troubles du rythme
+ Cachexie cardiaque
* Traitement
þ Traitement de l'etiologie
- Il est fondamental
þ Traitement symptomatique
- But
+ Diminution de la retention hydrosodee
+ Diminution de la post charge
+ Reduire la precharge
+ Renforcer la contractilite
+ Prevenir les accidents thrombo emboliques
- Moyen
+ Regles hygieno dietetique
= Repos
= Regime hypo sode
+ Diuretique
= Diminue la precharge
= Diuretiques hypokaliemiant
> Puissant et d'action rapide
- Lasilix* ou furosemide
> D'action lus moderee
- Thiazidique et apparentes
= D'epargne potassique
= Association hypokaliemiant et d'epargne potassique
> Aldactazine
+ Tonicardiaques
= Glucosides
> Lanatoside C ou cedilanide*
- Action rapide
> Digitoxine
- Action lente
> Digoxine
- Action semi lente
= Amines sympathomimetique
> Uniquement dans le cadre de l'urgence
+ Vasodilatateur
= Veineux
> Derive nitres
- Monicor* LP 20 mg 1 gel matin et soir
- Lenitral* 2.5 ou 7.5 a 2 gel par jour
= Arteriels
> Phentolamine
> Dihydralazine ou nepressol*
> Nifedipine adalate*
= Vasodilatateur mixte
> Nipride*
> Alpha bloquant comme prazosine ou minipress*
+ Inhibiteur de l'enzyme de conversion
= S'oppose
> A la vasoconstriction arterielle
> A la retention hydrosodee
+ Autre mesures
= Oxygenotherapie
= Anticoagulant
= Evacuation des sereuses
= Saignee
= Traitement des troubles du rythme
= Contre pulsion par ballonnet intra aortique
- Indication
+ Insuffisance cardiaque chronique
= Regle hygieno dietetiques
= Evacuation des epenchement sereux abondant
= Traitement anticoagulant
= Traitement initial
> Diuretique
- On a dans l'IVD
+ Retention hydrosodee
+ Hyperaldosteronisme
- Donc utilisation
+ Antialdosterone
+ Hypokaliemiant comme furosemide
> Digitalique
- D'emble si tachyarythmie par fibrillation auriculaire
- Contre indiques en cas d'hypoxie
+ Poussee evolutive d'IVD ou ICG
= Augmentation des diuretiques
= Augmentation des vasodilatateurs oraux ou intraveineux
= Oxygenotherapie
= Utilisation d'amine type dobutrex*
= Rechercher et traiter causes de la decompensation
+ Infarctus du VD
= Prudence avec les diuretiques
> Risque de desamorcage du coeur gauche
> Parfois necessite de remplissage
- Maintenir pression capillaire moyenne a 15 mmHG
+ Coeur pulmonaire chronique avec HTAP
= Traitement digitalique a peu d'utilite
= Vasodilatateur sont assez decevant
+ Transplantation cardiaque
= Indication rare
= Limitees principalement
> Aux myocardiopathies primitives
> A certaines cardiopathie ischemiques
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