INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE

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* Rappel physiologique

  þ La fonction du ventriculae gauche est d'ejecter un volume de sang suffisant
    pour couvrir les besoins de l'organisme a la fois au repos et a l'effort
  þ La fonction ventriculaire gauche de divise en 4 phases
    - Remplissage ventriculaire
      + Augmentation importante de volume
      + Phase qui depend
        = De la duree de la diastole
        = De la vitesse de remplissage qui depend
           > Du retour veineux
           > De la contraction de l'OG
           > De la distensibilite du VG
    - Contraction isovolumetrique
      + Elevation isolee et rapide de la pression dont la rapidite depend
        = De la contractilite du myocarde
    - Ejection ventriculaire
      + Realise un importante daisse de volume sans varition de la pression
      + Le volume ejecte est d'environ 40 a 60 ml/m2
      + Ce volume depend
        = De la contractilite
        = Est inversement proportionnel au niveau des resistances systemiques
    - Relaxation isovolumetriques
      + Baisse isolee et rapide de la pression

* Facteur de regulations

  þ On distingue 4 facteur de regulation

    - Precharge
      + Correspond au volume telediastolique dont depend
        = La pression tele diastolique du ventricule gauche
      + Elevation de la precharge augmente l'ejection jusqu'a un seuil
        = Selon la loi de starling

    - Postcharge
      + Est assimilable a l'importance des resistances arterielles
      + On peut la representer par la pression arterielle systolique
      + Son augmentation diminue l'ejection

    - Contractilite
      + C'est une propriete intrinseque du myocarde
      + Elle est fonction du nombre de ponts d'actine myosine
      + A pre et postcharge egale l'ejection varie suivant la contractilite

    - Frequence cardiaque
      + Constitue le debit cardiaque si multiplier par le volume systolique
      + Sous l'influence du sympathique et du parasympathique

* Exploration du VG

  þ Le VG est explore par la mesure
    - Du debit cardiaque
    - Du volume d'ejection systolique
      + Soit 60 a 70%
    - Des pressions telesystolique et telediastolique
    - Du rapport pression telesystolique sur volume telesystolique

* Physiopathologie de l'IVG

  þ Mecanisme
    - On distingue 2 type de mecanismes

      + Atteinte de la distensibilite diastolique
        = Retrouve dans les cardiomyopathies restrictives
           > Augmentation de la rigidite du muscle
        = Retrouve dans les cardiomyopathies hypertrophique

      + Atteinte de la contraction
        = Cas des atteinte primitive ou secondaire de la contractilite

      + Mecanisme mixte
        = Cas frequent
           > Surcharge volumetrique et hypertrophie de l'insuffisance aortique
           > Perte de la distensibilite par fibrose et atteinte de la
            contractilite des cardiopathies ischemiques

  þ Etiopathogenie
    - On distingue 3 grand groupes d'IVG

      + IVG par modification de la charge
        = Augmentation de la postcharge
           > S'adaptant par hypertrophie
            - Retrecissement aortique
            - Hypertension arterielle
        = Augmentation de la precharge
           > S'adaptant par dilatation
            - Insuffisance mitrale
            - Communication interventriculaire
           > Augmentation du volume telediastolique qui permet
            - D'augmenter le volume systolique
            - Adaptation qui est limite
        = Augmentation de la pre et de la post charge
           > Augmentation
            - Du remplissage ventriculaire
            - Du debit ejecte vers l'aorte
            - Pour maintenir un debit systemique effectif
           > Retrouve dans
            - Insuffisance aortique
            - Persistance du canal arteriel

      + IVG par ischemie myocardique
        = Dilatation de la zone detruite
        = Hypertrophie compensatrice des segments adjacents
        = Resultante
           > Baisse du volume systolique
           > Avec compensation initiale par une dilatation ventriculaire gauche

      + IVG par atteinte primitive de la contractilite
        = Dans ce cas le phenomene inital est la baisse de la contractilite

  þ Adaptation du VG

    - Le VG s'adapte par
      + Augmentation de la precharge
        = Augmentation du volume systolique
        = Cela tant que le VG reste distansible pour ne pas provoquer
          d'augmentation de pression telediastolique au ventricule gauche
      + Hypertonie du systeme sympathique
        = Tachycardie
        = Augmentation de la contractilite

    - Au debut
      + Cela suffit pour maintenir le debit de repos

    - Secondairement
      + Mises en jeu des adaptation peripheriques
        = Hypertonie sympathique peripherique
           > Reduction du debit cutane et renal
           > Puis reduction du debit splanchnique et musculaire
        = Mise en jeu du systeme renine angiotensine
           > Entraine une retention hydrosodee
      + Mais effet negatif par
        = Augmentation de la precharge par veinoconstriction et hypervolemie
        = Augmentation de la postcharge par elevation des resistances arteriels

* Etiologie des IVG

  þ Valvulopathie
    - Retrecissement aortique
      + IVG est pejorative
      + Indique formellement un remplacement valvulaire
    - Insuffisance aortique
      + IVG est egalement pejorative
    - Insuffisance aortique aigue
      + Apparition de l'IVG impose la chirurgie
    - Insuffisance mitrale
      + IVG impose la chirurgie
    - Apres remplacement de prothese
      + Trois cause d'IVG
        = Dysfonction de prothese
        = Lesion valvulaire associe et non corrigee
        = Dysfonction myocardique post operatoire

  þ Insuffisance coronaire
    - Peut entrenner un IVG
      + A la phase aigue de l'infarctus du myocarde
      + En chronique
        = Soit en cas d'insuffisance coronaire patente
        = Soit en cas de sequelle ECG d'ischemie ou de necrose
        = Soit en cas de coronaropathie

  þ Hypertension arterielle
    - L'IVG est une complication tardive de l'HTA

  þ Cardiomyopathie

    - Cardiomyopathie dilatees
      + Doivent etre differentie des cardiopathie ischemiques silencieuse
      + Elles peuvent etre
        = Primitive
        = Enolique
        = Myocardites virales ou a coxackie
        = Amylose
        = Maladie neuromusculaire
           > Myopathie
           > Friedreuch
        = Maladie de systeme
           > Sarcoidose
           > Sclerodermie
           > Lupus erythemateux dissemine
           > Dermatomyosite
           > Periarterite noueuse
           > Polyarthrite rhumatoide
           > Reiter
           > Whipple
        = Cardiomyopathie du post partum
        = Hemochromatose
        = Postradique
        = Toxiques
           > Adriamycine
        = Thyroidienne

    - Cardiomyopathie hypertrophique
      + Obstructive ou non
      + Rarement responsable d'IVG

    - Cardiomyopathies restrictive
      + Exeptionnellement responsable d'une IVG

  þ Cardiopathies congenitales

    - Communication interventriculaire
    - Persistance du canal arterielle

  þ Trouble du rythme et de la conduction

    - Tres rarement responsable d'IVG sur coeur sain
    - Ils decompense uniquement les cardiopathies latentes
      + Bradycardie
      + Tachycardie
      + Perte de la contraction auriculaire
        = Fibrillation auriculaire
      + Desynchronisation auriculo ventriculaire
        = BAV III
      + Iatrogene
        = Pendant traitement antiarythmique
      + Desynchronisation interventriculaire
        = Par bloc de branche

  þ Les insuffisance cardiaque a haut debit

    - Cardiothyreose
    - Fistule arterioveineuse
    - Maladie de paget
    - Avitaminose B1 ou beriberi

* Clinique

  þ IVG chronique

    - Signes fonctionnels
      + Dyspnee d'effort precoce
        = Survient pour des effort de plus en plus minime
        = Quantification en 4 classe
           > Classe 1 pour des efforts exceptionnels
           > Classe 2 pour des efforts importants
           > Classe 3 pour des effort de la vie courante
           > Classe 4 pour des gestes de la vie courante
            - Toilette ou alimentation
        = Arret de l'effort soulage la dyspnee
      + Dyspnee de decubitus
        = Survenue ulterieure
        = Soulage par la position assise
           > Orthopnee
      + Dyspnee paroxystique nocturne
        = Survient en debut de nuit
        = Reveille le patient
        = Soulage par la position assise
        = Evoluant parfois vers l'oedeme pulmonaire

    - Examen physique
      + Signes pulmonaires
        = Crepitants ou sous crepitants predominants aux bases
        = Signes d'epanchement pleuraux bilateraux
        = Signes surtout important si retentissement fonctionnel important
      + Signes cardiaques
        = Tachycardie reguliere ou tachyarythmie par FA
        = Choc de pointe elargi et devie en bas et a gauche
        = Presence d'un bruit de galop apexien presystolique ou protodiastolique
        = Presence frequente d'un souffle systolique apexien d'IM fonctionnelle

  þ IVG aigue

    - Correspond a l'oedeme aigu du poumon

    - Signes fonctionnels
      + Crise de dyspnee totale
        = Polypnee majeure
        = Tirage
        = Anguoisse
        = Paleur et sueurs
      + Toux
      + Expectoration
        = Blanche
        = Mousseuse
        = Hemoptoique

    - Examen physique
      + Auscultation pulmonaire
        = Maree montante des rales crepitants
      + Auscultation cardiaque
        = Bruits du coeur
           > Rapides
           > Sourds
           > Galop
      + Pression arterielle variable

    - Diagnostic
      + Radio de thorax
        = Opacite
           > Floue
           > Floconneuses
           > Bilaterale
           > Predominance prehilaire

    - Evolution
      + Sous traitement d'urgence on a 3 type d'evolution
        = Regression rapide de la symptomatologie aigue
           > Necessite un bilan d'IVG chronique sous jacente
        = Evolution vers un oedeme subaigu
           > Dans les jours qui suivent
           > Avec persistance
            - D'une dyspnee
            - D'une toux
            - D'une expectoration
            - De rale crepitants aux bases
            - D'un flou hiliaire radiologique
           > Associe parfois a des signes peripheriques de bas debit cardiaque
            - Asthenie
            - Faiblesse musculaire
            - Troubles psychique
            - Trouble de conscience par hypoperfusion cerebrale
           > Correspond a un atteinte severe de la fonction ventriculaire gauche
        = Evolution rapide malgres le traitement vers tableau d'OAP refractaire
           > Polypnee superficielle
           > Cyanose
           > Hypercapnie
           > Necessite ventillation assistee
           > Evolution souvent fatale

    - Equivalent de l'OAP
      + A minima
        = Gresillement larynge
        = Toux quinteuse d'effort ou nocturne
      + Asthme cardiaque
        = Bradypnee expiratoire sifflante avec
           > Sibilance et ronchi
        = Radio de thorax
           > Presence d'un oedeme

  þ Choc cardiogenique
    - Parfois limite a presence de signes peripherique au cour d'un OAP massif
      + Pression arterielle inferieure a 80 mmHg
      + Paleur et une froideur des extremites
        = Marbrure predominant aux genoux
      + Oligo anurie
      + Somnolence
      + Association surtout a des signes congestif
        = Oedeme pulmonaire

* Bilan d'une IVG aigue

  þ Bilan pronostic immediat
    - ECG
      + Apprecie
        = Degres d'hypertrophie ventriculaire gauche
           > Axe QRS devie a gauche
           > Indice de sokolow superieur a 35 mm
        = Presence d'un bloc de branche ou de trouble du rythme ventriculaire
    - Radio de thorax
      + Apprecie l'importance de l'oedeme pulmonaire
        = Depuis l'oedeme interstitiel
           > Redistribution vasculaire
           > Epanchement pleural
           > Lignes B de kerley
           > Opacites retriculaires diffuses
        = Jusqu'a l'oedeme alveolaire
           > Correspondant a l'OAP
      + Precise la taille du coeur
        = Rapport cardio thoracique
        = Dilatation ventriculaire gauche
           > Saillit et allongement de l'arc inferieur gauche
    - Gazometrie arterielle
      + Resultat
        = Hypoxie
        = Hypocapnie
        = Alcalose metabolique
      + Si OAP refractaire
        = Hypercapnie
        = Acidose gazeuse
      + Si bas debit majeur
        = Acidose metabolique de type lactique
    - Echocardiographie
      + Permet la recherche d'une etiologie
        = Valvulopathie
      + Permet un bilan de la fonction ventriuclaire gauche
    - Catheterisme droit
      + Mesure
        = De l'index cardiaque
        = De la pression capillaire pulmonaire
      + Necessite d'un monitorage

  þ Recherche du facteur etiologique
    - Anemie
    - Hyperthyroidie
    - Infection intercurrente
      + Voie respiratoire en particulier
    - Trouble du rythme ou de la conduction
    - Surcharge hydrosodee iatrogene
    - Inobservance du regime hyposode
    - Arret therapeutique
    - Introduction de medicament deletere de la fonction ventriculaire gauche
      + Antiarythmique
      + Beta bloquant

  þ Bilan etiologique et pronostic
    - De la fonction ventriculaire gauche et de la cardiopathie causale
    - Apres correction des troubles hemodynamique
    - Clinique
      + Signes cliniques de valvulopathie
      + Echocardiographie
        = Recherche
           > D'une insuffisance aortique
           > D'une insuffisance mitrale aigue
      + Catheterisme droit
        = A titre de confirmation
    - Pronostic d'une IVG aigue est fonction
      + De la gravite du tableau initial
      + Existance d'un facteur declenchant
      + Existance d'une etiologie curable
      + Fonction du VG a la phase chronique

* Bilan d'une IVG chronique

  þ ECG
  þ Radio de thorax
  þ Phonocarotidogramme
    - Recherche d'une augmentation du rapport temps de preejection sur temps
      d'ejection, la normale etant a 0.42
  þ Echocardiogramme
    - Permet d'apprecier la fonction globale
      + Diametre telediastolique
        = Inferieure a 52 mm
      + Diametre telesystolique
        = Inferieure a 35 mm
      + Fraction de raccourcissement
  þ Angioscintigraphie cavitaire
    - Apprecie
      + Les volume ventriculaire
      + La fraction d'ejection
      + Le debit cardiaque
      + La cinetique segmentaire
  þ Catheterisme droit
    - Mesure du debit cardiaque
      + Par thermodilution
        = Index cardiaque normal entre 3 et 3.5 l/min/m2
        = En dessous de 2.5 il y a insuffisance cardiaque
    - Mesure des pressions pulmonaire
      + Pression capillaire
        = Reflet theorique de la pression telediastolique du ventricule gauche
           > Inferieur a 12 mmHg
      + Mesure des resistances arterielles pulmonaires
  þ Catheterisme gauche avec ventriculographie

* Probleme diagnostic

  þ IVG elle meme
    - Deux problemes se pose
      + Attribuer a l'IVG une dyspnee d'effort
      + En cas de pathologie mixte
        = Faire la part devant un syndrome dyspneique entre
           > Cardiopathie
           > Bronchopneumopathie chronique

  þ Cardiopathie causale
    - Probleme des valvulopathies muettes en cas de bas debit cardiaque
      + Resolus par echocardiographie
    - Probleme de la distinction entre cardiomyopathie primitive et ischemique
      + Resolus apr la coronarographie
    - Probleme d'une myocardite
      + Diagnostic repose sur le contexte de virose
      + Presence d'une fievre
      + D'une syndrome inflammatoire
      + L'association a une pericardite
      + Le bilan virologique
      + Signes histologique a la biopsie myocardique

* Diagnostic differentiel

  þ Retrecissement mitral
    - Realise une insuffisance cardiaque gauche sans IVG

  þ Adiastolies pericardiques
    - La pression diastolique s'eleve par l'effet d'une elevation de la pression
      extra ventriculaire

  þ En cas d'OAP
    - Differencier les classiques oedemes pulmonaire lesionnels
    - Avec pression capillaire normale

* Evolution
  þ En l'absence de traitement
    - Poussee entrecoupees de phases de stabilisation
    - Phase de plus en plus courte au fur et a mesure de l'alteration du VG
    - Aboutit a un tableau final d'insuffisance cardiaque globale
  þ Complication
    - OAP refractaire
    - Choc cardiogenique
    - Accident embolique
      + A partir d'un thrombus mural intraventriculaire gauche
    - Trouble du rythme ventriculaire graves
    - BAV infrahissien

* Traitement

  þ Principes

    - Trois but du traitement
      + Corriger eviter ou retarder
        = Les perturbations hemodynamique
        = La retension d'eau et de sodium
      + Compenser les perturbation des mecanismes d'adaptations en agissant
        = Sur la contractilite
        = Sur la postcharge
      + Supprimer la cardiopathie causale

    - Traitement
      + Regles hygieno dietetique
        = Repos
        = Regime alimentaire hyposode
        = Restriction des glucides et des graisse
           > Non une necessite mais impose pour pathologie associees
      + Tonicardiaques
        = Essentiellement digitalique
           > Augmente la contractilite myocardique
           > Propriete antiarythmique
        = Contre indication formelle des digitaliques
           > Alteration de la conduction auriculo ventriculaire
        = Toxicite augmente par
           > Hypokaliemie
           > Hyperkaliemie
        = Autre tonicardiaque
           > Dobutamine ou dobutrex*
           > Dopamine
           > Amrinone ou inocor*
      + Diuretique
        = Indispensable dans le traitement de la retention hydrosodee
        = Necessite une surveillance de l'ionogramme sanguin
      + Vasodilatateur
        = A predominance veineuse
           > Diminuent la precharge
           > Derives nitres
            - Voie veineuse
              + Lenitral*
              + Risordan*
            - Per os
              + Risordan*
              + Corditrine*
              + Langoran*
              + Monicor*
              + Lenitral*
              + Monosorb*
            - Autre
              + Molsidomine ou corvasal*
        = A predominance arterielle
           > Abaissent la post charge
            - Hydralazine ou nepressol*
              + Entraine une tachycardie reflexe
              + Efficacite a long terme discutee
            - Nifedipine ou adalate*
              + Peu utilise
           > Vasodilatateur arteriels et veineux
            - Prazosine ou minipress*
              + Alpha bloquant
            - Inhibiteur de l'enzyme de conversion
              + Tres utilises
                = Captopril ou lopril*
                = Enalapril ou renitec*
                = Lisinopril ou privinil*
      + Traitement anticoagulant
        = Cardiopathie decompensees
           > Si facteur favorisant la thrombose intracavitaire et veineuse

  þ Indication

    - Accident paroxystique ou OAP
      + Commencer par
        = Oxygenotherapie
        = Lasilix* 2 amp IV a adapter en fonction de l'evolution
        = Risordan* en seringue electrique si TA >10
        = Cedilanide* 1 ampoule IV si kaliemie normale
      + Si echec
        = Saignee de 300 a 400 cm3
        = Dobutrex en seringue electrique

    - Poussee evolutive
      + Digitaline* 10 gtte par jour 4 jour sur 7 ou
      + Digoxine* 1 cp par jour
      + Lasilix* 40 mg 1 a 2 cp/j
      + Kaleoride* 1 a 2 cp/j

    - Traitement au long cours
      + Digitaline* 5 a 7 gtte par jour 4 jour sur 7 ou
      + Dgoxine* 1 ou 1/2 cp/jour
      + Prestole* ou moduretic* 1 cp/j

    - Formes invalidante
      + Vasodilatateur arteriel
        = Minipress* ou nepressol*
      + Vasodilatateur mixte
        = Lopril*
        = Zestril*
        = Renitec
        = Captolane*

    - Traitement etiologique
      + D'une valvulopathie
      + D'unne HTA
      + D'une cardiopathie ischemique chirurgicale
      + D'une cardiopathie congenitale
      + D'un trouble du rythme






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