CANCER DU LARYNX
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* Generalites
þ Epidemiologie
- Represente 11% de tous les cancers
- Au 3e rang des cancers des voies aeriennes et digestives superieure
- Sex ratio de 25 en faveur des hommes
- Age moyen de survenue est de 60 ans
þ Facteurs etiologiques
- Facteurs favorisants
+ Tabac
= Duree moyenne de l'intoxication est superieure a 20 an dans 95% des ca
= Seul 2% de non fumeurs chez l'homme
= Role donc determinant
+ Alcool
= Role surtout lie a l'etage sus glottique niveau de la margelle larynge
+ Association alcool tabac
= Entraine une multiplication et non une addition
+ Irradiation cervicales anciennes
= Autres pathologie
+ Facteurs professionnels
= Nickel
= Amiante
= Chrome
+ Autres facteurs
= Infection bucco dentaire chroniques
= Denutrition
= Hypovitaminoses
= Parallelisme dans les couches socio professionnelle
- Etats precancereux
+ Laryngopathies chroniques
= Etat precancereux certains
= Frequence de transformation maligne est inconnue
+ Keratose
= Frequence de transformation variant de 30 a 70%
= Etat precancereux le plus incontestable
þ Histologie
- Epithelioma malpighien dans la majorite des cas
+ Plus ou moins differencie type spinocellulaire
+ Plus ou moins mature type keratinisant
- Autres types histologique
+ Cylindrome
+ Tumeurs muco epidermoide
+ Epithelioma glandulaire
+ Sarcome
+ Lymphome
+ Melanome
- Metastase de cancers a distance
+ Mammaire
+ Renal
* Diagnostic
þ Signes d'appel
- Dysphonie
+ Symptome revelateur primordial
+ Survenue devant un tableau typique
= Homme
= Fummeur
= Plus de 40 ans
= Persistance pendant plus de 15 jours
= Biopsie au moindre doute
- Autres signes plus tardif
+ Dyspnee laryngee revelateur de la situation sous glottique
+ Dysphagie
+ Douleurs cervicale
+ Gene pharyngee avec impression de corps etranger niveau de la margelle
+ Otalgie reflexe
+ Expectoration sanglante
+ Toux
- Adenopathie cervicale
+ Rarement revelatrice dans le cancer du larynx
þ Examen clinique ORL
- Laryngoscopie indirecte au miroir
+ Vision de la tumeur
= Bourgeonnante
= Infiltrante
= Ulcereuse
+ Necessite d'un schema date
- Palpation cervicale
+ Adenopathie cervicales
+ Palpation de la lesion cancereuse parfois
- Seconde localisation
+ A recherche systematiquement par examen clinique complet
* Examen complementaire
þ Exploration radiologique
- Radio de larynx de profil
+ Vision du larynx dans un plan sagittal
- Tomographie frontale en phonation et respiration
+ Larynx vu dans un plan frontal
+ Permet d'etudier la mobilite laryngee
- Scanner
+ Larynx vu dans un plan axial
+ Interet dans l'extension a la loge hyo thyro epiglottique
- Laryngographie
+ Pratiquement abandonnee
þ Bilan
- Endoscopie sous AG ou laryngoscopie directe
+ Interet pour preciser les limites exactes de la tumeur
+ Interet biopsique systematique
+ Interet dans la recherche d'un cancer associe des voies aeriennes
- Fibroscopie bronchique
+ Systematique a la recherche d'une 2e localisation pulmonaire
- Recherche de metastase
+ Metastase a differents organes
= Poumons
= Foie par echographie
= Os scintigraphie osseuse
= Cerveau par scanner cerebral
- Bilan medical
+ Atteinte viscrrale associee
+ Bilans d'operabilite
- Bilan stomatologique
+ Consultation stomatologique
+ Panoramique dentaire
+ Remise en etat dentaire
+ Confection de gouttieres fluorees si radiotherapie
* Formes anatomocliniques
þ Etage glottique
- Point de depart en general au bord libre de la corde vocale
- Interet de l'etude de sa mobilite
- Possibilite d'extension
+ En bas vers la sous glotte
+ Lateralement vers l'aile thyroidienne
+ Vers la corde vocale opposee en passant par la commissure anterieure
+ En arriere vers les cartilages arythenoidiens
+ En haut etage sus glottique
- Etage glottique est pratiquement depourvu de lymphatique
+ Explique l'exceptionnelle extension ganglionnaire
+ Pour des cancers limites aux corde vocales
þ Etage sus glottique
- Vestibule
+ Anatomie
= Epiglotte
= Bandes ventriculaires
= Les replis ary epiglottique
= Les arythenoides
+ Point de depart
= Plus souvent la face laryngee de l'epiglotte
+ Extension
= En bas vers l'etage glottique
= En profondeur vers la loge hyo thyro epiglottique ou l'espace paraglot
= En haut vers les vallecules et la base de la langue
- Ventricule
+ Anatomie
= Situe entre la corde vocale et la bande ventriculaire
+ Extension
= En haut soulevant la bande ventriculaire
= En bas vers l'etage glottique
= En dehors avec atteinte du cartilage thyroide
- Forme particuliere
+ Cancer developpe sur laryngocele
= Hernie ventriculaire a travers la membrane thyro hyoidienne
- Drainage lymphatique de l'eatge sus glottique
+ Vers la chanine jugulo carotidienne
+ Depuis le groupe sous digastrique jusqu'au groupe sus omohyoidien
þ Etage sous glottique
- Point de depart
+ Rare et represente 3 %
- Signes de revelation
+ Dyspnee
- Extension essentiellement vers le bas
+ Trachee cervicale
- Drainage lymphatique
+ Effectue vers la chaine jugulo carotidienne et chaine recurentielle
þ Cancer de 2 ou 3 etages
- Represente la moitie des cas
* Classification TNM
þ Turmeur primitive
- Etage sus glottique
+ Tis: epithgelioma pre invasif ou epithelioma in situ
+ T1: tumeur limitee a la region avec mobilite normale
= T1a: tumeur limitee
> A la face laryngee de l'epiglotte
> A un repli ary epiglottique
> A une cavite ventriculaire
> A une bande ventriculaire
= T1b: tumeur envahissant l'epiglotte s'etendant
> Aux cavites
> Aux bandes ventriculaires
+ T2: tumeur limitee au larynx avec extension
= A une ou plusieurs parties adjacentes a l'organe
= A la glotte avec mobilite glottique normale
+ T3: tumeur limitee au larynx mais
= Avec fixation ou
= Avec indice d'infiltration profonde
+ T4: tumeur debordant franchement le larynx
+ Tx: Plus de conditions minimale pour classer la tumeur
- Glotte
+ Tis: epithelioma pre invasif ou epithelioma in situ
+ T1: tumeur limitee a la region avec mobilite normale conservee
= T1a: tumeur limitee a une seule corde vocale
= T1b: tumeur envahissant les 2 cordes vocales
+ T2: tumeur limitee au larynx
= Avec extension aux regions sus et sous glottique
= Mobilite etant normale ou diminuee
+ T3: tumeur limitee au larynx
= Avec fixation de l'une ou des 2 cordes vocales
+ T4: tumeur debordant franchement le larynx
+ Tx: on ne dispose pas de condition minimales pour classer
- Etage sous glottique
+ Tis: epithelioma pre invasif ou epithelioma in situ
+ T1: tumeur limitee a la region
= T1a: tumeur limitee a un seul cote de la region sous glottique
= T1b: tumeur s'etendant aux 2 cotes de la region
+ T2: tumeur limitee au larynx avec extension a une ou aux 2 cordes vocale
= Mobilite etant normale ou diminuee
+ T3: tumeur limitee au larynx avec fixation de l'une ou des 2 corde vocal
+ T4: tumeur avec
= Destruction du cartilage ou
= Extension franche au dela du larynx
+ Tx: on ne dispose pas des conditions minimales requises pour classer
þ Adenopathies
- N0: absence de ganglions cliniquement metastatique
- N1: adenopathie homolaterale unique de diametre inferieure a 3 cm
- N2:
+ N2a: adenoapthie homolaterale unique de diametre entre 3 et 6 cm
+ N2b: adenopathies homolaterales multiples de diametre inferieur a 6 cm
+ N2c: Adenopathies bi ou controlaterales de diametre inferieur a 6 cm
- N3: adenopathie de diametre superieure a 6 cm
- Nx: extension ganglionnaire imprecisable
þ Metastase:
- M0: pas de metastase a distance
- M1: presence de metastases a distance
- MX: absence de conditions minimale de classification
þ Groupement par stade
- Stade I: T1 N0 M0
- Stade II: T2 N0 M0
- Stade III:
+ T3 N0 M0
+ T1 T2 T3 N1 M0
- Stade IV:
+ T4 N0 N1 M0
+ Tous T N2 N3 M0
+ Tous T tous N M1
* Diagnostic differentiel
þ Tuberculose pharyngee
- Aspect possible
+ Vegetant
+ Ulcero infiltrant
+ Exceptionnelle
þ Tumeurs benigne du larynx
- Tumeur amuloidiennes
- Schwannome
- Angiome
- Papillome
þ Laryngite chronique
- Lesion dysplasique
- Plus un etat precancereux qu'un diagnostic differentiel
þ Laryngocele a developpement interne
* Traitement
þ Methodes
- Chimiotherapie
+ Drogue
= Cinq fluoro uracile
= Cisplatine
- Chirurgie
+ Laryngectomie totale
= Exerese en totalite du larynx
> Avec fermeture de l'hypopharynx sur lui meme
> Trachee abouchee a la peau en fin d'intervention
= Inconvenient principaux au nombre de 2
> Tracheotomie definitive
> Perte de la fonction vocale
- Avec reeducation possible par voie oesophagienne
= Complication principale en postoperatoire
> Pharyngostome
- Fistule entre la filiere digestive et la trachee ou la peau
+ Laryngectomie partielle
= Laryngectomie partielle horizontale
> Laryngectomie supra glottique
- Enleve la partie superieure du larynx au dessus des cordes vocales
+ Conservation des arythenoide responsable de la mobilite de corde
> Cricohyoidopexie emporte
- La region supra glottique
- Les 2 cordes vocales
- Une arythenoide
- Conserve le cricoide et la 2e arythenoide
= Laryngectomie partielle verticales
> Cordectomie emportant uniquement
- Une corde vocale
> Fronto laterale emportant
- Une corde vocale
- La commissure anterieure et le cartilage thyroide en regard
> Hemi laryngectomie supra cricoidienne emportant
- Une moitie verticale du larynx
= Inconvenient
> Grande difficulte de realimentation postoperatoire
- Avec fausse route possible
- Contre indication chez le sujet age de plus de 65 ans
= Avantage
> Conservation d'une voix socialement acceptable
> Tracheotomie temporaire
+ Chirugie ganglionnaire
= Uni ou bilaterale en fonction du site de la lesion
> Curage cervical fonctionnel
- Indique pour des adenopathie de petites taille inferieure a 3 cm
- Correspond a une cellulo adenectomie
> Curage radical
- Emporte en plus
+ Le sterno cleido mastoidien
+ La jugulaire
+ Le nerf spinal XI
- Radiotherapie
+ Remise en etat dentaire
= Indispensable
+ Cobaltotherapie externe
= Soit en traitement unique a dose tumoricide de 65 a 70 grays
= Soit en traitement complementaire a dose de 50 grays
+ Principales complications
= Precocement
> Erytheme cutane
> Radiomucite
= Tardivement
> Xerostomie
> Agueusie
> Oedeme cervical
> Osteoradionecrose du a un mauvais traitement dentaire
* Indications
þ Etages sus glottique
- Epiglotte et margelle laryngee
+ Radiotherapie ou chirurgie horizontale supra glottique
= Si grosse extension vers la glotte ou la loge HTE laryngectomie totale
- Ventricule
+ Chirurgie essentiellement
= Hemilaryngectomie supra cricoidienne
laryngectomie totale en fonction de l'extension
þ Glotte
- Soit 1/3 moyen de corde vocale
+ Cordectomie ou
+ Radiotherapie
- Soit corde vocale plus etendue
+ Chirurgie partielle verticale ou
+ Radiotherapie
- Soit corde vocale totalement fixee
+ Laryngectomie totale
þ Sous glotte
- Laryngectomie totale elargie a la trachee
þ Cancer de 2 ou 3 etages
- Laryngectomie totale
- Radiotherapie associe suivant l'histologie
þ Aires ganglionnaires
- Cobalt sur la lesion primitive
+ Si N0 environ 50 gray
+ Si N palpable environ 70 gray
+ Si cancer glottique pur abstention
- Chirurgie sur la lesion primitive avec radiotherapie
+ Chirurgie homo ou bilaterale en fonction de la lesion et de l'extension
= Au minimum curage sous digastrique et sus omohyoidien
+ Cas d'atteinte sous glottique
= Curage recurrentiel associe
+ Cancer glottique pur
= Abstention
* Surveillance
þ Surveillance reguliere a vie imperative
- Apres traitement recherche
+ Recidive locale
+ Seconde localisation
- Suivie
+ Tous les 2 a 3 mois les 2 premieres annees
+ Puis tous les 6 mois
* Pronostic
þ Survie globale a 5 ans est de 50%
- Superieure a 90% pour le T1a glottique
- Inferieure a 40% pour la localisation sous glottique
þ Facteur de mauvais pronostic
- Presence de ganglions metastatiques cervicaux
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