Médicis

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LEUCEMIE AIGUE LYMPHOBLASTIQUE

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* Introduction

  þ Proliferation monoclonale de cellules lymphoides jeunes
    - Differenciation de ces cellules est plus ou moins bloquee
  þ Envahissment de la moelle osseuse
    - Revele par une insuffisance medullaire
  þ Pic de frequence chez le jeune enfant
    - Mise en remission facile
    - Possibilite de guerrison non negligeable

* Clinique

  þ Signes d'insuffisance medullaire
    - Syndrome anemique
      + Paleur
      + Dyspnee d'effort ou de repos
      + Palpitations lipothymies
      + Tachycardie
    - Syndrome infectieux
      + Angine souvent ulcero necrotique
      + Surinfection facile et recidivantes
      + Fievre sans foyer infectieux evident
    - Syndrome hemorragique
      + Hemorragies cutanees
        = Petechies
        = Hematomes
      + Hemorragies muqueuses
        = Gingivorragies
        = Epistaxis
  þ Signes de proliferation tumorale
    - Douleurs oseeuses
      + Pseudo articulaire
      + Migratrices souvent
    - Syndrome tumoral
      + Splenomegalie
      + Hepatomegalie
      + Adenopathies non douloureuse
      + Tumeur mediastinale plus rarement
        = Syndrome cave superieur possible
  þ Examen clinique
    - Generalite
      + Souvent pauvre
    - Signes d'insuffisance medullaire
      + Purpura petechial
      + Angine
      + Tachycardie
      + Souffle systolique anorganique en echarpe
    - Syndrome tumoral
      + Adenopathies
        = Dans toutes les aires ganglionnaires
        = Fermes
        = Elastique
        = Mobiles
        = Indolores
      + Splenomegalie
        = Volumineuse
        = Sensible
      + Hepatomegalie
        = Modere
        = Sans retentissement biologique majeur
    - Autres signes
      + Douleurs a la pressions osseuse
        = Sternum
        = Metaphyse
      + Examens des testicules
        = Localisation rarement initiale
      + Examen neurologique
        = Atteinte meningee

* Biologie

  þ Hemogramme
    - Hyperleucocytose avec blastes circulants
    - Insuffisance medullaire
      + Anemie
        = Normochrome
        = Normocytaire
        = Non regenerative
      + Thrombopenie
        = Importante souvent
      + Neutropenie
    - Tableau de pancytopenie
      + Sans formes anormale circulantes
      + Diagnostic sur myelogramme
  þ Medullogramme
    - Generalite
      + Indispensable dans tous les cas
    - Prelevement
      + Ponction sternale
      + Ponction de la crete iliaque chez le jeune enfant
    - Aspect
      + Moelle riche
      + Compose essentiellement de cellules leucemiques
        = Cellules jeunes
        = Noyau souvent nucleole
        = Rapport nucleo cytoplasmique tres eleve
      + Pourcentage de blastes souvent superieur a 80%
        = Par definition superieur a 30%
      + Autres lignees
        = Completement disparu
    - Analyse cytologique et cytochimique
      + Interet dans le classement de cette leucemie aigue
      + Caractere lymphoblastique affirme
        = Sur l'absence de granulation dans le cytoplasme
        = Sur la negativite de la reaction presente depuis le myeloblaste
           > Des peroxydases
           > Des hydrolases
      + Classification FAB
        = L1 ou petits lymphoblastes
        = L2 blaste de taille heterogene souvent nucleole
        = L3 blaste basophiles et vacuoles ou pseudo burkitt
    - Etude immunologique
      + Interet des anticorps monoclonaux
        = Reconnaissance des antigenes de differenciation ou CD
           > Lignes B
            - CD 10 ou calla
            - CD 19 ou B4
            - Immunoglobuline intracytoplasmique ou de surface
           > Lignes T
            - CD 1 a CD 8
        = Interet pronostic et therapeutique
      + Recherche de terminal deoxynucleotidyl transferase
        = Reparase presente dans les lymphocytes T et B mature
        = Permet de rattacher les blastes a la lignee lymphoide
    - Etude caryotypique
      + Anomalie quantitative
        = Hypo ou hyperploidie
      + Anomalie qualitative
        = Chromosome philadelphie
        = Translocation 4 11
        = Translocation 8 14 du burkitt
  þ Biopsie medullaire
    - Indication
      + Difficulte d'aspiration du suc medullaire
      + Myelofibrose
  þ Autres investigations
    - Bilan d'hemostase
      + Temps de quick
      + Fibrinogene
      + Recherche de complexe solubles
      + Coagulopathie de consommation
    - Determination du phenotype erythrocytaire
      + Recherche d'agglutinine irreguliere avant transfusion
    - Bilan biologique
      + Uricemie et uricurie
      + Ionogramme
      + Calcemie
      + Creatininemie
    - Prelevement bacteriologique
      + Hemocultures
      + ECBU
      + Prelevements de gorge
      + Coproculture en cas de diarrhee
    - Radiographie thoracique
      + Systematique a la recherche d'une masse mediastinale
        = Origine thymique
        = Siege dans le mediastin supero anterieur
    - Ponction lombaire
      + Systematique
        = Recherche d'une atteinte meningee leucemique

* Formes cliniques

  þ Leucemies aigue lymphoblastique T
    - Formes hyperleucocytaire
      + Avec syndrome tumorale important
      + Avec masse mediastinale antero superieure
      + Revelation par syndrome cave superieur
    - Phase leucemique precedee d'une phase tumorale pure
      + Lymphome mediastinal
    - Aspect cellulaires
      + Moyaux convolute
      + Positivite des marqueurs de la serie T
    - Pronostic
      + Represente 20% des LAL
      + Formes tres tumorales sont de mauvais pronostic
  þ Leucemie aigue lymphoblastique B
    - Distinction de plusieurs formes
      + Lymphomes leucemises
        = Evolution ganglionnaire precede
           > L'infiltration medullaire
           > Le passage sanguin d'elements lymphoides immatures
        = Caracteristique
           > Caractere B monoclonal affirme par l'etude des marqueurs
           > Atteinte du sujet age le plus souvent
      + Leucemie aigue de type burkitt
        = Tres rare avec 1% des LAL
        = Touche essentiellement le sujet jeune
        = Diagnostic
           > Sur la morphologie cellulaire
            - Type L3
           > Sur les marqueurs immunologiques
            - Presence d'une immunoglobuline monoclonale de surface
           > Sur le carytype
            - Translocation 8 14
        = Pronostic
           > Redoutable
      + Leucemies pre B
        = Represente 75% des LAL
        = Forme
           > B4+ CALLA- B4+ CALLA+
           > B4+ CALLA- Ig intracytoplasmique
      + Leucemies mixtes
        = Faibles pourcentage de leucemies soit 1.5%
        = Marquers de la lignee lymphoide et myeloide
        = Leucemie de mauvais pronostic
  þ Transformation aigue d'une leucemie myeloide chronique
    - Dans environ 20% des cas
    - Processus leucemogene touchant une cellule souche pluripotente
    - Blastes avec meme caracteristique que les LAL
      + Morphologique
      + Immunologique
      + Sensibilite au traitement
    - Formes avec leucemie myeloide chronique passe inappercue
      + Arguments en faveur d'une transformation
        = Grosse rate surtout chez l'adulte
        = Persistance d'un chiffres normal voire eleve de polynucleaire
           > Myelemie associe
      + Arguments de confirmation
        = Etude chromosomique
           > Presence d'un chromosome philadelphie
            - Translocation 22 9
  þ Formes aplasique
    - Debut d'une leucemie aigue precede d'une phase d'aplasie
      + Pancytopenie a la biopsie medullaire
        = Duree de plusieurs mois
      + Surtout chez l'enfant

* Diagnostic differentiel

  þ Devant des douleurs articulaire
    - Rhumatisme articulaire aigu
  þ Devant des lymphoblastes avec syndrome mononucleosique
    - Mononucleose infectieuse
      + Angine
      + Splenomegalie
      + Thrombopenie possible
  þ Devant des metastases medullaires
    - Diagnostic
      + Sympathoblastome chez l'enfant
      + Cancer bronchique anaplasique a petites cellules chez l'adulte
    - Signes differentiels
      + Tableau de pancytopenie possible
      + Myelemie mineure associee
      + Moelle envahit par cellules ressemblant a des lymphoblastes
      + Biopsie medullaire montre des noyaux de cellules tumorales
  þ Avec une leucemie aigue myeloide peu differenciee
    - Signes differentiel
      + Marqueurs immunologiques
      + Microscopie electronique

* Pronostic

  þ Age
    - Facteur pronostic majeur
    - Enfant entre 3 et 12 ans
      + Environ 90% de remissions complete
      + Environ 50% de guerrison
    - Adulte
      + Taux de remission chute a 60%
      + Taux de guerrison a moins de 35%
      + Rechute frequentes
    - Pronostic decroit regulierement avec l'age
  þ Hyperleucocytose et syndrome tumoral
    - Elements de pronostic defavorable
    - Frequent dans les leucemie aigue lymphoblastique T et B
  þ Presence d'un chromosome philadelphie
    - Facteur de mauvais pronostic
  þ Mauvaise reponse au traitmeent d'induction
    - Facteur de tres mauvais pronostic

* Traitement

  þ Generalite
    - Traitement repose sur plusieurs phases
      + Phase d'induction
      + Phase de consolidation
      + Phase d'entretien de la remission complete
  þ Traitement d'induction
    - Repose sur 2 medicaments principaux
      + Vincristine ou oncovin*
      + Prednisone ou solupred*
    - Protocole
      + Duree de 1 mois
      + Vincristine en perfusion hebdomadaire
      + Prednisone tous les jours per os
      + Association
        = Anthracycline
        = Cyclophosphamide ou endoxan*
        = L asparaginase
    - But est la remission complete
      + Disparition de la blastose medullaire inferieure a 5%
      + Correction de l'insuffisance medullaire
        = Polynucleaire superieurs a 1000/mm3
        = Plaquette superieure a 100 000/mm3
      + Remissions complete devant duree au moins 1 mois
  þ Traitement de consolidation
    - Chimiotherapie
      + Avec medicaments non utilise durant l'induction
    - Prevention meningee
      + Injection intratechale
        = De methotrexates
        = De corticoide ou depomedrol*
      + Irradiation meningee entre 18 et 24 grays sur l'encephale
  þ Traitement d'entretient
    - Association
      + Methotrexate
        = Une fois par semaine per os ou Im
      + Et 6 mercaptopurine ou purinethol*
        = Per os journalier
    - Protocole
      + Duree de 2 a 3 ans
    - Risque
      + Toxicite medullaire
      + Immunosuppression non negligeable
    - Association de reinduction a ce traitement
      + Une a 2 injections de vincristine
      + Environ 8 a 15 jours de prednisone
  þ Traitement par la greffe de moelle allogenique
    - Chez l'enfant discutee dans les leucemie aigue lymphoblastique
      + Uniquement en cas de rechute
    - Chez l'adulte
      + Peut etre indiquee en premiere remission complete
        = Car risque de rechute tres importante
  þ Rechutes
    - Rechute meningee parfois isolee
      + Symptomatologie
        = Cephalees
        = Troubles visuels
        = Troubles de conscience
      + Examen complementaire
        = Ponction lombaire systematique
           > Pleiocytose avec lymlphoblastes
           > Proteinorachie modere
      + Traitement
        = Prophylaxie meningee a permis de reduire la frequence de 50% a 5%
        = Radiotherapie
        = Ponctions intratechales
    - Rechute testiculaire
      + Recherche systematique chez le garcon
      + Biopsie testiculaire bilaterale
        = Souvent faite en fin de traitment d'entretient
    - Rechute systemique
      + Rechutes les plus frequentes et les plus graves
      + Diagnostic devant une pancytopenie inexpliquee
      + Generalement du meme type cytologique que la phase initiale
      + Deuxieme remission possible avec les meme medicaments
  þ Chances de guerrison
    - Chez l'enfant
      + Guerrison importante entre 2 et 12 ans
      + Environ 50% des enfants sont encore en remission apres 5 ans
    - Formes de mauvais pronostic
      + Chez l'adulte
      + Formes B
      + Formes tres tumorales






















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