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LOMBALGIE DORSALGIE CERVICALGIE

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* Generalite
  þ On distingue plusieurs types de douleur rachidienne
    - Aigue
      + Installation brusque
      + Tres intense
      + Duree breve
    - Chronique
      + Debut plus progressif
      + Intesite moindre
      + Duree prolongee
      + Recidive frequente
  þ Association a des douleurs irradiees
    - Irradiation radiculaire
      + Concerne
        = Nevralgies cervico brachiales
        = Nevralgie intercostales
        = Cruralgie
        = Sciatique
      + Caracteristique
        = Douleur impulsive
        = Trajet radiculaire
    - Irradiation douloureuse non radiculaire
      + Siege
        = A l'epaule
           > Irradiation interscapulo vertebrale des cervicalgies
        = A la fesse
           > Irradiation des lombalgies

* Interrogatoire
  þ Circonstance de survenue
    - Brutale
    - Progressive
    - Facteurs declanchant
    - Caractere spontane
  þ Siege de la douleur
    - Median ou lateral
    - Irradiation
  þ Rythme au cour du nyctemere
    - Important car permet de distinguer
      + Douleur inflammatoire
        = Maximale en seconde partie de nuit et le matin
        = Reveillant le malade
        = Cedant apres derouillage matinal
        = Incompletement soulagees par le repos
      + Douleur mecanique
        = Predominant en fin de journee
        = Majoree par la fatigue et les efforts
        = Calmees par le repos
        = Ne reveille pas le patient
  þ Retentissement des douleurs
    - Sur les activites
  þ Antecedent
    - Antecedents medico chirurgicaux
      + Traumatique
      + Infectieux
      + Neoplasique
    - Alteration de l'etat general
      + Fievre
      + Signes neurologique

* Lombalgie

  þ Examen clinique

    - Etude de la statique globale
      + Existence de desequilibre des courbures
        = En cyphose
        = En lordose
        = En scoliose
      + Existance d'une attitude antalgique

    - Etude dynamique
      + Mobilite
        = En flexion anterieure
           > Mesure de la distance doigt sol
           > Indice de schober
        = En flexion laterale
        = En extension
      + Existance d'une raideur localisee
        = Avec signes de la cassure

    - Par la presion et la percussion locales
      + Point douloureux electif
        = Epineux
        = Interepineux
        = Paravertebraux
    - Existance au decubitus
      + D'un signe de lasegue lombaire
    - Etat
      + Des reflexes
      + De la force motrice
      + De la sensibilite aux membres inferieurs

  þ Examen complementaires
    - Radiographie standard du rachis lombaire
      + De face
        = Debout
        = En postero anterieur
        = Centre sur L4
        = Prenant
           > La charniere dorso lombaire
           > Les sacro iliaques
           > Les coxo femorales
      + De profil
        = Centre sur L5
      + De face
        = Centre sur le disque L5 S1
    - Hemogramme et vitesse de sedimentation

  þ Diagnostic differentiel
    - Douleurs lombaires d'origine viscerale
      + Generalite
        = Non modifiees par les mouvements du rachis
        = Irradiation abdomianale frequente
        = Signes fonctionnel orientant vers l'organe
      + Etiologie
        = Fissuration d'anevrysme de l'aorte
        = Dissection aortique
        = Adenopathie malignes prevertebrale
        = Tumeurs pelvienne ou renale
        = Fibrose retroperitoneale
        = Abces ou hematome du psoas
        = Lesion pancreatique
      + Examen complementaire
        = Touchers pelviens
        = UIV
        = Echographie
        = Scanner abdomino pelvien

  þ Etiologie

    - Lombalgies symptomatiques

      + Spondylodiscites infectieuses
        = Tableau
           > Lombalgie aigue febrile
           > Rapidement invalidante
           > Alteration de l'etat general
           > VS tres augmente
           > Pincement discal global
           > Hyperfixation scintigraphique
           > Hypodensite precoce au scanner
        = Tableau trompeur de la spondylodiscites subaigue
           > Aspect initial pseudo mecanique
           > Fievre retardee
           > Caractere persistant rebelle des douleurs
        = Bilan
           > Isolement du germe par
            - Hemoculture
            - Recherche de la porte d'entree
            - Ponction biopsie directe
        = Diagnostic differentiel
           > Lombalgie aigue febrile
            - Sans signes radiographique
            - Sans signes scintigraphique
           > Doit faire rechercher une epidurite staphyloccocique par ponction

      + Chez l'adulte de moins de 40 ans

        = Spnondylarthropathie
           > Lombalgie d'horaire inflammatoire
            - Essentiellement matinale
            - Derouillage matinal
           > Douleur fessiere associees
           > Sensible aux AINS
           > Evolue par poussee breve
           > Vitesse de sedimentation augmentee
           > Sacroiliite radiologique
           > Presence dans 80% des cas de l'antigene HLA B27
           > Peut etre lie a
            - Une entero colpathie chronique
            - Un syndrome de reiter
            - Un psoriasis
            - Une pelvispondylite rhumatismale

        = Tumeurs intra rachidienne
           > Lombalgie nocturne
           > Sans anomalie radiologique ou scintigraphique
           > Hyperproteinorachie a la ponction lombaire
           > Bascule dorsale du produit opaque a la myelographie
           > Etiologie le plus souvent
            - Neurinome
            - Meningiome

        = Osteome osteoide et osteoblastome
           > Douleurs nocturne
           > Sensibilite a l'aspirine et aux AINS
           > Hyperfixation intense a la scintigraphie

        = Discopathie degenerative pseudo pottique
           > Douleur
            - Nocturne
            - Intense
            - Febrile
            - Simulant une spondylodiscite infectieuse
           > Nucleopathie calcifiante

        = Localisation lombaire de certaine affection
           > Maladie de hodgkin
           > Lymphome

      + Chez sujet plus age
        = Generalite
           > Rechercher avant tout une affection maligne
        = Etiologie
           > Myelome
            - Bilan hematologique
           > Metastase osseuse
            - Lesions lytique ou condensante
            - Scintigraphie
              + Recherchera localisations multiple
           > Epidurite metastatique
            - Apparition de signes neurologique
            - Avec lombalgie
              + Isolees
              + Rebelles
              + Inflammatoire
            - Sans signes radiographique ou scintigraphique
            - Impose la ponction lombaire
           > Tassement vertebral
            - Debute par une lombalgie
              + Aigue
              + Brutale
              + Impotance fonctionnelle
              + Apres traumatisme minime
            - Etiologie
              + Osteoporose
                = Tassement cuneiforme a bords nets
                = Sans rupture du mur posterieur
                = Sans image osteolytique
                = Sans alteration de l'etat general
                = Sans anomalie biologique
                = Hypertransparence diffuse de l'ensemble du rachis parfois
              + Osteomalacie
                = Hypertransparence
                = Aspect flou delave des vertebres
                = Stries de looser milkmann
                = Confirmation
                   > Biologique
                   > Histologique
              + Hyperparathyroidie
                = Recherche hyperthyroidie associee
              + Osteopathie maligne
                = Tableau
                   > Alteration de l'etat general
                   > Augmentation de la vitesse de sedimentation
                   > Tassement avec limites floues et zone d'osteolyse
                = Etiologie
                   > Myelome
                   > Metastase osseuse
                = Diagnostic
                   > Par ponction biopsie osseuse
           > Maladie de pajet
            - Vertebre en cadre augmente de volume
            - Trame anarchique

    - Lombalgie commune

      + Generalite
        = La plus frequente
        = Relevent
           > De la deterioration du disque intervertebral
           > D'une alteration des articulaires posterieures

      + Lombalgie par protrusion ou hernie discale
        = Tableau de lumbago
           > Adulte jeune
           > Douleur
            - Aigue
            - Intense
            - Brutale
           > Au cours d'un effort de soulevement
           > Entraine
            - Une attitude antalgique
            - Une limitation elective des mouvements du rachis
        = Signes en faveur d'une deterioration discale
           > Tableau
            - Antecedent de lombalgie recidivante
            - Absence de fievre
            - Absence d'alteration de l'etat general
            - Declenchement a l'effort
            - Caractere mecanique
              + Soulage par le repos
              + Position antalgique au decubitus
            - Raideur rachidienne
            - Attitude antalgique
            - Signes de lasegue lombaire
           > Radiographie
            - Parfois normale
            - Pincement discal
            - Signes de souffrance des plateaux vertebraux
            - Osteophytose

      + Lombalgie a predominance articulaire posterieure
        = Tableau
           > Absence d'antecedent de lumbago
           > Survenue ou aggravation par mouvement
            - De relevement du tronc
            - D'hyperextension
           > Douleur provoquee a la pression
            - Paravertebrale a la hauteur des articulaires posterieures
        = Radiographie
           > Condensation
           > Arthrose inter apophysaire posterieure
           > Spondylodisthesis degeneratif de L5/S1 ou L4/L5
        = Etiologie
           > Scoliose
           > Hyperlordose a grand rayon du syndrome trophostatique
           > Dystrophie de scheuermann
        = Arthrose interapophysaire posterieure peut etre responsable
           > D'un retrecissement du canal lombaire avec
            - Douleur
            - Fatiguabilite a la marche

      + Lombalgies fonctionnelle
        = C'est un diagnostic d'elimination
           > Etat anxieux ou depressif

* Dorsalgie

  þ Examen clinique
    - Etude de la statique generale du rachis
      + Equilibre du bassin
      + Anomalie de courbure
        = Hypercyphose
        = Scoliose
        = Gibbosite
    - Etude de la mobilite segmentaire
      + Par les mouvements de rotation axiale du tronc
      + Caractere douloureux des mouvements du rachis
    - Ampliation thoracique
    - Existance de point douloureux
      + A la pression des epineuses et des regions paravertebrale
    - Etat de la sensibilite cutanee thoracique

  þ Examens complementaires
    - Elements de debrouillages
      + Hemogramme
      + Vitesse de sedimentation
      + Radiographie standard
        = Rachis dorsal
           > De face et de profil centrees sur le sommet de la cyphose normale
        = Radio pulmonaire de face
    - Tomographie rachidienne
      + Pour preciser une image difficile

  þ Diagnostic differentiel
    - Douleur d'origine viscerale
      + Douleurs extra rachidiennes se projetant sur le rachis dorsal
        = Tableau
           > Survenue independante des mouvements du rachis
           > N'entrave pas la mobilite
        = Etiologie
           > Pleuro pulmonaire revelant
            - Un epanchement pleural
            - Une pneumopathie
            - Une neoplasie
            - Une lesion mediastinale
           > Cardio vasculaire
            - Angor avec dorsalgie lie a l'effort et sensible a la trinitrine
            - Infarctus posterieur
            - Anevrysme dissequant de l'aorte
            - Pericardite
           > Digestive
            - Ulcere gastro duodenal
              + Douleur souvent
                = Posterieure
                = Rythmees par les repas
                = Calmees par la prise d'aliments
            - Neoplasie
              + Oesophagienne
              + Gastrique
              + Pancreatique
              + Hepatique
            - Lithiase biliaire
              + Survenue par crise
              + Declenchees parfois par un repas gras
              + Irradiation en hemiceinture droite
              + Signes retentionnels frustre

  þ Etiologie

    - Dorsalgies symptomatiques

      + Pelvispondylite rhumatismale
        = Tableau
           > Homme jeune
           > Rythme inflammatoire des douleurs
            - Recrudescence nocturne
            - Importante raideur
        = Diagnostic repose sur la decouverte
           > D'une ebauche syndesmophytique dorsale basse
           > D'une athrite sacro iliaque bilaterale
           > D'une augmentation de la vitesse de sedimentation
           > De l'existance de l'antigene HLA B27

      + Spondylodiscites infectieuse
        = Tableau
           > Douleur
            - D'intensite croissante
            - Permanente
            - Nocturne
            - Contexte infectieux net
        = Radiographie
           > Image radiologique retardees
           > Interet de repeter
            - Radiographie
            - Tomographie
            - Scanner
            - Scintigraphie osseuse
        = Bilan bacteriologie
           > Reccherche de la porte d'entree
        = Diagnostic differentiel
           > Mal de pott avec distiction difficile

      + Tumeurs osseuse malignes
        = Tableau
           > Douleur
            - Apparue en dehors de tout facteur mecanique
            - Recente
            - Continue
            - A recrudescence nocturne
            - Aggravation progressive
            - Irradiation radiculaire
        = Bilan
           > Radiologique
           > Scintigraphique

      + Tumeurs benignes
        = Tableau
           > Dorsalgie parfois ancienne
           > Continue
           > Remissions partielles
           > Recrudescence nocturne
           > Importante raideur rachidienne
        = Etiologie
           > Tumeurs intracranienne
            - Neurionome
            - Meningiome
           > Tumeurs rachidienne
            - Osteome osteoide
            - Angiome

      + Tassement vertebraux d'origine osteoporotique
        = Tableau
           > Douleur dorsale
            - Aigue
            - Intense
            - Apres effort ou chute minime
            - Importante raideur rachidienne
            - Impotance fonctionnelle majeure
        = Radiographie
           > Montre un ou plusieurs tassements vertebraux dorsaux
           > Sans osteolyse
        = Diagnostic differentiel
           > Cause de demineralisation
            - Maligne
            - Myelome
           > Cause metabolique
            - Hyperparathyroidie
            - Osteomalacie
        = Etiologie
           > Osteoporose

    - Dorsalgie communes

      + Dorsalgie benigne de la femme jeune
        = Tableau
           > Femme entre 20 et 35 ans
           > Facteur favorisant
            - Age
            - Morphotype logiligne
            - Facteur postural
            - Terrain neurotonique ou asthenique
           > Douleur
            - Type de brulure
            - Diffuse
            - Permanente
            - Majore en fin de journee
            - Attenue par le repos
            - Siegeant dans la region interscapulaire
            - Parfois irradiation a la nuque
        = Examen clinique
           > Contraste avec l'interrogatoire
            - Rachis souple et indolore
            - Douleur diffuse a la pression des epineuses
            - Hyperesthesie cutanee
        = Radiographie
           > A la limite de la normale
           > Pas de syndrome inflammatoire
        = Traitement
           > Myorelaxant
           > Massages
           > Reeducation

    - Syndrome trophostatique post menopausique
      + Dorsalgie d'allure mecanique
        = Contexte de rachialgie diffuse
        = Douleur intense parfois
        = Etiologie
           > Deterioration des tissus de soutient
           > Relachement de la paroi abdominale
           > Surcharge ponderale
           > Cyphose dorsale a grand rayon de courbure
           > Hyperlordose lombaire
           > Demineralisation

    - Discarthrose dorsale
      + Tableau
        = Tres frequente
        = Douleur
           > Localisee
           > Isolee
           > Sans irradiation radiculaire
           > Augmente par la fatigue
           > Calmee par le repos
           > Secondaire a un effort banal
           > Sans raideur rachidienne
           > Sans signes radiologique
      + Radiographie
        = Pincement discal
        = Condensation des plateaux vertebraux
        = Osteophytose laterale ou anterieure

    - Hyperostose vertebrale engainante

    - Dystrophie epiphysaire vertebrale de croissance
      + Tableau
        = Aspect feuillete des plateaux vertebraux
        = Hernie intraspongieuse ou retromarginale
        = Tassement anterieur des corps vertebraux
        = Hypercyphose dorsale
        = Jamais douloureuse

    - Maladie de scheuermann
      + Tableau
        = Chez l'adolescent
        = Dorsalgie
           > D'appartion progressive
           > Mecanique
           > Cyphose mais conservation de la souplesse rachidienne
           > Douleur a la percussion des epineuses

    - Troubles statiques
      + Tableau
        = Cyphose ou scoliose
        = Sans reaction arthrosique

    - Vertebres pagetique non tassee
      + Tableau
        = Demineralisation vertebrale sans tassement







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