LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE
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* Introduction
þ Proliferation myeloide monoclonale caracterise par
- Augmentation tres importante des granulocytes
+ Souvent au dessus de 100 10^9/l
- Splenomegalie
+ Constante
- Evolution en 2 temps
+ Premier temps
= Myeloproliferation bien controle par le traitement
+ Deuxieme temps
= Transformation en leucemie aigue
= Souvent refractaire au traitement
þ Cellule souche tres primitive
- Presence du chromosome philadelphie dans
+ Toutes les cellules myeloides
+ Erythroblastes
+ Megacaryocytes
+ Lymphocytes B
- Seul les lymphocytes T sont epargnes
þ Chromosome Philadelphie
- Chromosome avec translocation 9 et 22
- Translocation niveau
+ De l'oncogene abelson ou C abl du chromosome 9
+ De la partie bcr du chromosome 22
- ARN messager issu de la juxtaposition permet
+ Synthese d'une thyrosine kinase
* Cliniques
þ Signes d'appel
- Signes generaux
+ Asthenie
+ Amaigrissement
+ Troubles digestifs
+ Pesanteur gastrique lie a la splenomegalie
- Complications d'emblee
+ Crise de goutte
+ Priapisme
+ Infarctus splenique
þ Examen clinique
- Splenomegalie
+ Manque rarement avec 90% des cas
+ Caractere
= Volumineuse
= Mobile avec la respiration
= Indolore sauf si infarctus
= Reguliere
+ Examen complementaires si doute
= Radiographie de l'hypochondre gauche
= Echographie
- Hepatomegalie
+ Rare et moderee
- Discret decalage thermique
* Examens complementaires
þ Numeration formule sanguine
- Hyperleucocytose
+ Majeure avec plus de 100 10^9 GB/l dans 70% des cas
+ Environ 30 a 40% de polynucleaire neutrophile
+ Myelemie importante constituee
= Myelocytes 10 a 30%
= Metamyelocytes 10 a 30%
= Promyelocytes 5 a 10%
= Myeloblaste doivent etre inferieure a 5%
+ Eosinophilie et basophilie frequente
- Hemoglobine
+ Normale ou discretement abaissee
+ Sans augmentation des reticulocytes
- Taux de plaquettes
+ Moderement eleve environ 400 a 500 10^9/l
+ Rarement tres eleve
- Numeration suffit leplus souvent pour faire le diagnostic
þ Autres examens
- Temoins du syndrome myeloproliferatif
+ Taux de phosphatase alcalines leucocytaires effondre
= Normalement eleve dans les polynucleose secondaire
+ Taux de vitamine B12 serique augmente de facon importante
= Liee a la synthese accrue de la transcobalamine I
+ Lysozyme sanguin
= Moderement eleve
= Moins que dans la leucemie myelo monocytaire
+ Medullogramme
= Interet que si caryotype
> Translocation 22 9 dans 95% des cas
= Aspect
> Desequilibre au profit de la lignee granuleuse
> Sans blocage de la maturation
+ Biopsie medullaire
= Confirme
> L'hyperplasie du tissu myeloide
> L'absence de myelofibrose mutilante
- Examens de diagnostic des complications
+ Hyperuricemie et uricurie
= Necessite traitement par allopurinol
- Etude de l'hemostase
+ Existance d'une thrombopathie
+ Existance d'un allongement du temps de saignement
* Formes cliniques
þ Formes secondaires
- A une intoxication benzenique prolongee
+ Rare cas observes
- A une exposition aux radiation ionisante
+ Radiologue avec incidence multiplier par 9
+ Maladie professionnelle
+ Survivant des bonbardements atomique
= Apparition de leucemie apres 5 ans
þ Formes sans chromosomes philadelphie
- Peu correspondre
+ A un chromosome philadelphie masque
+ A un defaut technique
- Ceci plus souvent que de formes authentiques
þ Formes avec leucemie aigue a chromosome philadelphie
- Retrouve dans 20% des leucemies aigue lymphoblastique de l'adulte
+ Aucune phase chronique retrouve
- Symptomatologie
+ Splenomegalie volumineuse
- Pronostic
+ Pejoratif mais si obtention d'une remission le Ph1 disparait
* Diagnostic differentiel
þ Aucun diagnostic differentiel
- Dans les formes avec
+ Hyperleucocytose superieure a 100 10^9/l
+ Myelemie
+ Blastose
þ Cas d'hyperleucocytose moderee
- Reactions leucemoides
+ Infections severe a germe
= Avec foyer infectieux chronique
+ Cancers profond
= Surtout si metastase a la moelle
+ Grands syndromes inflammatoires
- Polynucleose du tabagique
+ Aucune myelemie
+ Polynucleose reste moderee
- Sortie d'aplasie
+ Myelemie importante
+ Mais transitoire
þ Autres syndromes myeloproliferatifs
- Splenomegalie myeloide
+ Clinique
= Tres proche de la LMC
= Hyperleucocytose avec myelemie
= Splenomegalie
+ Age
= Critere discriminant avant 40 ans
= Touche plus souvent chez le sujet age
+ Caractere
= Existance d'une myelofibrose de la moelle
= Existance d'une metaplasie myeloide de la rate
+ Autres signes
= Importance de la splenomegalie
= Deformation des erythrocytes
= Erythremie
= Score eleve des PAL
= Thrombopenie habituelle
+ Caryotype
= Aucun chromosome philadelphie retrouve
- Leucemie myelo monocytaire chronique
+ Caractere
= Distinction par monocytose predominante
= Myelemie reste discrete
= Possibilite
> Neutropenie
> Thrombopenie
+ Lysozyme serique et urinaire
= Tres eleve
= Examen discriminant
+ Evolution
= Plus longue
= Possibilite de leucemie aigue myelo monoblastique le plus souvent
- Maladie de vaquez et thrombocytemie essentielle
+ Signes differentiel
= Hyperleucocytose et myelemie tres modeste
+ Caryotype systematique devant une polyglobulie ou thrombocytemie
= Possibilite d'authentique leucemie myeloide chronique
- Leucemie aigue
+ Signes differentiels
= Blastose franche superieure a 30% dans la moelle
= Insuffisance medullaire
* Evolution
þ Spontanee
- Hyperleucocytose augmentant progressivement
+ Depassement de 100 10^9/l en 1 a 2 ans
- Risques
+ Thrombose
+ Hyperuricemie
þ Avec traitement
- Premier temps
+ Evolution favorable apres 1 a 2 mois de
= Busulfan ou misulban*
= Hydroxyuree ou hydrea*
+ Numeration formule sanguine
= Revient a la normale
= Disparition de l'hyperleucocytose
= Disparition de la myelemie
+ Splenomegalie
= Disparition
+ Caryotype durant cette phase de remission
= Montre toujours la presence du chromosome philadelphie
= Taux de PAL reste bas
+ Critere d'arret du traitement
= Des que les leucocytes baissent au dessous de 10 10^9/l
= Risque d'aplasie grave possible
- Deuxieme phase
+ Reapparition
= Hyperleucocytose
= Myelemie
= Splenomegalie ensuite
+ Reapparition apres une remission de quelques mois a 1 a 2 ans
= Reprise du traitement initial permet d'obtenir une nouvelle remission
> Avec d'autant plus de facilite
- Que la premiere remission aura ete longue
> Effet therapeutique
- De plus en plus courts
- De plus en plus difficilement obtenus
- Aboutissement a la transformation aigue
+ Parfois precedee d'une acceleration de la maladie
þ Phase d'acceleration
- Generalite
+ Phase inconstante
+ Peut durer plusieurs mois
+ Precede l'acutisation en leucemie aigue
- Symptomatologie
+ Augmentation sous traitement des chiffres
= De leucocytes
= De plaquettes souvent
+ Croissance rapide de la taille de la rate
= Devenant douloureuse
+ Apparition de
= Douleurs osseuses
= Fievre
- Biologie
+ Numeration formule sanguine
= Apparition
> De quelques blastes
> Basophilie surtout
+ Medullogramme
= Peu modifie
= Maturation myeloide persiste
= Absence d'insuffisance medullaire a ce stade
+ Caryotype
= Montre des anomalies surajoutee au Ph1
+ Culture des precurseurs granuleux
= Anomalie de pousse en agar annonce l'imminence d'une acutisation
- Modification du traitement
+ Permet retour a une phase chronique mais de courte duree
þ Transformation en leucemie aigue
- Mode de terminaison quasi constant de la leucemie myeloide chronique
+ Apres delai en moyenne de 3 ans
+ Extremite entre 1 ans et plus de 10 ans
- Clinique
+ Asthenie
+ Anorexie
+ Amaigrissement
+ Fievre sans foyer infectieux
+ Sueurs nocturnes
- Biologie
+ Numeration formule sanguine
= Signes d'insuffisance medullaire
> Anemie constante
> Thrombopenie frequente
> Globules blanc variables
> Blaste sanguins variables
+ Medullogramme
= Indispensable
= Confirma la leucemie aigue avec plus de 30% de blastes
= Necessite d'un typage de ces blastes
= Existance souvent de plusieurs populations de blastes
+ Autres examens
= Ascension des PAL
= Anomalie caryotipiques surajoutees
- Pronostic
+ Generalite
= Tres sombre
= Pourcentage de remissions complete est faible
+ Acutisation lymphoblastique
= Meilleur resultat obtenus
> Cas de 15 a 20%
= Traitement par
> Vincristine
> Prednisone
= Obtention d'une remission et retour a la phase chronique
> Dans 50% des cas
> Remission generalement courte
+ Acutisation myeloide
= Redoutable
= Traitement entrenne souvent une aplasie profonde avec sortie blastique
+ Greffe de moelle
= Echec le plus souvent a ce stade
= Clone responsbale de l'acutisation tres difficile a eradiquer
* Traitement
þ Generalite
- Progres decevant en dehors de l'allogreffe de moelle
- Esperance de vie d'un sujet atteint de LMC est de 48 mois
þ Leucopherese
- Indications
+ Fortes hyperleucocytose initiales
+ Complications menacantes type thrombose
- Recuperation possible de cellules souches circulante pour une allogreffe
þ Chimiotherapie
- Traitement de fond per os
+ Busulfan ou misulban*
= Dose de 2 a 4 cp/j
= Arret si leucytose au dessous de 15.10^9/l car aplasie retardee
= Possibilite de remission de plusieurs mois voir 1 a 2 ans
= Meme traitement si rechutes
+ Hydroxyuree ou hydrea*
= Dose de 50 mg/kg/j
= Action plus rapide
> Donc moins d'effet retard
> Donc necessite d'un traitement d'entretien
= Aplasie plus rare et rapidement reversibles
= Effet secondaire
> Hematodermie
> Telangiectasie
þ Autres traitements
- Interferon
+ Controle de la proliferation granuleuse dans la majorite des cas
+ Peut faire disparaitre le clone Ph1
- Le 6 mercaptopurine ou purinethol*
+ Interet dans les accelerations
+ Controle transitoire de la proliferation
- Cas d'acutisation
+ Traitement des leucemies aigues
= Vincristine et prednisone
> Dans les formes lymphoides
= Cytosine arabinoside et anthracyclines
> Dans les autres formes
þ Greffe de moelle allogenique
- Necessite d'etre effectuee durant la phase chronique
- Conditionnement prealable
+ Par cyclophosphamide
+ Par irradiation corporelle
- Permet eradication du clone Ph1
- Rechute possible
* Pronostic
þ Transformation ineluctable en leucemie aigue
þ Facteur pronostic de depart
- Facteurs de mauvais pronostic
+ Hepatosplenomegalie
+ Augmentation du pourcentage de blaste medullaire
+ Rapidite de la normalisation de la NFS sous traitement
+ Thrombopenie
+ Basophilie
+ Age avance
+ Anomalie caryotipiques surajoutees au Ph1
- Facteurs de bon pronostic
+ Jeune age
+ Absence d'anemie
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