Médicis

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OEDEME AIGU DU POUMON CARDIOGENIQUE ET LESIONNEL

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* Physiopathologie

  þ Echanges liquidiens normaux
    - Physiologiquement
      + Fuite liquidienne hors des capillaires pulmonaires
      + Drainage assure par les lymphatiques
    - Barriere alveolo capillaire comprends 3 parties
      + Paroi capillaire pulmonaire
        = Filtration des liquides a travers cette membrane semi permeable
        = Filtration regie par la loi de starling dont depend
           > Qf debit de filtration transvasculaire
           > K coefficient de filtration de la paroi cellulaire
           > Pcap et Pint pressions hydrostatique capillaire et interstitielle
           > Pi cap et Pi int pression oncotique capillaire et interstitielles
           > Si coefficient de reflexion
      + Interstitium
        = Tissu conjonctif perivasculaire a une contenance de 500 ml
        = Drainage assure par les lymphatiques dont le debit peut etre * par 10
      + Barriere alveolaire
        = Permeabilite faible dans les condition normales
  þ Mecanisme de l'oedeme pulmonaire
    - Definition
      + Accumulation liquidienne debutant dans l'interstitium
      + Atteinte ensuite de l'alveole
    - Distinction
      + Oedeme pulmonaire hemodynamique
        = Par anomalie des condition de pressions
           > Plus souvent elevation de la pression hydrostatique microvasculaire
      + Oedeme pulmonaire lesionnels
        = Facteur determinant est une augmentation de la permeabilite
           > Au niveau de la membrane Alveolo capillaire
    - Oedeme pulmonaire hemodynamique
      + Selon la loi de starling due a une augmentation du debit par
        = Diminution de la pression oncotique intravasculaire
           > Hypoprotidemie
        = Diminution de la pression hydrostatique de l'interstitium
           > Par evacuation trop brutal d'un epenchement pleural par exemple
           > Par levee d'une atelectasie
        = Augmentation de la pression hydrostatique intravasculaire
           > Cas d'incompetance myocardique ou trouble de la fonction diastolique
            - Par elevation de la pression tele diastolique
            - Transmission a l'oreillette gauche
              + Puis veines pulmonaire
              + Puis capillaire pulmonaire
           > Cas de barrage mitral
            - Retrecissement mitral serre
            - Myxome de l'oreillette gauche
      + Accumulation d'eau dans l'interstitium
        = Oedeme interstitiel
           > Pour une pression hydrostatique dans les capillaire > a 15 mmHg
        = Oedeme pulmonaire alveollaire
           > Apparaissant pour une pression au dessus de 25 a 30 mmHg
    - Oedeme pulmonaire lesionnels
      + Survient en dehors d'anomalie des parametres hemodynamiques
        = Uniquement majoration du coeficient de permeabilite et de reflexion
        = Par atteinte de la barriere alveolo capillaire

* Etiologies

  þ Oedemes pulmonaires hemodynamiques
    - Origines cardiaque
      + Cardiopathie ischemique
        = Phase aigue de l'infarctus du myocarde
           > Par choc cardiogenique primaire
            - Avec masse myocardique necrosee superieures a 20%
           > Par complication mecanique
            - Rupture septale
            - Insuffisance mitrale par desinsertion des piliers
        = Insuffisance cardiaque congestive
           > Par infarctus ancien etendu ou multiple
        = Dysfonction myocardique aigue
           > Secondaire a un episode d'ischemie
      + Cardiomyopathie dilatee
        = Primitive ou secondaire
           > A une maladie generale
           > A une myocardite
      + Cardiopathie hypertensive
        = Evolution a long terme d'une HTA chronique
      + Cardiopathie valvulaire
        = Retrecissement aortique
        = Retrecissement mitral
        = Autres insuffisance valvulaire plus tardivement
      + Autres etiologie
        = Cardiomyopathie hypertrophique plus rarement
        = Constriction pericardique du ventricule gauche
        = Cardioppathie congenitale
      + Facteur declenchant
        = A rechercher systematiquement dans tous les cas
           > Troubles du rythme
           > Rgeime sans sel mal suivi
           > Affection intercurrente type fievre ou grippe
           > Traitement par beta bloquant
    - Origine extra cardiaque
      + Surcharge iatrogene
      + Insuffisance renale
      + Evacuation rapide d'un epanchement pleural ou levee d'une atelectasie
  þ Oedemes pulmonaires lesionnels
    - Oedeme pulmonaire entrant dans le cadre
      + Du syndrome de detresse respiratoire de l'adulte SDRA
    - Principales etiologie
      + Atteinte de la membrane alveolo capillaire
        = Inhalation de liquide gastrique
        = Noyade
        = Inhalation de gaz toxique
           > Phosgene
           > Peroxyde d'azote
           > Oxygene pur
        = Intoxication par le paraquat
        = Contusion pulmonaire
        = Embolie graisseuse
        = Embolie amniotique
        = Injection sous cutanee de silicone
        = Irradiation massive
      + Pneumopathie aigue
        = Virales
           > Grippe maligne
           > Cytomegalovirose
           > Varicelle
        = Bacteriennes
           > Pneumococcie
           > Legionellose
           > Tuberculose miliaire
        = Parasitaire
           > Pneumocystose
      + Atteinte indirectes
        = Etats de choc
           > Septique
           > Traumatique
           > Hemorragique
           > Anaphylactique
        = Etats infectieux graves
           > Septicemie a bacilles gram negatif
           > Peritonite
        = Autre
           > Pancreatite
           > Brulure etendue
           > Transfusion massive
           > Circulation extra corporelle
           > Intoxication
            - Heroine
            - Barbituriques
            - Aspirine
           > Hypothermie
           > Hyperthermie maligne
           > Eclampsie
           > Acidocetose diabetique
           > Produits de contraste

* Clinique

  þ Oedeme pulmonaire hemodynamique
    - Formes typique
      + Toux quinteuse
      + Gresillement larynge
      + Dyspnee
      + Orthopnee
      + Tachypnee intense
      + Angoisse
      + Cyanose
      + Sueurs
      + Expectorration mousseuse saumonee
      + Rale crepitants diffus
      + Bruit du coeurs assourdis
      + Galop protodiastolique si dysfonction ventriculaire gauche
      + Poul rapide
      + Tension arterielle pincee
    - Formes cliniques
      + Asthme cardiaque
        = Oedeme pulmonaire trompeur associant
           > Dyspnee expiratoire
           > Rale sibilants et ronchus
           > Secondaire a l'oedeme peribronchique
      + Formes larvee
        = Symptomatologie apparaissant en decubitus
           > Dyspnee paroxystique nocturne
        = Ausculation pauvres
           > Crepitants aux bases
        = Radio de poumons
           > Determinantes montrant un syndrome interstitiel
  þ Oedeme pulmonaire lesionnel
    - Tableau clinique tres variable
      + Absence d'orthopnee
      + Absence danomalie cardiologique
      + Expectorration riche en proteine superieure a 30 g/l

* Examens complementaires

  þ Radiologie
    - Interet
      + Apport fondamental pour le diagnostic
    - Au stade d'oedeme interstitiel
      + Redistribution vasculaire vers la partie superieure des poumons
        = Signe precoce en cas d'origine cardiogenique
      + Flou juxta hiliaire et cerne peribronchiques
        = Evocateur
      + Ligne de kerley A ou B
        = Ligne de kerley A ou opacite lineaires siegeant a l'apex
        = Ligne de kerley B ou opacites lineaires siegeant
           > En peripherie
           > Dans les bases
    - Au stade d'oedeme alveolaire
      + Associe au signes suivant des opacites
        = Nuageuses
        = Cotonneuses
        = A contours irreguliers
        = Mal limitees
        = Confluentes
        = Predominantes dans les region perihiliaires
        = Symetrique
        = Aspect typique en aile de papillon
  þ Etude des gaz du sang
    - Pronostic initial des oedemes pulmonaires
      + Determine par l'importance de l'hypoxemie
    - Resultats
      + Hypoxemie
        = Constante
        = Liee au desequilibre du rapport ventillation perfusion
        = Liee a la presence de zones perfusees mais non ventilees
           > Avec effet shunt droit gauche
      + Hypocapnie
        = Secondaire a l'hyperventillation alveolaire des zones saines
        = Hypercapnie possible dans les oedeme pulmonaires graves
           > Par inondation broncho alveolaire
           > Associe a une acido metabolique realise une acidose mixte
  þ Etude hemodynamique
    - Indication assez large
      + Dans tous les cas si nature lesionnelle ou hemodynamique est discutee
      + Dans l'oedeme pulmonaire hemodunamiquement grave notamment IDM aigue
    - Technique
      + Sonde de swan ganz
        = Mesures
           > Pression dans OD VD AP puis pression capillaire pulmonaire
           > Debit cardiaque mesure par thermodilution
           > Mesure de la difference arterio veineuse en oxygene
    - Resultat
      + Dans l'oedeme pulmonaire lesionnel
        = Pression capillaire pulmonaire inferieure a 12 mmHg
      + Dans l'oedeme pulmonaire hemodynamique
        = Pression capillaire pulmonaire superieure a 30 mmHg

* Diagnostic etiologique

  þ Clinique
    - Interrogatoire
      + Cadiopathie connue
      + Facteur declenchant
      + Mode de survenue
  þ Examen complementaire
    - Electrocardiogramme
      + Signes en faveur
        = D'un infarctus du myocarde recent
        = D'une ischemie myocardique
        = D'une hypertrophie auriculaire gauche
        = D'un trouble du rythme cardiaque
      + Radiographie thoracique
        = Cardiomegalie
      + Echocardiaque
        = Affirme la valvulopathie et evalue son importance
        = Montre des zone hypokinetique ou akinetiques de type ischemique
      + Catheterisme droit
        = Bas debit avec effondrement de l'index cardiaque
        = Adiastolie sur les courbes de pression droites
        = Shunt gauches droit avec enrichissement en oxygene de l'artere pulm
           > Communication interventriculaire

* Traitement

  þ Introduction
    - Souvent mesure aisement realisable a domicile
      + Cedation de la crise d'oedeme pulmonaire hemodynamique par
        = Position demi assise
        = Derives nitres par voie sublinguale
        = Injection de diuretique
      + Cas d'insuffisance respiratoire au premier plan
        = Oxygenotherapie necessaire voire meme ventillation mecanique
        = Transport en centre hospitalier par ambulance specialisee
    - Traitement associe
      + Traitement symptomatique
      + Traitement physiopathologique
      + Traitement etiologique
  þ Traitement symptomatique
    - Oxygenotherapie
      + Hypoxemie doit etre corrige de facon urgente
      + Sonde nasale avec debit de 6 a 12 litre/min
    - Ventillation mecanique
      + Indiquee dans l'oedeme pulmonaire hemodynamique grave
        = Avec hypoventilation alveolaire associant
           > Hypoxemie
           > Hypercapnie
           > Trouble de la conscience
      + Dans l'oedeme pulmonaire lesionnel
        = Methode la plus efficace
        = Debute en cas d'echec de l'oxygenotherapie
    - Ventilation en pression expiratoire positive
      + Risque de chute du debit cardiaque par diminution du retour veineux
      + Prevenu par un soutien hemodynamique
  þ Traitement physiopathologique
    - Oedeme pulmonaire hemodynamique
      + Pour palier a la defaillance cardiaque gauche dispose de
        = Diminution de la precharge donc diminution du retour veineux
        = Augmentation de la contratibilite myocardique par inotrope positifs
        = Diminution de la post charge donc diminution des resistances periphe
      + Diminution de la precharge
        = Mise en position demi assise
        = Saignee de 300 a 500 ml
           > Interet si moyen therapeutique limite
           > Contre indication si anemie ou collapsus
        = Diuretique d'action rapide
           > Bolus intra veineux de 40 a 80 mg est en regle suffisant
           > Permet diminution de la pression capillaire pulmonaire
           > Risque d'hypovolemie et d'hypokaliemie
        = Chlorhydrate de morphine
           > Effet vasodilatateur et anxiolytique
           > Voie sous cutanee de 5 a 10 mg
           > Contre indication
            - Bronchopathie chronique obstructive
            - Hypoventilation alveolaire sur oedeme grave
        = Derives nitres
           > Vasodilatateur a predominance veineuse de preferance
           > Voie sublinguale suffisant en cas d'oedeme pulmonaire modere
            - Risordan* 10 mg
            - Trimitrine spray*
           > Voie veineuse dans les oedemes pulmonaires plus severes
            - Risordan* 2 a 5 mg/h
      + Augmentation de la contractibilite myocardique
        = Digitaliques d'action rapide
           > Medication
            - Cedilanides* 1 a 2 ampoules
            - Digoxine* 0.5 mg en bolus intraveineux
           > Indication majeures
            - Existance de troubles du rythme supraventriculaire type TAC FA
           > Contre indication
            - Trouble du ryhtme ventriculaire ou de la conduction
            - Grandes dyskaliemie
            - Non conseille a la phase aigue de l'infarctus du myocarde
        = Sympathomimetique et inotropes positifs
           > Isoprenaline ou isuprel*
            - Beta stimulant exclusif
            - Plus utilise de par ces effet chronotrope et bathmotrope
           > Dopamine ou dopamine* et dobutamine ou dobutrex*
            - Propriete des 2
              + Beta stimulant possedant un effet inotrope positif
              + Ameliore la contractibilite myocardique et ejection ventriculair
            - Propriete de la dopamine
              + Effet vasodilatateur renal pour posologie de 3 a 5 ug/kg/min
              + Effet alpha mimetique pour posologie superieure a 10 ug/kg/min
           > Indication
            - Cas de baisse du debit cardiaque
              + Posologie entre 5 et 20 ug/kg/min pour la dobutamine
        = Inhibiteur de la phosphodiesterase
           > Medicament
            - Amrinone ou inocor*
            - Enoximone ou perfane*
            - Milrinone ou corotrope*
           > Action
            - Inotrope positive
            - Vasodilatatrice par effet myorelaxant sur le muscle arteriolaire
      + Diminution de la post charge
        = Role essentiel des vasodilatateur arteriel
           > Medication
            - Phentolamine ou regitine*
              + Non utilise car effet tachycardisant
            - Nitroprussiate de sodium ou nipride*
              + Vasodilatateur mixte
              + Posologie de 1 mg/h puis augmente jusqu'a 12 mg/h
           > Indication
            - Oedeme pulmonaire hemodynamique severes
            - Avec resistance arterielles systemique elevees ou HTA maligne
            - Dans cas de choc cardiogenique Si pression arterielle consevree
            - Dans l'insuffisance aortique
           > Contre indication
            - Collapsus
    - Dans les oedemes pulmonaires lesionnels
      + Diuretiques
        = Induisent une augmentation moderee de la PaO2
        = Amelioration souvent transitoire
      + Corticoides
        = Indication controversee
        = Utilisation plus volontier
           > Grippe maligne
           > Embolie graisseuse
           > Syndrome de mendelson
        = Posologie
           > Environ 30 mg/kg IV renouvelable 12 heures apres
      + Anticoagulants
        = Heparinotherapie a posologie moderee
        = Prevention des microthromboses pulmonaires
  þ Traitement etiologique
    - Dans l'oedeme pulmonaires hemodynamique
      + Cardiopathie valvulaire
        = Indication de la chirurgie
      + Infarctus du myocarde
        = Avant la 6e heure
           > Reperfusion myocardique
            - Par thrombolyse
            - Par angioplastie
        = Apres la 6e heure
           > Temoin d'une alteration profonde de la fonction ventriculaire gauche
            - Liee a l'etendue de la necrose avec pronostic reserve
      + Troubles du rythme
        = Simple correction du trouble du rythme mal tolere
    - Dans l'oedeme pulmonaire lesionnels
      + Traitement etiologique indispensable
      + Soustraction de l'atmosphere toxique
      + Antiobiotherpie d'une pathologie infectieuse pulmonaire
      + Eradication chirurgicale du foyer septique
      + Fixation du foyer de fracture en cas d'embolie graisseuse
  þ Therapeutique classique
    - Oxygenotherapie a fort debit de 6l/min
    - Diuretique d'action rapide 40 a 80 mg eventuellement renouvelle
    - Derive nitre par voie sublinguale
    - Digitalique d'action rapide si trouble du rythme supraventriculaire rapide
      + Cedilanide* 0.4 a 0.8 mg





















































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