OEDEME AIGU DU POUMON CARDIOGENIQUE ET LESIONNEL
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* Physiopathologie
þ Echanges liquidiens normaux
- Physiologiquement
+ Fuite liquidienne hors des capillaires pulmonaires
+ Drainage assure par les lymphatiques
- Barriere alveolo capillaire comprends 3 parties
+ Paroi capillaire pulmonaire
= Filtration des liquides a travers cette membrane semi permeable
= Filtration regie par la loi de starling dont depend
> Qf debit de filtration transvasculaire
> K coefficient de filtration de la paroi cellulaire
> Pcap et Pint pressions hydrostatique capillaire et interstitielle
> Pi cap et Pi int pression oncotique capillaire et interstitielles
> Si coefficient de reflexion
+ Interstitium
= Tissu conjonctif perivasculaire a une contenance de 500 ml
= Drainage assure par les lymphatiques dont le debit peut etre * par 10
+ Barriere alveolaire
= Permeabilite faible dans les condition normales
þ Mecanisme de l'oedeme pulmonaire
- Definition
+ Accumulation liquidienne debutant dans l'interstitium
+ Atteinte ensuite de l'alveole
- Distinction
+ Oedeme pulmonaire hemodynamique
= Par anomalie des condition de pressions
> Plus souvent elevation de la pression hydrostatique microvasculaire
+ Oedeme pulmonaire lesionnels
= Facteur determinant est une augmentation de la permeabilite
> Au niveau de la membrane Alveolo capillaire
- Oedeme pulmonaire hemodynamique
+ Selon la loi de starling due a une augmentation du debit par
= Diminution de la pression oncotique intravasculaire
> Hypoprotidemie
= Diminution de la pression hydrostatique de l'interstitium
> Par evacuation trop brutal d'un epenchement pleural par exemple
> Par levee d'une atelectasie
= Augmentation de la pression hydrostatique intravasculaire
> Cas d'incompetance myocardique ou trouble de la fonction diastolique
- Par elevation de la pression tele diastolique
- Transmission a l'oreillette gauche
+ Puis veines pulmonaire
+ Puis capillaire pulmonaire
> Cas de barrage mitral
- Retrecissement mitral serre
- Myxome de l'oreillette gauche
+ Accumulation d'eau dans l'interstitium
= Oedeme interstitiel
> Pour une pression hydrostatique dans les capillaire > a 15 mmHg
= Oedeme pulmonaire alveollaire
> Apparaissant pour une pression au dessus de 25 a 30 mmHg
- Oedeme pulmonaire lesionnels
+ Survient en dehors d'anomalie des parametres hemodynamiques
= Uniquement majoration du coeficient de permeabilite et de reflexion
= Par atteinte de la barriere alveolo capillaire
* Etiologies
þ Oedemes pulmonaires hemodynamiques
- Origines cardiaque
+ Cardiopathie ischemique
= Phase aigue de l'infarctus du myocarde
> Par choc cardiogenique primaire
- Avec masse myocardique necrosee superieures a 20%
> Par complication mecanique
- Rupture septale
- Insuffisance mitrale par desinsertion des piliers
= Insuffisance cardiaque congestive
> Par infarctus ancien etendu ou multiple
= Dysfonction myocardique aigue
> Secondaire a un episode d'ischemie
+ Cardiomyopathie dilatee
= Primitive ou secondaire
> A une maladie generale
> A une myocardite
+ Cardiopathie hypertensive
= Evolution a long terme d'une HTA chronique
+ Cardiopathie valvulaire
= Retrecissement aortique
= Retrecissement mitral
= Autres insuffisance valvulaire plus tardivement
+ Autres etiologie
= Cardiomyopathie hypertrophique plus rarement
= Constriction pericardique du ventricule gauche
= Cardioppathie congenitale
+ Facteur declenchant
= A rechercher systematiquement dans tous les cas
> Troubles du rythme
> Rgeime sans sel mal suivi
> Affection intercurrente type fievre ou grippe
> Traitement par beta bloquant
- Origine extra cardiaque
+ Surcharge iatrogene
+ Insuffisance renale
+ Evacuation rapide d'un epanchement pleural ou levee d'une atelectasie
þ Oedemes pulmonaires lesionnels
- Oedeme pulmonaire entrant dans le cadre
+ Du syndrome de detresse respiratoire de l'adulte SDRA
- Principales etiologie
+ Atteinte de la membrane alveolo capillaire
= Inhalation de liquide gastrique
= Noyade
= Inhalation de gaz toxique
> Phosgene
> Peroxyde d'azote
> Oxygene pur
= Intoxication par le paraquat
= Contusion pulmonaire
= Embolie graisseuse
= Embolie amniotique
= Injection sous cutanee de silicone
= Irradiation massive
+ Pneumopathie aigue
= Virales
> Grippe maligne
> Cytomegalovirose
> Varicelle
= Bacteriennes
> Pneumococcie
> Legionellose
> Tuberculose miliaire
= Parasitaire
> Pneumocystose
+ Atteinte indirectes
= Etats de choc
> Septique
> Traumatique
> Hemorragique
> Anaphylactique
= Etats infectieux graves
> Septicemie a bacilles gram negatif
> Peritonite
= Autre
> Pancreatite
> Brulure etendue
> Transfusion massive
> Circulation extra corporelle
> Intoxication
- Heroine
- Barbituriques
- Aspirine
> Hypothermie
> Hyperthermie maligne
> Eclampsie
> Acidocetose diabetique
> Produits de contraste
* Clinique
þ Oedeme pulmonaire hemodynamique
- Formes typique
+ Toux quinteuse
+ Gresillement larynge
+ Dyspnee
+ Orthopnee
+ Tachypnee intense
+ Angoisse
+ Cyanose
+ Sueurs
+ Expectorration mousseuse saumonee
+ Rale crepitants diffus
+ Bruit du coeurs assourdis
+ Galop protodiastolique si dysfonction ventriculaire gauche
+ Poul rapide
+ Tension arterielle pincee
- Formes cliniques
+ Asthme cardiaque
= Oedeme pulmonaire trompeur associant
> Dyspnee expiratoire
> Rale sibilants et ronchus
> Secondaire a l'oedeme peribronchique
+ Formes larvee
= Symptomatologie apparaissant en decubitus
> Dyspnee paroxystique nocturne
= Ausculation pauvres
> Crepitants aux bases
= Radio de poumons
> Determinantes montrant un syndrome interstitiel
þ Oedeme pulmonaire lesionnel
- Tableau clinique tres variable
+ Absence d'orthopnee
+ Absence danomalie cardiologique
+ Expectorration riche en proteine superieure a 30 g/l
* Examens complementaires
þ Radiologie
- Interet
+ Apport fondamental pour le diagnostic
- Au stade d'oedeme interstitiel
+ Redistribution vasculaire vers la partie superieure des poumons
= Signe precoce en cas d'origine cardiogenique
+ Flou juxta hiliaire et cerne peribronchiques
= Evocateur
+ Ligne de kerley A ou B
= Ligne de kerley A ou opacite lineaires siegeant a l'apex
= Ligne de kerley B ou opacites lineaires siegeant
> En peripherie
> Dans les bases
- Au stade d'oedeme alveolaire
+ Associe au signes suivant des opacites
= Nuageuses
= Cotonneuses
= A contours irreguliers
= Mal limitees
= Confluentes
= Predominantes dans les region perihiliaires
= Symetrique
= Aspect typique en aile de papillon
þ Etude des gaz du sang
- Pronostic initial des oedemes pulmonaires
+ Determine par l'importance de l'hypoxemie
- Resultats
+ Hypoxemie
= Constante
= Liee au desequilibre du rapport ventillation perfusion
= Liee a la presence de zones perfusees mais non ventilees
> Avec effet shunt droit gauche
+ Hypocapnie
= Secondaire a l'hyperventillation alveolaire des zones saines
= Hypercapnie possible dans les oedeme pulmonaires graves
> Par inondation broncho alveolaire
> Associe a une acido metabolique realise une acidose mixte
þ Etude hemodynamique
- Indication assez large
+ Dans tous les cas si nature lesionnelle ou hemodynamique est discutee
+ Dans l'oedeme pulmonaire hemodunamiquement grave notamment IDM aigue
- Technique
+ Sonde de swan ganz
= Mesures
> Pression dans OD VD AP puis pression capillaire pulmonaire
> Debit cardiaque mesure par thermodilution
> Mesure de la difference arterio veineuse en oxygene
- Resultat
+ Dans l'oedeme pulmonaire lesionnel
= Pression capillaire pulmonaire inferieure a 12 mmHg
+ Dans l'oedeme pulmonaire hemodynamique
= Pression capillaire pulmonaire superieure a 30 mmHg
* Diagnostic etiologique
þ Clinique
- Interrogatoire
+ Cadiopathie connue
+ Facteur declenchant
+ Mode de survenue
þ Examen complementaire
- Electrocardiogramme
+ Signes en faveur
= D'un infarctus du myocarde recent
= D'une ischemie myocardique
= D'une hypertrophie auriculaire gauche
= D'un trouble du rythme cardiaque
+ Radiographie thoracique
= Cardiomegalie
+ Echocardiaque
= Affirme la valvulopathie et evalue son importance
= Montre des zone hypokinetique ou akinetiques de type ischemique
+ Catheterisme droit
= Bas debit avec effondrement de l'index cardiaque
= Adiastolie sur les courbes de pression droites
= Shunt gauches droit avec enrichissement en oxygene de l'artere pulm
> Communication interventriculaire
* Traitement
þ Introduction
- Souvent mesure aisement realisable a domicile
+ Cedation de la crise d'oedeme pulmonaire hemodynamique par
= Position demi assise
= Derives nitres par voie sublinguale
= Injection de diuretique
+ Cas d'insuffisance respiratoire au premier plan
= Oxygenotherapie necessaire voire meme ventillation mecanique
= Transport en centre hospitalier par ambulance specialisee
- Traitement associe
+ Traitement symptomatique
+ Traitement physiopathologique
+ Traitement etiologique
þ Traitement symptomatique
- Oxygenotherapie
+ Hypoxemie doit etre corrige de facon urgente
+ Sonde nasale avec debit de 6 a 12 litre/min
- Ventillation mecanique
+ Indiquee dans l'oedeme pulmonaire hemodynamique grave
= Avec hypoventilation alveolaire associant
> Hypoxemie
> Hypercapnie
> Trouble de la conscience
+ Dans l'oedeme pulmonaire lesionnel
= Methode la plus efficace
= Debute en cas d'echec de l'oxygenotherapie
- Ventilation en pression expiratoire positive
+ Risque de chute du debit cardiaque par diminution du retour veineux
+ Prevenu par un soutien hemodynamique
þ Traitement physiopathologique
- Oedeme pulmonaire hemodynamique
+ Pour palier a la defaillance cardiaque gauche dispose de
= Diminution de la precharge donc diminution du retour veineux
= Augmentation de la contratibilite myocardique par inotrope positifs
= Diminution de la post charge donc diminution des resistances periphe
+ Diminution de la precharge
= Mise en position demi assise
= Saignee de 300 a 500 ml
> Interet si moyen therapeutique limite
> Contre indication si anemie ou collapsus
= Diuretique d'action rapide
> Bolus intra veineux de 40 a 80 mg est en regle suffisant
> Permet diminution de la pression capillaire pulmonaire
> Risque d'hypovolemie et d'hypokaliemie
= Chlorhydrate de morphine
> Effet vasodilatateur et anxiolytique
> Voie sous cutanee de 5 a 10 mg
> Contre indication
- Bronchopathie chronique obstructive
- Hypoventilation alveolaire sur oedeme grave
= Derives nitres
> Vasodilatateur a predominance veineuse de preferance
> Voie sublinguale suffisant en cas d'oedeme pulmonaire modere
- Risordan* 10 mg
- Trimitrine spray*
> Voie veineuse dans les oedemes pulmonaires plus severes
- Risordan* 2 a 5 mg/h
+ Augmentation de la contractibilite myocardique
= Digitaliques d'action rapide
> Medication
- Cedilanides* 1 a 2 ampoules
- Digoxine* 0.5 mg en bolus intraveineux
> Indication majeures
- Existance de troubles du rythme supraventriculaire type TAC FA
> Contre indication
- Trouble du ryhtme ventriculaire ou de la conduction
- Grandes dyskaliemie
- Non conseille a la phase aigue de l'infarctus du myocarde
= Sympathomimetique et inotropes positifs
> Isoprenaline ou isuprel*
- Beta stimulant exclusif
- Plus utilise de par ces effet chronotrope et bathmotrope
> Dopamine ou dopamine* et dobutamine ou dobutrex*
- Propriete des 2
+ Beta stimulant possedant un effet inotrope positif
+ Ameliore la contractibilite myocardique et ejection ventriculair
- Propriete de la dopamine
+ Effet vasodilatateur renal pour posologie de 3 a 5 ug/kg/min
+ Effet alpha mimetique pour posologie superieure a 10 ug/kg/min
> Indication
- Cas de baisse du debit cardiaque
+ Posologie entre 5 et 20 ug/kg/min pour la dobutamine
= Inhibiteur de la phosphodiesterase
> Medicament
- Amrinone ou inocor*
- Enoximone ou perfane*
- Milrinone ou corotrope*
> Action
- Inotrope positive
- Vasodilatatrice par effet myorelaxant sur le muscle arteriolaire
+ Diminution de la post charge
= Role essentiel des vasodilatateur arteriel
> Medication
- Phentolamine ou regitine*
+ Non utilise car effet tachycardisant
- Nitroprussiate de sodium ou nipride*
+ Vasodilatateur mixte
+ Posologie de 1 mg/h puis augmente jusqu'a 12 mg/h
> Indication
- Oedeme pulmonaire hemodynamique severes
- Avec resistance arterielles systemique elevees ou HTA maligne
- Dans cas de choc cardiogenique Si pression arterielle consevree
- Dans l'insuffisance aortique
> Contre indication
- Collapsus
- Dans les oedemes pulmonaires lesionnels
+ Diuretiques
= Induisent une augmentation moderee de la PaO2
= Amelioration souvent transitoire
+ Corticoides
= Indication controversee
= Utilisation plus volontier
> Grippe maligne
> Embolie graisseuse
> Syndrome de mendelson
= Posologie
> Environ 30 mg/kg IV renouvelable 12 heures apres
+ Anticoagulants
= Heparinotherapie a posologie moderee
= Prevention des microthromboses pulmonaires
þ Traitement etiologique
- Dans l'oedeme pulmonaires hemodynamique
+ Cardiopathie valvulaire
= Indication de la chirurgie
+ Infarctus du myocarde
= Avant la 6e heure
> Reperfusion myocardique
- Par thrombolyse
- Par angioplastie
= Apres la 6e heure
> Temoin d'une alteration profonde de la fonction ventriculaire gauche
- Liee a l'etendue de la necrose avec pronostic reserve
+ Troubles du rythme
= Simple correction du trouble du rythme mal tolere
- Dans l'oedeme pulmonaire lesionnels
+ Traitement etiologique indispensable
+ Soustraction de l'atmosphere toxique
+ Antiobiotherpie d'une pathologie infectieuse pulmonaire
+ Eradication chirurgicale du foyer septique
+ Fixation du foyer de fracture en cas d'embolie graisseuse
þ Therapeutique classique
- Oxygenotherapie a fort debit de 6l/min
- Diuretique d'action rapide 40 a 80 mg eventuellement renouvelle
- Derive nitre par voie sublinguale
- Digitalique d'action rapide si trouble du rythme supraventriculaire rapide
+ Cedilanide* 0.4 a 0.8 mg
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