PANARIS ET PHLEGMONS DES GAINES
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* Introduction
þ Les infections de la main sont divise en
- Panaris
- Phlegmons
+ Des espaces celluleux
+ Des gaines tendineuses
* Panaris
þ Definition
- Ce sont des infections aigue primitive d'un doigt
- Le diagnostic est clinique
- Le traitement est chirurgical
- Necessite d'une inoculation
- La croissance des germes entraine
+ Une reaction inflammatoire
+ La fomation de pus provenant de la lyse tissulaire
- Les germes
+ Staphylocoque dore le plus souvent
þ Evolution
- Panaris evolue en 3 phase
+ Phase phlegmosique
= Phase de debut
= Peau periungueale
> Rouge
> Oedematiee
> Douloureuse
= Aucun signes generaux ou regionaux
+ Phase de collection
= Douleur
> Pulsatile
> Insomnaiante
= Peau tendue sur les berges
> Ramolie en son centre
= Signes regionaux
> Inflammation gagne a se stade les ganglions
- Epitrochleens
- Axillaire
> Parfois traine de lymphangite
- Sur l'avant bras
= Signes generaux
> Tres discret
- Febricule a 38 degres
- Hyperleucocytose parfois
+ Phase de complication
= Infection diffuse
> Fistulisation a la peau
> Atteinte des elements profond
- Osteite
+ Diagnostic radiologique
= Mais image en retard sur la clinique
- Osteoarthrite
+ Diagnostic clinique
= Douleur
> Vive
> Spontanee
> A la mobilisation de l'articulation
= Impotence fonctionnelle
- Phlegmon des gaines
+ Complication des panaris palmaire mais pas des panaris ungueale
þ Diagnostic positif
- Le panaris
+ Evolue en trois stades
= Stades phlegmosique
> Signes locaux traduisant l'inflammation
- Douleur
+ Constante
+ Non insomniante
+ Augmentant progressivement
+ Sensation de tension
- Zone infectee
+ Rouge
+ Chaude
+ Gonflee
> Signes generaux ou locaux
- Absents
> Stade reversible avec traitement
- Sinon en quelque heure passage au stade suivant
= Stade de collection
> Signes locaux
- Douleur
+ Intense
+ Pulsatile
+ Insomniante
- Zone infectee
+ Focalisee
+ Rouge
+ Douloureuse
+ Tres gonflee
+ Tesion des partie molle
> Signes regionaux
- Adenopathie epitrochleene
- Adenopathie axillaire
- Traine de lymphangite
> Signes generaux
- Inconstant
- Fievre a 38 degres
- Hyperleucocytose rare
> Stade reversible si traitement
Stade des complications
Propagation
A la peau avec
Fistulisation
En profondeur avec
Infection des os tendons articulation
- Bilan
+ Etude du patient
= Cote dominant
= Profession
= Notion d'inoculation
= Etat de la vaccination antitetanique
+ Etude des facteurs favorisant
= Diabete
= Immunosuppression
= Drogues
= Corticotherapie
= Alcoolisme
= Contusion par corps etrange
+ Radiographie du doigt
= Obligatoire
= Recherche de complications
þ Diagnostic topographique et anatomique
- Anatomique
+ On distingue
= Panaris cutanes
> Collection superficielle ou phlyctene purulent
= Panaris sous cutanes
> Panaris habituel
= Panaris en bouton de chemise
> Panaris mixte
> Communication transdermique entre collection cutane et sous cutane
- Topographique
+ Panaris peri et sous ungueal
= Le plus frequent
= Suite a
> Une piqure septique
> Un hematome sous ungueal
> Des soins de manucure
= Collection facile a reconnaitre
> Visible sous l'ongle
> Bombant la peau peri ungueale
= Extension vers
> La pulpe
> La matrice
+ Panaris de la pulpe
= Tres douloureux
= Fait disparaitre la pseudo fluctation de la pulpe
= Pulpe
> Augmente de volume au stade phlegmosique
> Sous tension au stade de collection
+ Panaris du dos de la 2e phalange
= Grave car l'infection diffuse rapidement et decolle la peau
= Extension se fait vers
> Tendons extenseur
> Articulation phalangienne distale
+ Panaris de la face palmaire des 2 premiere phalanges
= Risque important d'atteinte des gaines tendineuses
+ Panaris du dos de la premiere phalange
= Cutane
> Furoncle developpe au depens des racines des poils
- Evolution vers l'elimination avec bourbillon
= Sous cutanee
> Appele panaris anthracoide
> Traitement chirurgical
+ Panaris des faces laterales de la 2e phalange
þ Diagnostic bacteriologique
- Germes
+ Staphylocoque dore
= Dans plus de 50% des infections
+ Streptocoque
= Dans 15% des infections
= Grave car potentiel necrotique important
+ Enterobacterie
= Environ 20%
+ Staphylocoque epidermidis
- Germes particulier
+ Infection a pasterella
= Apres mosure animale
= Traitement
> Adjonction de cycline chez l'adulte
> Adjonction de penicilline chez l'enfant
+ Infection sur des lesions mycosiques
= Candida
= Dermatophytes
þ Diagnostic des complication
- Succedent a un panaris mal traite
+ Osteite
= Suppuration persistante apres traitement
= Diagnostic affirme par la radio
+ Osteoarthrite
= Douleur vive a la mobilisation de l'articulation
+ Phlegmon des gaines
= Douleur a la pression du cul de sac superieur de la gaine
+ Destruction de la matrice ungeale
= Surtout chez l'enfant
+ Necrose cutanee
= Surtout dans le panaris du dos de la deuxieme phalange
+ Panaris abartardi
= Prescription antibiotique sans guerrison
þ Traitement
- Generalite
+ Toute evolution douteuse correspond a un panaris insuffisamment traite
= Qui continu d'evoluer
- Au stade phlegmosique
+ Pansement avec antiseptique cutanes
= Hexomedine*
= Dakin*
+ Immobilisation
= Par le pansement
= Par l'attelle
+ Surveillance quotidienne
= Doit ammene a la guerrison ou a une collection de traitement chir
+ Antibiotherapie antistaphylococcique
= Doivent ammener a la guerison en 48 heures
> Sinon necessite d'une intervention
- Au stade de collection
+ Traitement exclusivement chirurgicale
= Excision large sous anesthesie generale
= Guarrot pneumatique des tissus necroses et infectes
+ Prelevement bacteriologique systematique
+ Antibiotherapie
= En cas de signes regionaux ou generaux
+ Cicatrisation
= En 2 a 3 semaine
* Phlegmons des espaces celluleux de la main
þ Rappel anatomique
- Reconnaitre les different espaces celluleux et leur communication
+ Espace dorsal
= Peu epais
= Se laisse decoller facilement
+ Espace palmaire
= Sous aponevrotique comprennant
> Les loges thenarienne
> Les loges hypothenarienne
> Les loges palmaire moyenne
+ Communication
= Entre les espaces dorsaux et palmaires sous aponevrotique
= Au niveau des commissures
þ Diagnostic positif
- Clinique
+ Collection
= Rougeur
= Chaleur
= Douleur
= Tension des parties molles
+ Siege
= Dans l'espace dorsale de la main
= Dans l'espace sous aponevrotique palmaire
- Bilan
+ Rechercher
= Signes regionaux
> Ganglions epitrochleen
> Ganglions axilaire
> Lymphangite
= Signes generaux
> Fievre
> Hyperleucocytose
+ Etude
= Du terrain
> Age cote dominant
> Notion d'inoculation
> Etat de la vaccination antitetanique
= Des facteurs favorisant
> Terrain immunodeprime
> Corticotherapie
> Diabete
þ Diagnostic bacteriologique
- Germe
+ Staphylocoque
= Plus souvent en cause
+ Streptocoque
= Responsable de necrose cutanees etendues pouvant gagner l'avant bras
+ Pasteurelles
= Apres morsure animale
= Adjonction de cycline chez l'adulte
= Adjonction de penicilline chez l'enfant
þ Traitement
- Chirurgie
+ Traitement est chirurgical
= Sous anesthesie generale
= Sous garrot pneumatique
- Antibiotherapie
+ Justifie en cas
= De signes regionaux
= De signes generaux
- Reeducation
+ Entreprise au 3e jour pour eviter
= Raideur
= Fibrose des espaces interosseux
* Phlegmons des gaines des flechisseurs
þ Generalite
- Rare
- Graves par les sequelles fonctionnelle
- Traitement exclusivement chirurgical
þ Physiopathologie
- Tendons des flechisseurs sont entoures d'une gaine synoviale
+ Role nutritif
+ Role mecanique
- Siege des gaines
+ Les doigts medians
= Ont une gaine qui va de la base de P3 a la tete metacarpienne
+ Le pouce et le 5e doigt
= A une gaine digito carpienne
> Elle remonte jusqu'a la face anterieure du poignet
- Infection de la gaine entraine
+ Un gonflement
+ Une douleur diffuse le long de la gaine
+ Une attitude en crochet irreductible au maximum
þ Diagnostic positif
- Diagnostic precoce
+ Apres quelques jours apparaissent
= Signes locaux
> Douleur
> Oedeme
> Rougeur du pouce
> Douleur a la palpation de la gaine
> Douleur au pli de flexion du poignet
- Pathogneumonique
= Signes regionaux et generaux
> Adenopathie
- Epitrochleene
- Axillaire
> Lymphangite
> Fievre a 38 degres
> Hyperleucocytose
- Bilan
+ Etude du patient
= Cote dominant
= Notion d'inoculation
= Etat des vaccination antitetanique
+ Etude du terrain
= Diabete
= Immunosuppression
+ Etude radiographique
= Systematique
= Recherche de corps etranger
- Diagnostic tardif
+ Clinique
= Doigt
= Rouge
= Oedematie
= Douleur insomniante
= Douleur au cul de sac superieur
> Niveau du poignet
þ Forme cliniques
- Phlegmon de la gaine digito carpienne
+ Douleur
= Siege du cote cubital du pli de flexion du poignet
+ Existance de communication avec la gaine radiale
= Explique les phlegmon a bascule
- Phlegmons des doigts medians
+ Douleur du cul de sac superieur
= Siege au niveau du pli palmaire distal
> Pour les 4e et 5e doigt
= Siege au pli palmaire proximal
> Pour le 2e doigt
= Siege entre les 2
> Pour le 3e doigt
- Phlegmon vue tot
+ Signes locaux
= Discrets
> Douleur mal limitee
> Gene a la mobilisation du doigt
+ Signes regionaux et generaux
= Absent
+ Douleur au cul de sac superieur
= Toujours presente et permet de faire le diagnostic
- Phlegmon par diffusion
+ Diffusion des germe a travers une gaine intacte
+ Evolution
= Tres longue
+ Douleur du cul de sac superieur
= Doit faire evoquer le diagnostic
- Phlegmon post operatoire
+ Grave et surviennent apres chirurgie des tendons
+ Entraine la destruction complete du tendon
þ Evolution et complications
- Evolution favorable
+ Si traitement realise au debut
- Presence de pus dans les gaines
+ Entraine la constitution d'adherances
= Aboutissant a une raideur digitale
- Formes tardives
+ Tendons completement necrose
+ Doigts sont en crochet irreductible
- Au maximum
+ Diffusion peut conduie a l'amputation
þ Traitement
- Chirurgicale
+ Seul traitement
+ Distinction en 3 stades
= Stade I
> Environ 4…%
> Correspond a une synovite exsudative avec synoviale hyperhemiee
> Technique
- Excision de la porte d'entree
- Abord du cul de sac superieur
- Lavage abondant de la gaine
- Fermeutre uniquement du cul de sac
> Reeducation
- Debutee au 3e jour
> Antibiotherapie
- Non systematique
= Stade II
> Environ 35%
> Correspond a une synovite purulente avec tendon intact
> Technique
- Synovectomie complete en respectant les poulies
> Reeducation
- Precoce
> Sequelle fonctionnelle frequente
= Stade III
> Environ 25%
> Technique
- Excision complete de la gaine et du tendon
- N'empeche pas toujours l'extension de l'infection
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