POLYTRAUMATISME
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* Introduction
þ Polytraumatise est un blesse presentant 2 ou plusieurs lesions traumatiques
* Strategie sur les lieux de l'accident
þ Prevention du suraccident
- Balisage
þ Relevage du blesse
- Degagement
þ Analyse de l'accident et de l'accidente
- Traiter une detresse vitale
- Etablir une liste des lesions
- Calmer le blesse
þ Transport en milieu hospitalier
* Strategie aux urgences
þ Blesse entierement deshabille
þ Geste de sauvetage si detresse vitale
þ Apres compensation des detresse
- Bilan clinique
- Bilan paraclinique
* Gestes de sauvetage
þ Assurer la ventilation
- Signes
+ Agitation
+ Cyanose
+ Polypnee
+ Tirage
- Conduite a tenir
+ Desencombrer l'oropharynx
= Au doigt ou a l'aspirateur
= Retirer les protheses dentaires
+ Prevenir la chute en arriere de la langue
= Subluxation en avant de la mandibule
= Mise en place d'une canule de guedel
+ Oxygener
= Au masque
+ Intuber
= En evitant de mobiliser le rachis cervical
+ Ventiler
- En cas d'intubation impossible
+ Fibroscopie
+ Intubation retrograde
+ Tracheotomie
+ Ponction tracheale a l'aide d'une grosse aiguille
- Persistance d'une detresse respiratoire doit faire evoquer
+ Pneumothorax suffocant imposant une exsufflation immediate
= Ponction avec gros trocard dans le 2e espace intercostal
= Avant drainage pleural
- Plaie thoraciques soufflantes
+ A fermees par un pansement sterile
þ Arreter une hemorragie externe
- Compression directe
+ Sur la source du saignement
- Hemostase aveugle a la pince
+ Technique dangeureuse
- Guarrot
+ En cas d'amputation traumatique d'un membre
þ Assurer la circulation
- Arret circulatoire
+ Signes
= Blesse en etat de mort apparente
= Arret de la ventillation ou gasp
= Poul et bruits du coeur non percus
+ Conduite a tenir
= Degager les voies aerienne
= Surelever les membres inferieurs
= Realiser un massage cardiaque
> Compression sternale a 90 compression/min
> Ventillation avec ballon et oxygene
> Rythme 1 insufflation pour 2 compressions
= Mise en place d'une voie d'abord veineuse
> Administration de tonicardiaque et remplissage
= Thoracotomie de sauvetage
> Clampage de l'aorte et massage cardiaque direct
> Indication
- Lesion thoracique penetrante
- Contusion thoraco abdominales
- Detresse circulatoire
+ Choc hypovolemique
= Clinique
> Baisse de la tension arterielle
> Poul rapide et filant
> Extremites marbree et froide
> Paleur des conjonctives
> Augmentation du temps de recoloration ungeal
= Conduite a tenir
> Prelevement sanguin
- Groupage sanguin
- Recherche d'agglutinine irreguliere
- Hematocrite
> Voies d'abord veineux peripherique
- Catheter de gros calibre
- Remplissage avec macromolecules
+ Plasmion*
+ Pheomacrodex*
> Compression pneumatique circonferentielle
- A la partie inferieur du corps
> Association detresse circulatoire et detresse respiratoire
- Doit faire evoquer un hemothorax
> Si hemoperitoine
- Laparotomie d'urgence
+ Choc avec turgescence des jugulaire
= Systematiquement envisager
> Pneumothorax compressif
- Necessite exsufflation immediate
> Tamponnade
- Assourdissement des bruit du coeur
- Pouls paradoxal
- Meilleur tolerance en position assise
- Impose ponction pericardique par voie sous xyphoidienne
> Contusion myocardique
- ECG
* Geste de grande urgence
þ Les radiographie indispensables
- Thorax de face
- Bassin de face
- Rachis cervical de profil
þ Autres cliches
- En fonction du contexte
þ Rapide evaluation
- Neurologique
- Thoracique
- Hemodynamique
- Squelettique
þ Acte speciaux
- Mise en place d'un catheter
+ Pour mesure de la pression arterielle
- Bilan biologique complet
+ Gaz du sang
+ Ionogramme
+ Uree glycemie
+ Coagulation
- Mise en place d'une sonde urinaire
+ Surveillance de la diurese
- Mise en place d'une sonde gastrique
+ En fonction du contexte
þ Evaluer l'etat neurologique
- Blesse conscient
+ Interrogatoire
= Circonstance de l'accident
> Mecanisme
> Heure
= Notion de perte de connaissance
> Immediate ou secondaire
> Duree de la perte de connaissance
+ Examen du crane et de la face
= Rechercher
> Points d'impacts
> Ecchymoses
> Hematomes
> Plaies
= Fracture de la base du crane
> Hematome peri orbitaire ou mastoidien
> Ecoulement hemorragique
- Epistaxis
- Otorragie
> Ecoulement limpide
- Otorhee
- Rhinorrhee
- Temoignes d'une fuite de LCR
- Necessite une antibiotherapie
= Plaies du scalp
> Parage et suture rapide
+ Examen cervical
= Rechercher douleur cervicale systematique
+ Examen neurologique
= Examen de la conscience
> Score de glasgo
- Fondee sur
+ L'ouverture des yeux
+ Lareponse verbale
+ La reponse motrice
= Examen des yeux
> Etat des pupille
- Isocorie
- Photoreactivite
- Nystagmus
> Oculomotricite
- Parallelisme du regard
- Strabisme
- Diplopie
> Acuite visuel
= Rechercher un deficit peripherique moteur ou sensitif
> Reflexes osteo tendineux
+ Examen radiologique
= Rachis cervical
> De profil
= Cranes standard
> Sur le profil
- Rechercher fracture de la voute
- Situer les traits par rapport aux trajet vasculaire
> Sur la face
- Rechercher embarure
- Air intracranien
- Hemosinus
> Sur incidence de worms
- Permet de rechercher les fractures occipitales
+ Classification du traumatisme au terme de l'examen
= Traumatisme cranien benin
> Surveillance neurologique suffit
= Traumatisme cranien grave
> Indication d'un scanner cerebral
> Transfert en neurochirurgie
- Plaie cranio cerebrale
- Embarrure
- Fracture de la base du crane
- Agitation inexpliquee
- Somnolence
- Anisocorie
- Crise d'epilepsie
- Signes de localisation
- Blesse dans le coma
+ Examen neurologique
= Generalite
> Apres intubation, ventillation et stabilisation hemodynamique
> Hypertension dans un contexte de collapsus hypovolemique
- Evocatrice d'une lesion intracerebrale
= Examen
> Recherche d'un impact intra cranien
> Examen des yeux
- Examen de la pupille
+ Anisocorie et mydriase unilaterale
= Evoque un engagement cerebral homolateral
+ Myosis serre bilateral
= Evoque une souffrance diencephalique
- Examen de l'oculomotricite
+ Divergence du regard
= Evoque une lesion du tronc cerebral
+ Modification du reflexes oculo cephalique et oculo vestibulaire
= Evoque un trouble de l'integrite du tronc cerebral
+ Reflexes corneens
> Examen de stimulation douloureuse
- Recherche d'une reactivite peripherique pathologique
+ Deficit moteur lateralise
+ Reponse en flexion
= Plus ou moins adaptee
+ Reponse en flexion anormale
= Reaction de decortication
> Flexion tonique des membres superieurs
> Antepulsion des epaules
+ Reponse en extension anormale
= Reaction dite de decerebration
> Enroulement bilaterale des membres superieurs
> En extension et pronation forcee
- Aggravation brutale
+ Rarement aggravation d'un blesse conscient
= Coma
= Anisocorie
= Mydriase
= Abolition du reflexe photomoteur
= Deficit moteur lateralise
þ Evaluer l'etat thoracique
- Avec ventillation satisfaisante rechercher
+ Hemothorax
+ Pneumothorax
+ Volet costal ou fractures de cotes
+ Emphyseme sous cutane
+ Hemomediastin
+ Rupture diaphragmatique
- Contusion pulmonaire
+ Constitue un elements pronostic majeur
+ Entraine une hypoxemie immediate
- Chirurgie thoracique s'impose si
+ Pour les hemothorax de plus de 1.5l ou plus de 300 cc/h
+ Pour les ruptures tracheo bronchique
+ Pour les ruptures de l'isthme de l'aorte
þ Evaluer l'etat hemodynamique
- En cas d'instabilite hemodynamique
+ Persistance malgres l'expansion volemique
+ Necessite d'un monitorage hemodynamique
+ Mise en place d'une pression veineuse centrale
= Eventuellement pose d'un cathetere de swan ganz
- Devant un instabilite hemodynamique persistante
+ Eliminer un choc cardiogenique
= Tamponnade par hemopericarde
= Contusion du coeur
= Dysfonction myocardique d'origine metabolique
+ Eliminer choc hypovolemique
= Trois causes majeures
> Hemothorax
> Hemoperitoine
> Hematome retroperitoneal
+ Eliminer un hemothorax
= Doit etre drainer
= Necessite d'une hemostase chirurgicale
+ Eliminer un hemoperitoine
= Signes
> Impact abdominale
> Defense abdominale
> Matite des flanc
> Douleur au touche rectal
+ Eliminer hematome retroperiotneal
= Causes
> Fracture du rachis lombaire
> Contusion du rein avec hematurie
> Fracture du bassin
þ Evaluer l'etat du squelette
- Membres fractures
+ Doivent etre alignes
+ Doivent etre immobilise en attelle
- Luxations
+ Doivent etre reduite au plus tot
- Fracture du rachis et du bassin
+ Systematiquement recherche
- Bilan radiographique
+ De facon large
- Analgesie
+ Chez blesse qui souffre et qui est manipule
- En cas de fracture ouverte
+ Laver la plaie
+ Retirer les debris exogene
+ Recouvrir plaie avec pansement sterile
+ Antibiotherapie
= Contre les germes tellurique
= Penicilline flagyl
+ Prevenir le tetanos
- Evaluer les pertes sanguine
+ Hematome perifracturaire
- Existance d'une abolition des pouls en aval d'une lesion squelettique
+ Indication d'une arteriographie en urgence
+ Traumatisme autour du genou sont pourvoyeur de lesions arterielle
- Fractures des gros os
+ Femur
= Rapidement immobilise de par les risques d'embolie graisseuses avec
> Detresse respiratoire et hypoxemie
> Troubles neurologique
> Troubles de l'hemostase avec thrombopenie se traduisant par
- Des signes oculaire
- Un rash petechial
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