Physiopathologie

0 Definition

L'insuffisance respiratoire repr‚sente l'incapacit‚ du
poumon a assurer l'h‚matose correcte.
L'insuffisance respiratoire chronique repr‚sente le plus
souvent l'‚volution p‚jorative des bronchopneumopathies
chroniques obstructives (BPCO)
L'insuffisance respiratoire aigu‰ est une urgence
pneumologique; son diagnostic ‚voqu‚ sur le contexte et
l'examen clinique est confirm‚ par la gazom‚trie:
+ hypox‚mie: inf‚rieure *50-*0 torr;
+ associe ou non a une hypercapnie.
Nous ‚tudierons surtout l'insuffisance respiratoire aigu‰
IRC) compliquant les BPCO.


0 D‚so***es **ta*oliques *ans1

0 l*in 1***f*** 0*e * 1** 0 *i*atoi** 1 *

La d‚compensation aigu‰ de l'insuffisance respiratoire
chronique IRC) des BPCO aggrave des perturbations
m‚taboliques li‚es a l'hypoventilation alv‚olaire chronique ou
aux anomalies du rapport ventilation-perfusion, parfois
‚tonnamment bien tol‚r‚es.


0 l** * l*‚tat sta*le 1

*ur le plan gazom‚trique et m‚tabolique* il s'agit d'une
acidose respiratoire compens‚e :
= p* sup‚rieur ou ‚gal * *,35;
= hypox‚mie comprise entre 50 et *O torr;
= saturation *n O* comprise entre 80 *%* et * * *%* ;
= ‚l‚vation du taux de bicarbonates due … une augmentation
   de r‚absorption des bicarbonates par le tubule r‚nal) ;
= capnie inf‚rieure … 5 5 torr.


0 *‚co**ensation ai*u‰ 1

Elle se traduit par une acidose respiratoire d‚compens‚e:
= hypox‚mie inf‚rieure … 50 torr;
= hypercapnie sup‚rieure * 55 torr;
= saturation en ** inf‚rieure a 80 % ;
= ‚l‚vation insuffisante des bicarbonates;
= p* inf*rieur … *,35.

La forte baisse de l'hypox‚mie retentit sur l'apport d'oxygŠne
… tous les tissus, notamment le cerveau et le rein.

*‚canis*es
*e l* *‚co**ensation aigu‰

***ect*ons res*onsa*les **un e**et s*unt

= L'effet shunt repr‚sente l'abolition partielle ou totale de la
   ventilation alv‚olaire dans certains territoires pulmonaires
   perfus‚s.
= Dans les *PC*, la P** se situe le plus souvent dans la
   portion verticale de la courbe de dissociation de
   l'h‚moglobine voir figure * ).
  + L'augmentation brusque de sang mal h‚matos‚ abaisse
     la *a**.
   + La survenue d'un effet shunt diminue donc le rapport
     ventilation*perfusion voir figure *).
= *insi interviennent dans la d‚compensation d'une *PCO:
  + embolie pulmonaire *
  + pneumothorax;
  + infection bronchique en parti*).


In*ec*ion *ronc*o**ul*ona*re

Elle intervient en effet … plusieurs titres dans la
d‚compensation aigu* de la maladie:
= accroissement de l'effet shunt;
= augmentation du volume de l'expectoration;
= effet cytolytique virus), voire majoration de la constriction
  des voies a‚riennes.


Majoration de l' hypoventilation alv‚olaire

C'est un autre m‚canisme de d‚compensation aigu‰. Ainsi
agissent:
= au niveau p‚riph*rique: traumatisme, chirurgie;
= au niveau central :
   + les drogues d‚primant la commande centrale: s‚datifs,
     tranquillisants, somnifŠres, etc. ;
   + l'oxyg‚noth‚rapie abusive: … d‚bit trop ‚lev‚, celle-ci
     majore l'hypercapnie, par diminution du stimulus
     ventilatoire hypoxique; ce m‚canisme est cependant
     actuellement controvers‚.


Etiologie

Insuffisance respiratoire chronique


Maladies o*structi*es *u *ou*on 1

Elles sont responsables de la majorit* des IRC:
= bronchite chronique essentiellement;
= emphysŠme centrolobulaire ou panlobulaire;
= asthme … dyspn‚e continue.
L'‚volution de ce type d'IRC est ‚galement souvent plus
severe.

Insu**isance res*iratoire restricti*e

*lle est due …:
= des d‚formations pari‚tales cyphoscoliose) ;
= des s‚quelles pleuro-parenchymateuses tuberculose,
   intervention chirurgicale) ;
= des fibroses pulmonaires;
= on en rapproche le syndrome de Pic**ic*.

*rou*les *i*tes

Les troub*es sont souvent mixtes. C'est ainsi le cas des
s‚quelles de suppurations pu*monaires, de tuberculose.



*acteu*s *e **clenc*e*ent


*e l*insuffisance *es*i*atoi*e aiqu‰


In*ection res*iratoire

= *urtout virale: myxovirus grippe), paramyxovirus,
   rhinovirus, virus respiratoire, syncitial, ad‚novirus, etc. Il
   faut noter :
   + les difficult‚s techniques et pratiques d'isolement du
     virus responsable ;
   + la possibilit‚ de surinfection bact‚rienne aprŠs une virose.
= Infection bact‚rienne :
  + pneumocoque et *aemophilus influenzae;
   + Escherichia coli, *lebsiella, Pseudomonas: infections
     survenant en rŠgle aprŠs un traitement antibiotique qui a
     favoris‚ le d‚veloppement de ces germes;

= *hysiopathologi* : * *
   + d**initions *
   + d‚sordres m*taboli*ues dans l'insuffisance
      respi*atoire *
   + m*can*s**s de *a d*co*pensation ai*u**
* Etiologies: *
   + insu*fisance r*spiratoire chronique *
   + facteurs de d*clenchement de l*insuf*isance
      respiratoire aigu‰*
* *ia*nosti*:
   + d*a*nostic de gravit* i*m*diat* *
   + dia*nostic positif *
   + dia*nostic ‚tiolo*iqu**
* Evolution et pronostic *
   + *volution *
   + pronostic.
* **ait*m*nt:
   + v*ntilation artificielle d*e*bl** *
   + pas de v*ntilation a*i*i*ielle*
* *onclus*on.

* *4


  + … noter le r*le particulier de mycoplasma pneumoniae;
     ce germe est responsable de pneumonies atypiques,
     *ouvent cause chez le bronchitique chronique
     d'infections aigu‰s non syst‚matis‚es.

0 ***olie *ul*Onaire 1
Chez l'insuffisant respiratoire chronique, la survenue d'une
embolie pulmonaire est souvent atypique. Il faut donc y penser
syst*matiquement:
= quand il existe des circonstances favorisantes au
  d‚*eloppement d'une thrombose veineuse des membres;
= d'autant que le diagnostic peut etre rendu difficile chez le
   bronchitique chronique scintigraphie pulmonaire peu
   contributive).


0 *auses iatro**nes 1
= 11 s'agit essentiellement:
   + des drogues d‚primant le systŠme nerveux central;
   + des diur‚tiques alcalinisants;
   + de l'oxyg‚noth‚rapie mal contr*l‚e ;
   + des interventions chirurgicales, soit du fait de
     complications postanesth‚siques, soit en raison de
     l‚sions musculaires notamment au niveau abdominal);
     toute intervention chirurgicale peut donc etre en cause.
= On en rapproche la responsabilit‚ parfois de la pollution
  atmosph‚rique.

0 ***ections sura*out‚es * l*I** 1
= La survenue d'une affection respiratoire quelconque peut
   d‚compenser un ‚tat respiratoire pr‚caire:
   + *eumothorax essentiellement;
   + pleur‚sie, h*mothorax, contusion pulmonaire;
   + traumatisme costal.
= Enfin certaines maladies g‚n‚rales peuvent classiquement
   d‚compenser une IRC: p‚ritonite, accident vasculaire
   c‚r‚bral, delirium tremens notamment.


Diagnosti*

La d‚marche diagnostique a plusieurs buts:
   + rechercher d'embl‚e des signes de gravit‚ imm‚diats
     imposant une r‚animation d'extreme urgence;
   + affirmer l'acutisation de l'I** et appr‚cier le pronostic ;
   + d‚terminer l'‚tiologie de la d‚compensation, sachant
      que le patient se pr‚sente parfois sans pass‚ respiratoire
    connu.


0 Diaqnostic *e q*a*it‚ i****iate 1

*evant u n :
= ‚tat de choc ;
= ‚puisement respiratoire ;
= coma:
  il faut mettre en *uvre une r‚animation imm‚diate visant *
  r‚tablir une oxyg‚nation satisfaisante.


0 Dia*nost*c *ositi 1*


0 **a*en clin*que 1

Il est essentiel pour ‚voquer l'acutisation de l'IRC. *rois ordres
de signes sont associ‚s: respiratoires, cardio-vasculaires et
neurologiques.
= *ignes respiratoires
   + L'inspection retrouve :
     * une dyspn‚e, trŠs marqu‚e, * type de polypn‚e; on
        appr‚ciera la fr‚quence respiratoire de valeur
       ‚galement ‚volutive;
     * une cyanose: coloration violette des t‚guments
        atteignant surtout les extr‚mit‚s ong*es, lŠv*es,
         oreilles) ;


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