Médicis

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PYELONEPHRITE AIGUE

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* Introduction
  þ Infection du bassinet et du parenchyme renal
  þ Aphorisme: Pyelonephrite aigue est l'association
    - Infection urinaire
    - Syndrome septicemique
    - Douleur spontanee de la fosse lombaire
  þ Probleme immediat d'urgence
    - Recherche d'une stase urinaire par obstruction
    - Risque vital
    - Necessite d'un drainage des urines infectee

* Anatomopathologie
  þ Gros rein avec micro absces corticaux
  þ Lesion unilaterale et focale
  þ Zones en coin a base corticale
  þ Collection des micro abces donne un abces renal
  þ Lesion corticale avec infiltrat riche en polynucleaire
  þ Destruction des tubes contournes proximaux
  þ Evolution des lesions
    - Jamais de cicatrice parenchymateuse visible
    - Jamais d'alteration de la fonction renale

* Physiopathiologie
  þ Colonisation selon 3 voies
    - Voie urinaire ascendante par paralysie du peristaltisme ureteral
    - Voie hematogene
    - Voie lymphatique

* Diagnostic clinique
  þ Signes generaux
    - Debut brutal
    - Fievre elevee superieure a 39 degres
    - Frisson generalise
    - Alteration importante de l'etat general
  þ Signes locaux
    - Douleur spontanee de la fosse lombaire
      + Douleur a la palpation de l'angle costo vertebral
      + Signe de giordano ou douleur a la percussion douce de la fosse lombaire
      + Defense lombaire parfois
      + Gros rein palpable rarement
    - Symptomatologie urinaire a type de cystite
      + Pollakiurie
      + Brulure mictionnelle
      + Oligurie
      + Dysurie

* Examen biologique
  þ Exaxamen sanguin
    - Hyperleucocytose
    - Hemoculture systematique
    - Glycosurie dans la recherche d'un desequilibre du diabete
    - Creatininemie eleve avec recherche d'un syndrome obstructif
    - Acidose metabolique
  þ Examen des urines
    - Leucocyturie ou pyurie
    - Bacteriurie superieure a 10p5 germes/ml
    - Cylindrurie

* Examen complementaire
  þ Bilan vers 3 buts
    - Eliminer une stase synonime d'urgence therapeutique
    - Confirmer le diagnostic
    - Eliminer certaines complications
  þ Echographie
    - Premier examen a demander
    - Masse hyper et hypoechogene de forme triangulaire
    - Diagnostic etiologique
      + Abces du rein
      + Obstruction de la voie urinaire
  þ Urographie intra veineuse
    - Indispensable dans le bilan initial
    - Signes etiologique
      + Image de lithiase
      + Tailles des ombres renales
      + Rein muet
      + Image d'obstacle
  þ Scanographie
    - Necessite injection
    - Lesions triangulaire a base corticale sans effet de masse avec 3 stades
      + Phase incubatoire
        = Hypovascularise
        = Hypodense
      + Phase secretoire entre 2 et 30 minute
        = Hypodense par rapport au parenchyme
      + Phase tardive apres la 2e heure
        = Zone hypodense
    - Diagnostic differentiel mis en evidence
      + Abces
      + Phlegmoon perinephretique
  þ Cystographie retrograde
    - Systematique a distance de l'episode infectieux
    - Recherche d'un reflux vesico ureteral

* Formes cliniques
  þ Formes septicemique
    - Avec choc septicemique necessitant une reanimation
  þ Formes attenuees
    - Pyelonephrite de meme gravite que les formes plus bruyante
    - Test ACB pour localisation de l'infection
  þ Formes abdominales
    - Avec ventre chirurgicale

* Etiologie
  þ Facteur de risque
    - Femme 9 fois plus que l'homme
    - Diabete
    - Alcoolisme
    - Obesite
    - Toxicomanie
    - Grossesse
    - Lithiase urinaire
  þ Reflux vesico ureteral
    - Douleur tracante vers la fosse lombaire au moment des mictions
    - Lombalgie qui suivent les mictions
    - Examen complementaire
      + Cystographie retrograde et mictionnelle systematique
      + Cystographie isotopique
  þ Stase urinaire
    - Urgence de par la possbilite de choc septicemique
    - Recherche d'une etiologie obstructive
      + Lithiase urinaire
      + Neoplasie gynecologique ou abdominale
      + Prostatisme
      + Antecedent chirurgicaux
    - Signes cliniques
      + Alternance polyurie anurie
      + Anurie brutale
      + Globe vesical
      + Hypertension arterielle
      + Insuffisance renale
      + Acidose metabolique
    - Examen complementaire
      + Echographie permet le diagnostic d'obstruction
    - Traitement
      + Drainage en urgence

* Evolution

  þ Evolution favorable
    - Traitement antibiotique evite toute complication
    - Pyelonephrite rarement responsable de cicatrice du parenchyme
  þ Evolution defavorable
    - Complication de la pyelonephrite sont au nombre de 4
      + Pyonephrite
      + Perinephrite et phlegmon perinephretique
      + Pyonephrose
      + Pyelonephrite xanthogranulomateuse
    - Pyonephrite
      + Anthrax du rein
        = Abces du rein a staphylocoque
      + Abces et anthrax peuvent etre revelateur
        = Contamination parenchymateuse par voie hematogene
        = Aspect de pyelonephrite aigue rebelle au antibiotiques
        = Diagnostic par examen morphologique
           > Urographie
           > Echographie
           > Scannographie
        = Traitement
           > Drainage par ponction percutanee
           > Antibiotherapie systematique
    - Perinephrite et phlegmon perinephretique
      + Inflammation puis suppuration de la graisse perinephretique
      + Examen cliniques
        = Syndrome infectieux
        = Psoitis
        = Voussure de la fosse lombaire
        = Defense voire contracture lombaire
      + Examen complementaire
        = Urographie
           > Disparition de l'ombre du psoas
           > Gros rein
           > Niveau hydroaerique rare
           > Images du syndrome tumoral de l'abces
        = Echographie et scannographie
           > Image en fusees purulentes
      + Evolution
        = Fistule perinephro bronchique
    - Pyonephrose
      + Destruction renale par retention pyelique purulente
        = Infection et inflammation perirenales
      + Retention d'urine purulente en amont d'un obstacle
      + Examen clinique
        = Aspect de la pyelonephrite aigue
      + Examen morphologique
        = Urographie IV
           > Image de lithiase
           > Disparition du nephrogramme
           > Dilatation des cavites
        = Echographie
      + Traitement
        = Antibiotherapie massive adaptee
        = Nephrectomie elargie par voie sous capsulaire
    - Pyelonephrite xanthogranulomateuse
      + Evolution particuliere d'une pyelonephrite sur lithiase renale
      + Anatomopathologie
        = Amas de cellules chargees de lipides

* Diagnostic differentiel
  þ Appendicite
  þ Sigmoidite
  þ Cholecystite
  þ Abces renal
  þ Cancer necrose

* Traitement
  þ Antibiotiques
    - Adaptee sur l'antibiogramme
    - Association
      + Beta lactamine
      + Aminoside
    - Voie injectable au debut du traitement puis voie per os
  þ Drainage des urines
    - Indispensable et urgence therapeutique
    - Sonde urinaire ou cystostomie
    - Sonde de nephrostomie
  þ Drainage des collections purulente
    - Ponction percutanee avec guidage echographique
      + Mise en place d'un gros drain
    - Chirurgie si inefficace
      + Nephrectomie
  þ Reanimation
    - Dans les chocs par septicemie a gram negatif

* Indication therapeutique
  þ Pyelonephrite aigue simple
    - Chez la femme
      + Double antibiotherapie d'une duree de 15 jours
      + Controle a distance de la sterilite des urines
      + Controle de la normalisation des images renales
    - Chez l'homme
      + Traitement pour eviter risque de prostatite
        = Traitement initial de 15 jours avec bitherapie
        = Traitement suivi de 4 semaine de monotherapie per os
    - Traitement de l'etiologie
  þ Stase d'urine et pyelonephrite aigue
    - Meme traitement antibiotique que la pyelonephrite simple
    - Drainage urgente de la stase urinaire
    - Traitement de l'etiologie
      + Ablation systematique des lithiases meme non obstructive car recidive
  þ Abces du rein
    - Antibiotherapie de 4 a 6 semaine
    - Drainage de l'abces par voie percutane
  þ Perinephrite et phlegmon perinephretique
    - Stade non collecte
      + Reanimation
      + Antibiotherapie a forte dose
    - Stade collecte
      + Drainage de l'abces chirurgicalement
      + Nephrectomie dans certains cas par voie sous capsulaire
  þ Pyonephrose
    - Antibiotherapie
    - Ablation du rein





























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