RETRECISSEMENT AORTIQUE

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* Definition

  þ Le retrecissement aortique realise un obstacle a l'ejection ventriculaire
    gauche. Il est responsable d'un gradient systolique ventriculo aortique

* Etiologie

  þ Chez l'adulte
    - Affection acquise
      + Maladie de monckeberg
        = Maladie idiopathique avec fibrose et calcification des valves
      + Bicuspidie congenitale
      + Rhumatisme articulaire aigue
  þ Chez l'enfant
    - Obstacle valvulaire
      + Bicuspidie
    - Obstacle sous valvulaire
      + Dans le cadre d'un syndrome polymalformatif
    - Obstacle upravalvulaire

* Physiopathologie

  þ Perturbation hemodynamique liees a une gene a l'ejection du VG
    - Retrecissement aortique serre
      + Diminution au quart soit inferieure a 0.7 cm2
  þ L'obstacle valvulaire a l'ejection entraine
    - Gradient de pression ventriculo aortique
      + Superieur a 50 mmHG
    - Augmentation de la periode d'ejection
      + Allongement du temps de demi ascension
      + Allongement du temps d'ejection corrige a la frequence cardiaque
    - Augmentation de la pression systolique ventriculaire gauche
      + Augmentation de l'epaisseur parietale
        = Hypertrophie concentrique ventriculaire gauche de type systolique
      + Diminution de la compliance ventriculaire gauche
  þ Diminution du debit cardiaque a l'effort
    - Symptomatologie lie a l'effort

* Clinique

  þ Signes fonctionnels
    - Angor d'effort
    - Dyspnee d'effort
    - Syncope d'effort
    - Angor syncopal d'effort

  þ Signes physique
    - Signes cardiaques
      + Palpation
        = Choc de pointe deplace en bas et a gauche
        = Thrill systolique au foyer aortique
      + Auscultation
        = Souffle mesosystolique type ejectionnel
           > Timbre rude rapeux serratique
           > Irradiation vers vaisseaux du cou
           > Intensite variable
        = Click protosystolique parfois
        = Diminution ou abolition du B2
        = Dedoublement paradoxal du B2
    - Signes peripheriques
      + Tension arterielle basse
        = Pincement de la differentielle
      + Poul diminute et retarde

* Paraclinique

  þ Signes radiologique
    - Hypertrophie ventriculaire gauche
      + De face
        = Allongement de l'arc inferieur gauche
        = Pointe globuleuse et abaissee
        = Rapport cardiothoracique peut etre normal
      + En OAG
        = VG empiete sur l'ombre rachidienne
    - Dilatation post stenotique de l'aorte ascendante
    - Calcification aortique

  þ ECG
    - Hypertrophie ventriculaire gauche
      + Type systolique
        = Inversion des ondes T dans les derivations gauches
    - Trouble de conduction
      + Bloc de branche gauche
      + Bloc auriculo ventriculaire

  þ Echocardiographie
    - Retrecissement aortique post rhumatismal
      + Epaississement des sigmoides
      + Diminution des vitesses d'ouverture et de fermeture
      + Diminution de l'espace intersigmoidien
    - Maladie de monckeberg
      + Calcification intra aortique
      + Petrification massive
    - Bicuspidie
      + Echo diastolique excentrique
    - Dans tous les cas
      + Hypertrophie concentrique du ventricule gauche

  þ Doppler pulse
    - Determination fiable et non invasive du gradient instantane
    - Mesure de la surface aortique

  þ Hemodynamique
    - Cathterisme gauche permet
      + Confirmer le diagnostic
      + Preciser le siege valvulaire de l'obstacle
      + Evalue le retentissement sur le ventricule gauche
      + Recherche d'une pathologie coronaire
      + Recherche
        = Gradient de pression systolique ventriculoaortique superieur a 50 mmHg
        = Mesure la surface de l'orifice aortique
           > Retrecissement serre si inferieur a 0.7 cm2
        = Apprecie la dilatation de l'aorte ascendante

* Bilan

  þ Apprecier le degres de severite
    - En faveur d'un retrecissement aortique serre
      + Existance de signes fonctionnels
      + Auscultation
        = Abolition du B2
        = Maximum tardif du souffle systolique
        = Presence d'un B4
      + ECG
        = Hypertrophie ventriculaire gauche
      + Echo
        = Diminution de l'ouverture systolique des valves aortiques
      + Hemodynamique
        = Gradient VG-Ao superieur a 50 mmHg
        = Surface aortique inferieure a 0.7 cm2
  þ Recherche d'une valvulopathie associee
    - En particulier insuffisance mitrale
  þ Recherche d'atteintes arteirelles associees
    - Lesions coronariennes
    - Recherche d'atteinte des vaisseaux cerebraux
  þ Etat des voies de conduction intracardiaques

* Evolution et pronostic

  þ Evolution longtemps bien toleree et longue periode asymptomatique
  þ Risque de mort subite important avec l'apparition des premiers signes
  þ Complication
    - Endocardite bacterienne
    - Embolies calcaires
    - Troubles du rythme ou de la conduction
    - Insuffisance cardiaque

* Traitement

  þ Traitement chirurgical
    - Seul traitement
    - Remplacement valvulaire aortique sous CEC
      + Valves mecanique
        = A bille type starr
        = A disque type bjork
        = Necessite traitement anticoagulant a vie
      + Valves biologique
        = Heterogreffe d'origine porcine type carpentier
        = Heterogreffe d'origine bovine type ionescu
        = Evite un traitement anticoagulant
        = Durabilite plus breve soit 7 ans
    - Valvuloplastie

  þ Indication
    - Retrecissement aortique serre
    - Choix de la prothese est fonction du terrain
      + Heterogreffes si
        = Contre indication au anticoagulant
        = Femme jeune desireuse de grossesse
        = Sujet ages au dela de 70 ans














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