RETRECISSEMENT MITRAL
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* Definition
þ C'est la reduction de surface de l'orifice mitral par symphyse commissurale,
creant un obstacle au remplissage ventriculaire gauche
* Etiologie
þ Streptococcique
- Localisation mitrale de la maladie de bouillaud
- Rhumatisme articulaire aigu
þ Congenitale
- Exceptionnel
* Physiopathologie
þ Obstacle
- Obstacle cree par la symphyse commissurale
- Empeche l'ecoulement diastolique du sang de l'OG vers le VG
- Valeur normale de la surface est de 4 a 6 cm2
þ Consequence
- En aval
+ Pour un RM peu serre
= Debit cardiaque peut rester normal
= Pression diastolique du ventricule gauche reste normale
+ Pour un RM tres serre
= Nanisme mitral
- En amont
+ Consequence auriculaire
= Augmentation de la pression auriulaire gauche
> Proportionnelle au degres de retrecissement
= Dilatation de l'oreillette gauche
= Troubles du rythme auriculaire
> Fibrillation auriculaire
= Stase dans l'oreillette gauche
> Facteur de thrombose intra cavitaire
= Lesions de l'endocarde auriculaire
+ Consequences pulmonaire
= Secteur Veino capillaire
> Siege d'une hyper tension claquee sur celle de l'oreillette gauche
> A partir de 30 mmHg possibilite d'un oedeme pulmonaire d'effort
= Secteur arteriel pulmonaire
> Hypertension dite postcapillaire
- Ajustement automatique de la pression pulmonaire due a
l'augmentation de pression veino capillaire
- Hyper tension reversible a la levee chirurgicale de l'obstacle
> Hypertension dite precapillaire
- Secondaire a une hausse des resistance arteriolaire liee a une
arteriolite pulmonaire diminuant le calibre de l'arteriole
- Constitution d'un 2e barrage pulmonaire
- Non reversible a la levee de l'obstacle
- Contre indication a l'intervention chirurgicale
+ Consequence cardiaque droite
= Hypertrophie ventriculaire droite
= Dilatation ventriculaire droite ensuite
= Insuffisance ventriculaire droite
* Diagnostic
þ Clinique
- Auscultation
+ Au foyer mitral
+ Signes lies a l'alteration de la mitrale
= Eclat du B1
= Claquement d'ouverture de la mitrale
+ Signes pathogneumonique
= Souffle diastolique apexien
> Grave a type de roulement
> Peu audible si fibrillation auriculaire
> Debut apres le claquement d'ouverture de la mitrale
> En decubitus lateral gauche
> Holodiastolique
> Maximal en protodiastole
> Decrescendo en mesodiastole
> Renforcement en telediastole
- Du a la contraction auriculaire
> Realise l'onomatopee de duroziez
- Rou fout tac ta ta
- Palpation
+ Fremissement diastolique apexien
+ Traduction du roulement
þ Paraclinique
- Radio thoracique
+ De face
= Ventricule gauche normal
= Arc moyen saillant
= Double contour de l'arc inferieur droit
> Visibilite de l'OG sur l'opacite de l'OD
= Horizontalisation de la bronche gauche
> Soulevee par l'OG
= Image d'oedeme pulmonaire
> Lignes de kerley
> Comblement d'un cul de sac pleural
+ De profil
= En arriere
> Dilatation de l'oreillette gauche
= En avant
> Hypertrophie ventriculaire droite
- ECG
+ Hypertrophie auriculaire gauche
= Onde P elargie
> Superieure a 0.12s
> Bimodale en D1 VL V5 V6
> Biphasique en V1
+ Hypertrophie ventriculaire droite
+ Pas de surcharge ventriculaire gauche
+ Fibrillation auriculaire
- Phonocardiographie
+ Claquement d'ouverture de la mitrale
= A distance du 2e bruit
+ Roulement
= Commencant apres le claquement d'ouverture
= Forme en diabolo
- Echocardiographie
+ Echo TM
= Diminution d'amplitude des mouvements d'ouverture
> Aspect en creneau du segment diastolique des 2 valves
> Diminution de la pente EF
- Inferieure a 35 mm/s
+ Echo 2D
= Aspect en genou de la grande valve mitrale
- Angiocardiographie
+ Dilatation de l'oreillette gauche
+ Lenteur d'evacuation
+ Volume normal du ventricule gauche
þ Problemes a discuter
- Degres de stenose
+ Clinique
= Intensite du roulement
= Signes fonctionnels
= Dyspnee d'effort
+ Echocardiographie
= Echo TM
> Importance de la diminution de la pente EF
> Degres de dilatation de l'OG
> Degres d'hypertrophie VD
= Echo 2D
> Calcul de la surface mitrale
> Stenose serree si inferieure a 2 cm2
+ Doppler pulse et couleur apprecie
= Gradient moyen OG/VG
= Temps de 1/2 decroissance en pression
> Surface inferieure a 1cm2 si T1/2 superieure a 220 ms
+ Hemodynamique
= Valeur de la pression capillaire
= Valeur de la pression pulmonaire
= Degres de dilatation auriculaire gauche
- Etat des valves et de l'appareil sous valvulaire
+ Radiographie
= Calcification mitrale
+ Echocardiographie
= Epaisseur du trait mitral diastolique
> Trait mince correspond a
- Un appareil mitral peu remanie
> Trait epais correspond a
- Un RM remanie et/ou calcifie
- Lesions associees
+ Association d'un retrecissement mitral a
= Retrecissement aortique
= Insuffisance aortique
+ Association d'une fuite mitrale au retrecissement mitral correspond a la
double lesion mitrale ou maladie mitrale
- Diagnostic differentiel
+ Myxome de l'oreillette gauche
= Roulement varie avec les changements de position
= Echo TM fait le diagnostic
+ Hyperthyroidie
= Semiologie pseudo mitrale avec
> Neurotonie
> Tachycardie
> Elevation du debit cardiaque
+ Oreillette gauche biatriale
+ Communication inter auriculaire a gros debit
- Meconnaissance d'un RM
+ Auscultation sans signes dans 2 circonstances
= RM calcifie et tres serre
= Fibrillation a rythme ventriculaire rapide
* Evolution
þ Absence de complication
- Correspond a un RM peu serre
+ Pas de dilatation auriculaire gauche
+ Pas d'hypertension veino capillaire ou pulmonaire
+ Possibilite de trouble du rythme auriculaire
þ Complications propre au RM
- Complications auriculaire
+ Troubles du rythme
= Extrasystoles auriculaires
= Acces de fibrillation paroxystique
= Puis fibrillation auriculaire permanente
> Consequence nefaste
- Modification de la semiologie clinique
- Aggravation des conditions hemodynamiques
- Favorise les thromboses intra cavitaire
= Flutter et tachycardie jonctionnelle
+ Thromboses intra auriculaire gauche
= Apres installation de la fibrillation auriculaire
= Entrenne un fievre au long cours
= Possibilite de migration embolique dans la circulation systemique
= Possibilite d'extension locale
- Complication pulmonaire
+ Oedeme pulmonaire
= Souvent revelatrice du RM
= Declenchement a l'effort
= Chez la femme
> En periode premenstruelle
> Lors d'une grossesse
= Sensation de gresillement larynge
= Aspect radiologique de poumo mitral
> Opacite bilaterales pseudo miliaires
+ Bronchopneumopathie mitrale
= Correspond a une hypertension pulmonaire de type precapillaire
> Clinique
- Dyspnee devient permanente
- Diminution de l'oedeme pulmonaire
- Insuffisance ventriculaire droite apparait
> Radiographie
- Importante artere pulmonaire
> Hemodynamique
- Forte hypertension pulmonaire
+ Embolie pulmonaire
= Origine
> Coeur droit
> Veines des membres inferieurs
= Clinique
> Revele par des hemoptysies
> Surcharge ventriculaire droite
+ Syndrome d'ortner
- Complication cardiaque droite
+ Insuffisance ventriculaire droite avec ineluctablement
= Hypertension pulmonaire permanente
- Accident gravido cardiaque
+ RM aggrave par une grossesse
= Hausse du debit cardiaque
= Hausse du volume sanguin
+ Complication
= Oedeme pulmonaire
> Soit au debut de la grossesse 3e 4e mois
> Soit au cours du travail
+ Risque impose
= Contraception
= Avortement therapeutique
= Commissurotomie pendant la grossesse
- Restenose
+ Reconstitution d'un RM apres commissurotomie simple a coeur ferme
* Pronostic depend de
þ Severite du RM
- RM peu serre
+ Asymptomatique le plus souvent
+ Trouble du rythme auriculaire parfois
+ Necessite
= Traitement medical
= Surveillance rigoureuse
- RM serre
+ Symptomatique et d'emblee chirurgical
= RM non calcifie
> Commisurotomie a coeur ferme
= RM avec atteinte sous valvulaire et calcification
> Remplacement valvulaire
- Bioprothese
- Valve mecanique
= RM avec hypertension valvulaire importante de type precapillaire
> Exclu l'intervention chirurgical
þ Existence de lesions associees
- Association a autre valvulopathie
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