SCIATIQUE
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* Introduction
þ Definit toute douleur ressentie dans le territoire sciatique
þ Realise une monoradiculalgie de L5 ou S1 due a un conflit disco radiculaire
* Rappel anatomo pathologique
þ Structure du disque intervertebral
- Nucleus pulposus
+ Formation ovoide gelatineuse homogene
+ Situe a l'union du tier moyen et du tier posterieur du disque
+ Represente un quart du volume discal
- Anneau lamelleux ou annulus
+ Lamelles fibreuses disposee de maniere concentrique
= Entourant le nucleus pulposus
+ Anneau plus large en avant et lateralement qu'en arriere
= En raison de la lordose physiologique
+ Insertion des lamelles fibreuse dans les plateaux vertebraux
= Plus solide en avant et lateralement qu'en arriere
+ Fragilite physiologique de la partie posterieure de l'annulus
- Ligaments longitudinaux communs
+ Ligaments longitudinal commun anterieur
= S'insere sur les faces anterieures et laterales des vertebres
+ Ligaments longitudinal commun posterieur
= Moins epais que l'anterieur
= S'insere au niveau du rebord posterieur et sur l'annulus
- Innervation du disque
+ Seule la partie posterieure de l'annulus est innervee
+ Ces structure sont donc sensible et leur distension est douloureuse
þ Role physiologique du disque
- Trois role principaux
+ Assure la stabilite vertebrale
+ Permet la mobilite harmonieuse du rachis
+ Amortit les charges et les chocs
þ Deterioration structurale du disque
- Survient de facon physiologique
+ Phenomene de vieillissement accelere par
= Les traumatismes et les microtraumatismes professionel
= Les troubles statiques du rachis
= L'obesite
= Certaines affection metabolique
- Au niveau du nucleus pulposus
+ Perte progressive de l'aspect gelatineux
- Au niveau de l'annulus
+ Apparition de fissures de 2 types
= Fentes radiees
> Les plus frequentes
> En rayons de roue allant du centre vers la peripherie
> Electivement a la partie postero laterale des disques
= Fentes concentriques
> Crevasse en arc de cercle
> Dispose parallelement aux lamelles fibreuses
> Surtout a la partie antero laterale du disque
+ Consequence de la formation de ces fentes
= Migration intradiscale
> Ouverture de la fente a l'occasion de mouvements
> Engagement et blocage in situ d'un fragment de nucleus
= Hernie discale
> Stade extreme de l'engagement d'un fragment de nucleus
- Hernies postero laterale
+ Les plus frequentes
- Hernies antero laterale
+ Indolores
+ Suscite la formation d'une osteophytose interdiscoligamentaire
þ On decrit 4 types de hernies discales postero laterale
- Hernie sous ligamentaire directe
+ Lorsque le fragment exteriorise reste face a la fissure
- Hernie migratrice
+ Lorsque le fragment s'est deplace
= Et a glisse derriere le corps vertebral sus ou sous jacent
- Hernies exteriorisee
+ Lorsqu'elle a rompu le plan du ligament posterieur
- Hernie libre
+ Lorsque le fragment s'est completement detache du disque
* Diagnostic positif
þ Clinique
- Interrogatoire
+ Terrain
= Age
= Poids et taille
= Profession exposee
+ Antecedents
= Lombalgie ou sciatalgie
+ Caractere de l'episode actuel
= Anciennetee
= Circonstance declanchante
> Effort de soulevement
> Faux mouvement
> Traumatisme
= Mode de debut
> Brutale ou progressif
> Apres periode de lombalgie aigue ou chronique
= Trajet de la douleur
> Unilaterale
> Radiculaire
- Souffrance de la racine L5
+ Douleur partant de la fesse
+ Irradie
= Vers la partie postero externe de la cuisse
= Vers la face externe du genou
= Vers la face antero externe de la jambe
= Passe devant la malleole externe
= Vers le dos du pied
= Se termine sur le gros orteil
- Souffrance de la racine S1
+ Douleur descendant
= A la face posterieure
> De la cuisse
> Du genou
> Du mollet
= Passe derriere la maleolle externe
= Se termine a la face plantaire du pied ou son bord externe
> Direction des derniers orteils
- Essentiellement au niveau du pied que permet la difference
+ Sciatique tronquee rende donc le diagnostic difficile
+ Valeur localisatrice d'eventuelle dysesthesie des pieds
+ Intensite de la douleur
= Variable d'un sujet a l'autre
= Toujours accrue par
> La toux
> Les efforts de defecations
+ Rythme de la douleur
= Douleur mecanique
> Diurne
> Declenchee par
- La marche
- La station debout ou assise
> Calme par le repos
- En decubitus
= Absence de certains signes
> Trouble genito sphincterien
> De faiblesse des membres inferieurs
- Examen clinique
+ Sur malade debout
= Attitude antalgique
> Dans le plan saggital
- Effacement de la lordose lombaire
- Effacement de la cyphose lombaire
> Dans le plan frontal
- Deformation en baionnette
- Inclinaison du tronc du cote de la sciatique
+ Attitude antalgique direct
- Inclinaison du tronc du cote oppose
+ Attitude antalgique croisee
= Limitation de la mobilite rachidienne
> Raideur segmentaire lombaire basse
> Limitation sur la flexion
- Manoeuvre de la distance main sol
> Limitation sur l'extension
> Limitation sur l'inclinaison laterale
> Accompagne d'une contracture reflexe palpable
- Aux niveau des muscle paravertebraux
= Zone electivement douloureuse a la pression
> Signes de la sonnette
- Pression des masses paravertebrales
- En regard de l'un des 2 derniers disques
> Grande valeur diagnostic et localisatrice
= Absence de deficit moteur
> Mis en evidence
- Par la marche sur la pointe des pied ou sur les talons
+ Sur le malade en decubitus dorsal
= Signes de lasegue
> Elevation progressive du membre inferieur en extension
- Declenche la douleur sciatique et le blocage du mouvement
> Appreciation de cet angle
> Comparaison avec le cote sain
= Point de valleix
> Le long du trajet du nerf
- A la cuisse
- Au mollet
= Atteinte neurologique
> Diminution ou abolition du reflexe achileen
- Sciatique S1
> Hypoesthesie superficielle surtout distale
- Niveau du dos du pied et du gros orteil
+ Sciatique L5
- Niveau du bord externe du pied et du 5e orteil
+ Sciatique S1
> Deficit moteur discret
- Force musculaire des flechisseurs des orteils
+ Sciatique S1
- Force musculaire du jambier anterieur et des peronier lateraux
+ Sciatique L5
> Signes negatif
- Absence d'anesthesie en selle
- Absence de troubles sphincterien
- Absence de syndrome pyramidaux
- Examen somatique
+ Indispensable pour ecarter douleur a l'origine
= D'une coxopathie
> Douleur inguinale
- Irradiant a la face anterieure de cuisse
> Limitation douloureuse des mouvement de la hanche
= D'une sacro iliite
> Mais peut etre a l'origine d'une veritable sciatique
= D'une arterite ou origine musculo tendineuse
> Diagnostic differentiel facile
þ Examen paraclinique
- Hemogramme et VS
+ Normaux
- Radiographie standard
+ En station debout avec 4 cliches
= Bassin de face
= Rachis lombaire de face avec incidence postero anterieure
= Rachis lombaire de profil centrer sur L4 L5
= Disque L5 S1 de face
+ Examen radiographique permet
= Integrite du squellette osseux
= Siege du conflit disco radiculaire devant
> Baillement posterieur electif
> Baillement ou pincement lateral unique du cote de la douleur
> Pincement global traduisant une discopathie deja avancee
> Rachis lombaire souvent normale lors d'un premier episode
= Decouverte une anomalie congenitale
= Developpement d'une scoliose lombaire et spondylodiscite
+ Etude radiologique dynamique
= Baillement electif provoque
þ Traitement
- Traitement avant tout medical et physiotherapique
+ Repos strict en decubitus
= Avec planche sous le matelas pendant 3 semaine
+ Medication
= Antalgique
> Aspirine
> Glafenine ou glifanan* ou idarac*
> Paracetamol ou doliprane*
= Anti inflammatoire non steroidien
> Profenid* brufen* cebutide* voltarene* feldene* cinopal* indocid*
= Decontracturants musculaires
> Apres 48 heure de decubitus
> Trancopal* neuriplege* myolastan*
> Neurosedatif ou valium* tranxene* temesta*
= Application de chaleur
> Sur la region lombaire basse
+ Evolution
= Disparition de la douleur en une dizaine de jours
= Prevention des recidives repose sur
> Reprise prudente et progressive de l'activite professionnelle
> Port transitoire d'un lombostat
> Prise en charge kinesitherapique
= Echec du traitement de premiere intention
> Infiltration de corticoide
- Paravertebral ou epidural voire intradural
- Renouvelable au bout de 4 a 5 jours
> Traitement kinesitherapique
- Elongation vertebrale sur table de traction
- Manipulation vertebrale
- Port transitoire d'un lombostat platre
> Traitement chirurgical
- Malgres 2 mois de traitement medical bien conduit
* Formes cliniques
þ Sciatique discale chirurgicale
- Tableau clinique
+ Sciatique hyperalgique
= Caractere
> Intensite de la douleur radiculaire
> Rebelle aux antalgique et anti inflammatoire
- Comprenant les corticoide en intradural et per os
> Non calme par le decubitus
> Hyperalgie malgre un traitement medical bien conduit
+ Sciatique paralysante
= Environ 5 a 7% des sciatiques communes
= Deficit moteur a l'examen clinique
> Definit une sciatique paresiante
> Cotation de 0 a 3
> Troublant la marche
> Installation d'une hypotonie et d'une amyotrophie rapide
= Indication chirurgicale
> Souvent d'emblee
= Mecanisme et pronostic
> Mecanisme ischemique de la racine
- Par compression d'une artere radiculaire
> Mecanisme d'une sciatique paralysante a debut apoplectique
- Paralysie massive d'installation brutale
- Urgence chirurgicale
+ Sciatique avec syndrome de la queue de cheval
= Consequence d'une volumineuse hernie discale mediane
= Caractere
> Sciatalgie souvent bilaterale
> Tableau de compression de la queue de cheval haute ou moyenne
- Paralysie des membres inferieurs
+ De type peripherique
+ Flasque avec amyotrophie
- Abolition du reflexe anal
- Areflexie achileenne voire rotulienne
- Anesthesie en selle
- Trouble genito sphincterien
= Urgence chirurgicale
+ Sciatique a type de claudication intermittente
= Dans 1 a 2% des cas
= Douleur survenant electivement a la marche
= Disparait au repos et reapparait lorsque le malade repart
> Simule une arterite des membres inferieurs
= Correspond a la coexistence
> D'une hernie discale
> D'un canal lombaire etroit
- Bilan radiologique
+ Saccoradiculographie au metromidazole
= Visualisation
> Indirect de la hernie discale
> Direct de la compression qu'elle entraine au niveau
- De la racine
+ Image de refoulement
+ Image de tromblon
+ Image d'interruption partielle ou complete
+ Image de deviation des racines sous jacentes
= Signe de l'embrasse du rideau
- Du cul de sac dural
+ Image d'encoche laterale
+ Image de refoulement posterieur
+ Image avec arret complet de la colonne opaque
= Inconvenient
> Contre indication en cas d'allergie a l'iode
> Effet indesirables
- Cephalee
- Nausee
- Vomissement
- Acouphenes
> Faux positif
- Possible a l'etage L5 S1
- Possible si hernie tres lateralisee
+ Scanner lombaire
= Examen de premiere intention
= Avantage
> Indolore
> Anodin
> Aucun effet secondaire
> Souvent sans injection d'iode
= Visualisation
> Hernie discale en position
- Mediane
- Paramediane
- Laterale
- Voire dans le trou de conjugaison
> Refoulement de la racine et du cul de sac dural
> Eventuel canal lombaire etroit
> Protrusion osteophytique
- Developpe a partir d'une arthrose interapophysaire posterieure
> Malformation associee
> Absence de tumeur
- Traitement
+ Chirurgie
= Doit deboucher sur un curetage discal
+ Chimionucleolyse par chymopapaine
= Indication
> Exclusivement aux hernies rebelle au traitement medical
> Sans participation arthrosique
> Sans fragment discal exclu
> Sans etroitesse canalaire
= Inconvenient
> Allergie a la chymopapaine
= Pronostic
> Environ 70 a 80% de bons resultat
> Echec doit faire envisager un traitement chirurgical
þ Autre type de sciatique discale
- Sciatique tronquees
+ Douleur peut etre
= Haute a la face posterieure de cuisse
= Distale avec diagnostic delicat
- Sciatique bilaterale
+ Realise une double mono radiculalgie
= Soit par 2 hernies simultanees
= Soit par volumineuse hernie mediane
- Sciatique a bascule
+ Plus souvent sur L5
+ Mecanisme
= Hernie migrant de part et d'autre du renforcement median du ligament
- Sciatique de la femme enceinte
+ Favorise par
= L'hyperlordose
= Le relachement fibroligamentaire general
= La prise de poids
- Sciatique persistante ou recidivante apres discectomie
+ Etiologie
= Fibrose reactionnelle
= Persistance d'un fragment discal
= Coexistance de lesions arthrosiques comprimant la racine
= Epidurite post operatoire
= Mauvais terrain psychique
þ Sciatique radiculaire d'origine non discale
- Generalite
+ Argument en sa faveur
= Debut spontane
> Sans facteur declanchant
> Sans etre precede de lombalgie
= Absence d'antecedents lombaires
= Mode d'installation progressif
= Recrudescence nocturne
= Topographie pluriradiculaire
= Absence d'amelioration au repos
= Absence de tendance regressive
+ Necessite la recherche d'une etiologie
= Alteration de l'etat general
= Fievre inexplique
= Vitesse de sedimentation elevee
+ Necessite de completer le bilan paraclinique
= Scanner rachidien ou pelvien
= Scintigraphie osseuse
= Saccoradiculographie
= Ponction lombaire apres elimination d'une spondylodiscite
- Etiologie
+ Sciatique d'origine rachidienne
= Tumorale
> Metastatique
- Cancer osteophile
+ Seins
+ Poumons
+ Rein
+ Thyroide
+ Prostate
- Douleur particuliere
+ Intense
+ Insomniante
- Radiographie
+ Lyse de pedicules
+ Remaniement de corps vertebraux
+ Tassement vertebral
+ Respect du disque
- Scintigraphie
+ Interet pre radiologique
> Hemopathie maligne
- Avant tout le myelome
> Tumeur primitive de l'os
- Tumeur benigne
+ Kyste anevrysmal osseux
+ Osteome osteoide
+ Angiome vertebral
- Tumeur maligne
+ Osteosarcome
+ Degenerescence d'une maladie de paget
= Infectieux
> Spondylodiscite a germe banal
> Mal de pott
= Canal lombaire etroit
> Compliquant une arthrose interapophysaire posterieure
- Irritation de la racine L5 le plus souvent
- Due a l'hypertrophie osteophytique
> Compliquant un spondylolisthesis par spondylolyse
- Douleur a la marche
- Douleur en station debout
- Possibilite de claudication intermitente radiculaire
= Autre
> Pelvispondylite rhumatismale
> Maladie de paget
+ Sciatique d'origine intra rachidienne
= Tumeur intra rachidienne
> Plus souvent
- Neurinome radiculaire
+ Douleur a predominance nocturne
+ Arret en cupule a la saccoradiculographie
+ Images specifique au scanner
> Plus rarement
- Ependymome
- Hemangioblastome
- Meningiome
= Epidurite
> Carcinomateuse ou infectieuse
= Anomalie du cul de sac dural lombo sacre
> Mega cul de sac ou formation kystique
+ Sciatique d'origine sacro iliaque
= Pelvispondylite rhumatismale
> Algie a predominance fessiere
> Irradiation tronquee
> Parfois bilaterale
> Horaire inflammatoire avec derouillage matinal
> Radiographie
- Sacro iliite bilaterale
- Syndesmophytose associee
= Sacro iliite infectieuse
þ Sciatique tronculaire
- Atteinte du tronc du nerf sciatique
- Evoque devant
+ Symptomatologie mixte
= Sensitivo motrice
+ Touche pelvien
= Systematique
- Etiologie
+ Origine traumatique
= Fracture du bassin
= Hematome fessier
= Piqure du nerf lors d'une injection IM
+ Origine compressive
= Tumeur maligne rectale
= Tumeur ovarienne
= Tumeur uterine
= Adenopathie metastatique
= Tumeur benigne
+ Origine post radique
= Par fibrose
+ Origine due a une endometriose
= Sciatique catameniale
þ Sciatique cordonale
- Compression medullaire au dessus de D11
+ Interresse les voie sensitives
- Caractere
+ Douleur a recrudescence nocturne
+ Mauvaise systematisation
+ Eventuellement fulgurant
+ PArfois associe a des signes pyramidaux
- Lesions causale
+ Plus souvent un neurinome
+ Parfois un meningiome
- Traitement etiologique
+ Exerese d'un neurinome
+ Immobilisation et antibiotherapie
+ Radiotherapie
+ Eventuel traitement hormonal
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