SPONDYLODISCITES BACTERIENNES
=============================
* Introduction
þ Ce sont des infections aigues ou subaigue
- Des corps vertebraux
- Des disques adjacents
* Epidemiologie
þ Frequence
- Deux pics de frequence
+ Enfance et adolescence
+ Apres 50 a 60 ans
- Predominance masculine
+ Jusqu'a l'age mur
- Predominance feminine
+ Apres 70 ans
þ Facteurs favorisant
- Deficit immunitaire
- Diabete
- Traitement immunosuppresseur
- Toxicomanie
- Hemodialyse chronique
þ Siege
- Dans les spondylodiscites non tuberculeuses
+ Etage lombaire
= Environ 2/3 des cas
= En particulier les disques lombaires moyens et superieurs
+ Etage dorsal
= Moins d'1/3 des cas
+ Etage cervical
= Plus rarement atteint
- Dans les spondylodiscites tuberculeuses
+ Localisation dorsale
= Le plus souvent
+ Localisation lombaire
= Moins souvent
+ Localisation cervicale
= Environ 2 a 3%
+ Particularite
= Foyer osseux volontier multiple
= Grande frequence d'un abces des parties molles
= Frequence relative des signes de compression radiculaire
þ Germes responsables
- Germes banals
+ Infection par germe banal correspond a plus de 50%
= Cocci gram positif
> Dans 68% des atteintes pyogene
> Parmis eux
- Staphylocoques dans 50% des cas
- Streptocoques dans 10% des cas
> Particularite
- Streptocoque D bovis doit faire rechercher un cancer colique
- Pneumocoque doit faire rechercher un myelome
= Germes gram negatifs
> Dans 30% des atteintes pyogenes
> Parmis eux
- Escherichia coli
- Proteus
- Pseudomonas
- Klebsiella
- Serratia
- Enterobacter
= Germes particulier
> Spondylodiscite brucelienne
- Dans 16% des cas
> Spondylodiscite a salmonelles
- Rare en france
- Bacille de koch
+ Infection represantant 40% des cas
+ Predominance
= Masculine
= Transplante
- Spondylodiscites mycosique
+ Exceptionnelle
+ Terrain
= Immunodeprimes
* Circonstances de decouverte
þ Clinique
- Douleur
+ Signes revelateur le plus frequent
= Douleur vertebrales segmentaire
> D'apparition spontanee et progressive
> Parfois rapide voire brutale
> Localisation
- Generalement mediane
> Irradiation radiculaire
- Uni ou bilaterale
- Sciatique ou crurale a l'etage lombaire
- En hemiceinture ou en ceinture a l'etage dorsal
- Nevralgie cervico brachiale a l'etage cervical
> Permanente
- Rythme inflammatoire
- Aggrave par le decubitus
- Insomniante
- Rebelle aux antalgique
> Intenses
- Impotence fonctionnelle
- Associe a
+ Une fievre
+ Une alteration de l'etat general tres evocatrice
= Douleur rachidiennes
> Douleur localisees ou a irradiation radiculaire
> Installation
- Insidieuse
- Progressive
- Allure mecanique banale
- Diminuant au repos
- Isolee
- Sans fievre
> Persistance et evolution torpide
- Avec aggravation lente et progressive
- Fievre
+ Importance diagnostic majeure
= Parfois elevee
> Environ 39ø 40ø
> Avec frisson
> Alteration de l'etat general
= Souvent modere
> Limiter a une simple febricule trainante
+ Inconstance de ce signe
= Peut n'apparaitre que plusieurs jours ou semaine apres la douleur
+ Rarement le fievre precede la douleur
þ Circonstances de decouverte atypiques ou trompeuses
- Tableau de compression medullaire
+ Syndrome de la queue de cheval par exemple
- Migration d'un abces froid
+ Passant du psoas a l'aine
+ Permet parfois le diagnostic
- Debut apparenmment post traumatique
+ Orientation fausse vers une pathologie mecanique
- Devant une alteration de l'etat general
+ Doit faire evoquer une spondylodiscite
+ Associe souvent a un amaigrissement
þ Spondylodiscites secondaire
- Les spondylodiscite peuvent correspondre
+ A un foyer d'infection metastatique
+ A une porte d'entree bien individualisee au cours
= D'une septicemie
= D'une endocardite
= D'un episode de bacteriemie secondaire a
> Une infection genito urinaire ou pelvienne
> Un accouchement ou avortement septique
> Une manoeuvre instrumentale ou une intervention
- Genito urinaire
- Digestive
> Une infection cutanee staphylococcique
= D'une inoculation septique directe du disque au cours
> D'une discographie
> D'une chimiolyse
> D'un curetage discal chirurgical
> D'une hysteropexie
> D'une aortographie par voie lombaire
> Delai d'appartition des signes cliniques souvent bref
- Environ 15 jours
* Diagnostic positif
þ Clinique
- Raideur segmentaire vertebrale
- Douleur localise
+ A la pression
+ A la percussion
- Fievre
- Rechercher
+ Abces migrateur
+ Signes neurologiques
+ Une porte d'entree
= Par l'interrogatoire
> Episode infectieux dans les 2 mois precedent
> Manoeuvre instrumentale
> Antecedent tuberculeux
þ Biologie
- Augmentation de la vitesse de sedimentation
+ Souvent importante
+ Constante dans les infections a pyogene
+ Modere dans le mal de pott
- Hyperleucocytose avec polynucleose elevee
+ Inconstante surtout pour le mal de pott
þ Radiographie
- Radiographie standard
+ Reduction de la hauteur du disque
= Affaissement discal global
= Signe le plus precoce
+ Alteration osseuse du ou des corps vertebraux adjacent
= Image osteolytique mal limite
> Estompage ou erosion de tout ou partie du plateau vertebral
> Abrasion
> Encoche
> Amputation d'un angle vertebral
> Geode du corps vertebral
- Unique ou multiple
- Arrondie ou anfractueuse
- Bordee d'une condensation variable
- Communication avec l'espace discal
- Image en miroir en cas d'atteinte des deux vertebres adjacentes
+ Opacite paravertebrale d'un abces
= En fuseau de face
= Refoulant en avant les organes prevertebraux
- Tomographie
+ Essentielle et demande au moindre doute
= Pour depister et apprecier l'etendue des geodes
= Pour objectiver une destruction osseuse
> Pincement discal
- Signes de reconstruction osseuse
+ Correspond a la sclerose du pourtour des lesions osteolytiques
= Osteophytose peridiscale
= Bloc vertebral acquis
- Image atypique et trompeuse
+ Atteinte osteolytique de l'arc posterieur
= Efface
> Un pedicule
> Une lame
> Une epineuse
= Plus souvent dans le mal de pott
+ Lesions osteolytiques
= Tassement vertebral respectant le mur posterieur
= Affaissement discal discret
+ Formes condensante
= Vertebre ivoire
þ Scintigraphie
- Interet essentielle de par
+ La mise en evidence precoce d'un foyer d'hyperfixation
= A un stade ou la radiographie est muette
+ La confirmation d'une alteration radiologique suspecte
= Scintigraphie couplee au pyrophosphate de technetium 99 et gallium 67
= Objective une hyperfixation des 2 marqueurs
> En cas d'infection
= Objective une dissociation des 2 marqueurs
> En cas de lesions degeneratives ou traumatique
+ La recherche de plusieurs foyers infectieux
þ Tomodensitometrie
- Presente un triple interet
+ Aider au diagnostic precoce en montrant
= Erosions osseuses
= Hypodensite discale
> A l'etage lombaire surtout
> A l'etage dorsale et cervicale
- L'epaisseur des disques est insuffisant pour etre decele
= A un stade plus evolue
> Destruction vertebrale
> Lacune intrasomatique
> Fragments osseux detaches du corps vertebral
+ Permet un bilan d'extension locale
= Extension des lesions osseuses
= Extension d'un abces des parties molles paravertebrale ou epidural
+ Permet de guider la ponction ou la ponction biopsie
þ IRM
- Permet
+ D'objectiver plus tot les modifications du disque
+ D'apprecier les modifications des tissus mous voisins
* Diagnostic differentiel
þ Radiologiquement
- Discarthrose pseudo pottique
+ Signes trompeurs
= Erosions ou ulcerations irreguliere des plateaux
= Geodes intrasomatiques
+ Signes differentiel
= Sequelles d'epiphysite de croissance a d'autre etages
= Erosion limite par une osteosclerose nette
= Osteophytose developpee
= Aucune lesions destructrice a la tomographie
= Aucun signes infectieux ou inflammatoire
> Ni clinique
> Ni biologique
= Images radiologique stable
= Aucune hypodensite discale au scanner
- Spondilodiscite de la pelvispondylite rhumatismale
+ Signes differentiel
= Sacro illiite bilaterale nette
- Discopathie destructives de la chondrocalcinose articulaire
+ Signes differentielle
= Antecedent d'arthrite aigues peripheriques regressive
= Calcification
> De l'annulus fibrosus
> Du cartilage des plateau vertebraux et d'articulation peripherique
- Tumeurs vertebrales
+ Signes differentiel
= Respect des disques
> Tumeurs primitives ou secondaire
> Myelome
* Diagnostic etiologique
þ Examens etiologique
- Mise en evidence de l'agent infectieux
+ Par hemoculture
+ Par l'examen bacteriologique des prelevements
= De la porte d'entree
= D'un abces
- Examen serologique
+ Serodiagnostic de wrigth
+ Serodiagnostic de widal felix
+ Serodiagnostic de streptococcique
- Intra dermoreaction
+ A la tuberculine
- Abord direct du foyer infectieux
+ Pratique sous radioscopie ou sous scanner
+ Par ponction a l'aiguille
+ Par ponction biopsie au trocard permettant
= Analyse bacteriologique
= Analyse histologique
- Abord chirurgicale du foyer
+ Apres echec de la ponction biopsie
þ Formes etiologiques
- Spondylodiscites a germe banals
+ Les plus frequentes
+ Caracteristique
= Atteinte surtout du rachis
> Lombaire dans 70% des cas
> Dorsal dans 23% des cas
= Contexte infectieux marque
> Douleur intense
> Syndrome rachidien franc
= Hyperleucocytose et augmentation de la VS
> Importante
= Porte d'entre retrouve peuvent etre
> Urinaire
> Digestive
> Gynecologique
> Cutanee
> ORL
> Stomatologique
> Inoculation direct au cour d'un geste
= Sur les radiographie
> Association
- Lesions destructrices
- Images de reconstruction d'apparition precoce
+ Germes responsables
= Staphylocoques
> Dans 40 a 50%
= Gram negatif aerobies
> Dans 30% des cas
> Principalement
- Colibacille
- Proteus
- Klebsielle
- Serratia
- Enterobacter
- Pseudomonas
- Salmonelle
= Streptocoques
> Dans 10% des cas
> Principalement
- Streptocoque beta hemolytique du groupe A surtout
- Pneumocoque
- Streptococcus viridans
- Enterocoque
- Mal de pott
+ Atteinte tuberculeuse vertebrale
= Dans 40% des cas
+ Caracteristiques
= Foyer osseux
> Localisation
- Dorsale 51%
- Lombaire 38%
= Preponderance
> Masculine
> Transplante
= Terrain
> Absence de vaccination
> Antecedents de tuberculose non ou mal traitee
= Symptomatologie initiale discrete
> Installation insidieuse et progressive
> Douleurs longtemps banales
> Allure mecanique trompeuse
= Alteration de l'etat general
> Associe a une febricule
= Raideur rachidienne majeure du segment atteint
= Signes de compression radiculaire
> Frequent
= Absence d'hyperleucocytose
= Abces des partie molles
> Importance diagnostic
= Lesions radiologique avec
> Destruction osseuse
> Tassement vertebraux
- Responsables de deformation
> Signes de reconstruction
- Discret et tardifs
= Intradermoreaction
> Tres positive
= Autre localisation tuberculeux
> Visceraux
- Melitococcie
+ Spondylodiscite bruceliennes
= Frequence d'environ 16%
= Caractere
> Predominance masculine
> Terrain
- Veterinaire
- Equarisseur
- Eleveur
> Siege
- Essentiellement au rachis lombaire
- Foyer souvent multiple
- Association parfois
+ A des sacroilliite
+ A des coxites
> Debut
- Brusque
- Antalgique
- Progressif et insidieux
- Douleur radicualire frequente
> Lesions radiologiques
- Affaissement discale
- Erosions osseuse adjacente
+ Debutant par les angles vertebraux anterieurs
- Apparition rapide des lesions constructrices
- Image d'abces
+ Rare
> Leuconeutropenie
- Inconstante
= Autre manifestation clinique
> Fievre sudoro algique de l'eleveur
> Positivite des hemocultures
> Positivite du serodiagnostic de wright
- Etiologie bacterienne non determine
+ Ecarte une spondylodiscite mycosique
= A candida albicans
+ Au cas ou aucune etiologie n'est retrouve 2 attitudes sont possibles
= Exploration chirurgicale du foyer
= Epreuve therapeutique sous antibiotherapie non tuberculeuse
* Traitement
þ Antibiotherapie
- Regles generales
+ Traitement adapte au germe
= Activite bactericide au sein du foyer
+ Elements de surveillance
= Clinique
> Disparition de la fievre
> Disparition des douleurs
= Normalisation de la VS
> Depuis plus de 1 mois
= Stabilisation des images radiologiques
> Reparation radiologique lente
= Controle du pouvoir bactericide du serum
- Choix de l'antibiotherapie
+ Bacille tuberculeux
= Triple ou quadruple association
> Izoniazide ou rimifon*
> Rifampicine ou rifadine*
> Ethambutol ou myambutol*
> Pyrazinamide ou pirilene*
= Duree
> Pendant 3 a 6 mois puis bitherapie
> Duree totale de 12 a 18 mois
= Surveillance
> Hepatique
> Oculaire
> Neurologique
+ Staphylocoque
= Traitement d'attaque
> Durant 3 a 4 semaine
> Par voie parentherale
> Association
- Penicilline du groupe M
+ Methicilline ou flabeville*
+ Oxacilline ou bristopen*
- Aminoside
+ Gentamicine ou gentalline*
+ Tobramycine ou nebcine*
+ Amikacine ou amiklin*
- Amino acide clavulanique
+ Augmentin
= Traitement prolonge
> Durant 3 a 6 mois
> Per os
> Utilisation
- Pristinamycine ou pyostacine*
- Virginiamycine ou staphylomycine* 3 a 4 g/j
= Traitement des souches meticilline resistante
> Traitement d'attaque
- Vancomycine
- Lincomycine
- Clindamycine
- Quinolone de nouvelle generation
+ Bacille gram negatif
= Adapte a la sensibilite du germe
= Utilisation
> Cephalosporine de 3e generation et aminoside
> Pefloxacine ou peflacine*
> Association amoxicilline et acide clavulanique ou augmentin*
+ Brucella
= Traitement d'attaque
> Association
- Rifampicine
- Cycline
+ Tetracycline
+ Doxycycline ou vibramycine*
+ Minocycline ou minocyne*
> Duree
- Pendant 1 mois
- Puis cycline seule pendant 2 a 5 mois
þ Immobilisation
- Immobilisation stricte
+ Par coquille platree
+ Durant 6 semaine
+ Sytematique
+ Indication plus appropriee
= Lesions osseuse evoluees
= Atteinte siegeant au dessus de L2
= Si germe non identifie
- Alitement simple
+ Lorsque les douleurs ont disparues
+ Lorsque la VS s'est normalisee
- Aide par lombostat
+ Dans certains cas
þ Chirurgie
- Rare indications
+ Lorsque germe non identifie
+ Lorsqu'il y a des complication neurologique
+ Lors d'evacuation d'un abces important
Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /mnt/102/sdb/c/5/rfx/@MedPage.php3:12) in /mnt/102/sdb/c/5/rfx/@MedPage.php3 on line 191
Votre
avis en deux mots
:
rfx@free.fr
Retour
