Médicis

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SYPHILIS

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* Epidemiologie

  þ Nette recrudescence actuelle explique par
    - Causes sociologique et culturelle
      + Modification et complexite de la vie sexuelle
      + Multiplicite des partenaires
      + Precoctite de l'initiation sexuelle
      + Importance des mouvement de population
      + Comportement homosexuels
    - Formes asymptomatique ou atypique
      + Responsable de dissemination de la maladie
    - Manque d'information de la population
  þ Mode de contamination
    - Chez l'adulte
      + Transmission directe
      + Essentiellement venerienne
    - Chez le nouveau ne
      + Transplacentaire apres le 4e mois de la grossesse

* Etiologie

  þ Maladie infectieuse et contagieuse
  þ Agent responsable est le treponeme pale
  þ Divisions de l'affection en 3 phases
    - Primaire locoregionale
    - Secondaire avec periode de septicemie
    - Tertiaire avec atteinte polyviscerale tardive

* Clinique

  þ Syphilis primaire
    - Incubation
      + Debute le jour du contage et dure 3 semaines
      + Phase contagieuse muette
        = Cliniquement
        = Biologiquement
    - Chancre avec son adenopathie satellite
      + Chancre
        = Siege au point d'inoculation
           > Sillon balano preputial chez l'homme
           > Grande et petite levre chez la femme
        = Exulceration arrondie
           > Contours regulier
           > Fond
            - Rouge
            - Lisse
            - Suintant
           > Indolore
           > A base infiltre
        = Aspect moins typique de par
           > La taille
            - Chancre nain herpetiforme
            - Chancre geant
              + Peu indure
              + Douloureux
              + Siegeant sur le fourreau de la verge
           > La profondeur
            - Chancre ulcereux
            - Chancre terebrant
            - Chancre hypertrophique pseudo tumoral
           > La surface
            - Chancre crouteux
            - Chancre purulent
            - Chancre diphteroide
           > La topographie
            - Anal
            - Rectal
            - Bucco pharynge
            - Digital
      + Adenopathie satellite
        = Unilaterale le plus souvent
        = Survient 4 a 5 jour a pres le chancre
        = Ganglions
           > Ferme
           > Mobiles
           > Indolore
           > Non inflammatoire
           > Avec ganglion plus volumineux ou prefet de l'aine
      + Evolution
        = Spontanee
           > Cicatrisation du chancre en 4 a 8 semaines
           > Adenopathie et l'induration persiste plus longtemps
        = Traitee
           > Sterilisation des lesions en quelques jours
           > Cicatrisation en 1 a 2 semaines
    - Diagnostic positif
      + Recherche du treponeme
        = Prelevement
           > Niveau de la serosite du chancre
           > Niveau d'une ponction ganglionnaire
        = Examen directe au microscope a fond noir
           > Treponeme spirale et mobile
      + Reaction serologique
        = Negative souvent au debut du chancre
        = Refaire 15 jour plus tard
       Diagnostic differentiel
         Ulcerations
           Traumatiques
             Irreguliere
           Aphtes
             Douloureux
             A fond jaune beurre frais
           Herpes
             Erosion polycycliques groupees
             Brulure
             Adenopathies
             Cicatrisation en 8 a 10 jours
         Chancre scabieux
           Nodulaire
           Crouteux
           Prurigineux
         Chancre mou de ducrey
           Ulceration profonde
             Douloureuse
             Purulente
           Adenopathie inflammatoire
             Fistulisation
           Chancres mixte

  þ Syphilis secondaire
    - Generalite
      + Survient 45 jours apres le chancre
        = Donc 2 mois apres le contage
      + S'etend sur 2 a 3 ans en l'absence de traitement
    - Manifestations cutaneo muqueuses
      + Premiere floraison
        = Introduction
           > La plus precoce
           > De type superficielle
        = Roseole
           > Survient 6 semaines apres le chancre
           > Macules arrondies rose pale type fleur de pecher
           > Infiltrees
           > Non squameuse
           > Non prurigineuse
           > Non visible a jour frisant
           > Siege
            - Tronc
            - Racine des membres
            - Respect du visage
        = Lesions muqueuses
           > Latente
           > Tres contagieuse
           > Plaques muqueuse
            - Erosive
            - Arrondies
            - Superficielles
            - Indolores
            - Non infiltrees
           > Selon topographie donne
            - Plaques fauchees sur la langue
            - Perleche sur les commissures labiale
            - Lesions fissuraires et hypertrophique des organes genitaux externe
            - Angine rouge vermillon avec laryngite niveau du larynx
        = Alopecie
           > Vers le 3e mois
           > En clairiere
            - Plaques imcompletement delabrees
            - Siege temporo occipital
           > Autres regions pilleuse
            - Sourcils
            - Cils barbe
           > Rarefaction pileuse en coups de ciseaux maladroit
        = Atteinte ungueale
           > Erosions ponctuees
           > Stries transversales
        = Evolution spontanee
           > Roseole regresse en 1 a 2 mois
            - Laisse des cicatrices pigmentees ou collier de venus
           > Lesions muqueuse diminuent en quelques semaines
           > Alopecie diminue en 2 a 3 mois
      + Seconde floraison
        = Introduction
           > Apparition du 4e au 12e mois de la maladie
           > Lesions cutanees polymorphes trompeuses et infiltrees
        = Syphilides
           > Papulo squameuse
            - Papule lenticulaire
            - Rouge sombre
            - Cuivrees
            - Lisere squameux ou colerette de biett
            - Indurees
            - Non prurigineuse
            - Siege
              + Palmoplantaire
              + Peri orificielle
                = Perine
                = Sillon nasogenien
           > Nombreux aspect atypique
            - Syphilides papulo erosives ou ulvereuse des plis ano genitaux
            - Syphilide seborrheiques region centro faciale
            - Syphilide psoriasiforme
            - Syphilide acneiformes
            - Syphilide Vegetantes
            - Syphilide Arciformes
        = Atteinte des muqueuses
           > Lesions erosives
            - Infiltree
            - Voir hypertrophique
           > Surtout organes genitaux externes
        = Evolution
           > Par poussees
           > Guerison spontanee en quelques mois
    - Manifestation generales et viscerales
      + Signes generaux discret
        = Febricule
        = Asthenie
      + Polyadenopathie frequente
        = Siege epitrochleen
        = Cervical posterieu
        = Splenomegalie
      + Hepatite
        = Ictere
        = Hepatomegalie
        = Elevation des phosphatases alcalines
      + Douleur osseuses
        = Os longs notamment tibia
        = Crane
        = Periosteite evoluant vers une osteite
      + Meningite assymptomatique
      + Glomerulonephrite
    - Diagnostic positif
      + Mise en evidence du treponeme
        = Sur les lesions ouvertes
      + Serologie
        = Toutes les reactions sont positives
    - Diagnostic differentiel
      + Roseole
        = Roseole infectieuse
        = Roseole medicamenteuse
      + Syphilides
        = Psoriasis
        = Folliculite
        = Echtyma
        = Acne
        = Parapsoriasis en goutte
      + Caracteres en faveur de la syphilis
        = Induration
        = Polymorphisme
        = Groupement acneiforme
        = Absence de prurit
        = Certaines topographies
           > Paumes et plantes
           > Sillon nasogenien

  þ Syphilis tertiaire
    - Introduction
      + Survient plusieurs annees apres le chancre de 3 a 15 ans
    - Manifestation clinique
      + Cutaneo muqueuses
        = Profondes et destructrices correspondant
           > Syphilide tuberculeuses
           > Gommes
           > Glossite
           > Perforation palatine et nasale
      + Viscerales
        = Neurosyphilis
           > Meningite
           > Paralysie generale
           > Tabes
        = Cardio aortique
           > Aortite
           > Coronarite ostiale
           > Anevrysme de l'aorte
        = Osseuse
           > Osteoperiosteite
           > Osteomyelite
    - Diagnostic
      + Jamais de treponemes a l'examen direct
      + Serologie souvent dissociee

  þ Syphilis congenitale
    - Syphilis congenitale precoce
      + Introduction
        = Syphilis septicemique et polyviscerale de type secondaire avec
           > Coryza bilateral apyretique
           > Lesions cutaneo muqueuse
           > Manifestations viscerales
      + Coryza bilateral apyretique
        = Signe capital precoce
           > Entre la 2e semaine et le 4e mois
        = Erosions
           > Des orifices narinaires
           > De la levre superieure
      + Lesions cutaneo muqueuse
        = Plaque muqueuse
           > Bouche
           > Organes genitaux externes
        = Pemphigus palmo plantaire
        = Syphilides papulo squameuses
      + Manifestations viscerales
        = Osseuses frequentes precoce et symetriques
           > Osteochondrites
           > Periosteite
           > Osteomyelite
        = Adenopathies
        = Splenomegalie
        = Hepatite
        = Meniongite
        = Atteintes renale
    - Syphilis congenitale tardive
      + Manifestations cliniques
        = Correspondent a des lesions evolutives de syphilis tertiaire
        = Atteintes sensorielle au premier plan
           > Keratite interstitielle
           > Labyrinthite
        = Lesions osseuses
           > Periosteite ossifiante
           > Osteite gommeuse
        = Lesions articulaires
           > Hydarthrose du genou
        = Gommes cutaneo muqueuse avec
           > Perforation de la voute palatine
           > Effondrement du nez
    - Dystrophies et cicatrices
      + Malformation dentaire de la 2e dentition
      + Deformation du visage avec nez en selle
      + Taies corneennes
      + Surdite nerveuse
      + Dystrophie ungueales
    - Diagnostic
      + Recherche de treponeme
        = Sur lesions cutaneo muqueuse
        = Sur le jetage nasal
      + Serologie
      + Triade de hutchinson tres evocatrice
        = Anomalie dentaires
        = Keratite interstitielle
        = Surdite

* Diagnostic serologique de la syphilis

  þ Methodes
    - Reactions classiques a antigene non treponemique
      + Detectent les reagines
        = Anticorps diriges contre un antigene cardiolipidique
        = Constituant normal du treponeme
      + Reaction de deviation du complement
        = BW
        = Kolmer
      + Reaction d'agglutination sur lame ou floculation
        = Kline
        = VDRL
    - Reactions utilisant un antigene treponemique
      + Deux reaction sensible et les premieres a se positiver
        = Reaction d'hemagglutination ou TPHA
        = Immunofluorescence ou FTA
      + Test de nelson
        = Reaction d'immobilisation des treponemes pales vivants et virulents
           > Action de l'anticorps et du complement
        = Resultat
           > Test negatif entre 0 et 20%
           > Test douteux entre 20 et 50%
           > Test positif au dessus de 50%
        = Interet
           > Sensibilite et specificite
           > Positivite trop tardive soit 30 jours apres le chancre
           > Plus realise actuellement
  þ Diagnostic serologique
    - En presence d'un chancre
      + Serologie peut etre negative au debut
      + Repetition des exmanes a 15 jours d'intervalle
    - Syphilis secondaire
      + Toutes les reaction sont positive a des titres eleves
    - Syphilis tertiaire
      + Dissociation entre
        = Les reaction treponemique positives
        = Les reactions cardiolipidiques souvent negative
    - Syphilis congenitale
      + Examens realise chez le nourisson
        = FTA IgM
           > Si FTA positif mais FTA IgM negatif
            - Correspond a transmission passive d'anticorps maternels type IgG
           > Si FTA IgM positif correspond a une infection foetal active
            - IgM ne traverse pas le placenta
  þ Interpretation d'une serologie isolement positive
    - Serologie kline et VDRL positive lors d'un examen systematique
      + Serologie reaginique doit etre controlee
        = Avec reaction treponemique specifiques et dosage quantitatif
      + Differents cas possibles
        = FTA ou TPHA et nelson negatif
           > Fausse serologie orientant vers
            - Grossesse
            - Virose
            - Parasitose
            - MAladie auto immune
            - Hemopathies
        = FTA ou TPHA et nelson positif
           > Correspond a une treponematose
            - Soit non venerienne
              + Pian
              + Bejel
              + Pinta
            - Soit syphilis
              + Necessite de dosage quantitatif a deux exmanens successifs
              + Differentie cicatrice serologique et syphilis active

* Traitement

  þ Traitement curatif

    - Syphilis de primo infection
      + Schema therapeutique
        = Penicilline semi retard type biclinocilline*
           > Posologie de 1 MU/jour
           > Intramusculaire
           > Pendant 15 jours
        = Benzathine penicilline G type extencilline*
           > Posologie de 2.4 MU
           > Intramusculaire
           > Dose unique
           > Interet si crainte d'une
        = Cas d'allergie aux penicilline
           > Macrolide type rovamycine* ou josacine*
            - Posologie de 2g/j per os pendant 15 jours
           > Cycline type teramycine solu retard*
            - Posologie de 500 mg/j
            - Intramusculaire
            - Pendant 15 jours
            - Contre indiquee chez la femme enceinte
           > Doxycycline*
            - Posologie de 300 mg/j en 3 prises
            - Pendant 15 jours
            - Contre indiquee chez la femme enceinte
      + Traitement complementaire discutee
        = Lors de la syphilis preserologique
           > Une seule cure de 15 MU de penicilline mixte suffit
        = Lors d'un syphilis primaire seropositive
           > Protocole de 2 a 3 cures de 15 jours espacees d'un mois
        = Lors d'un syphilis secondaire
           > Traitement complementaire generalement necessaire
           > Durant 1 a 3 ans
           > Soit 3 cure de 15 jours par an
      + Efficacite therapeutique
        = Apprecie sur la diminution du taux des anticorps
        = Reactions quantitatives pratiquees
           > Au 3e puis 6e et 12e mois
    - Syphilis serologique
      + Taux eleves
        = Environ 15 jours de traitement
        = Puis 3 a 4 cures dans l'annee
      + Taux bas
        = Une seule cure de 15 jours
    - Syphilis tertiaire
      + Procaine penicilline G
        = Cure de 20 a 30 MU repetees 3 a 4 fois par an
      + Sous couvert d'une corticotherapie generale de plusieurs jours
        = Augmentation progressive des doses d'antibiotiques administrees
    - Syphilis congenitale
      + Traitement de la mere
      + Traitement de l'enfant
        = Protocole pour eviter reaction d'herxheimer grave chez le nouveau ne
           > Corticotherapie generale
            - Posologie de 2 mg/kg/j de solupred*
           > Penicillinotherapie
            - Dose progressivement croissante
            - Posologie a 1000 U/kg le premier jour
            - Augmentation progressive des doses a 300 000 U/kg
            - Duree de 10 a 20 jours

  þ Traitement prophylactique

    - Depistage serologique obligatoire
      + Lors de l'examen prenuptial
      + Lors de l'examen prenatal au premier trimestre de grossesse
      + Avant nationalisation ou immigration
      + Chez les donneurs de sang
    - Enquete epidemiologique
      + Recherche des contaminateurs
      + Recherche des sujets contamines par le malade
      + Surveillance serologique des sujet traites
      + Declaration obligatoire devenant nominale en cas de refus de traitement

































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