TAMPONADE

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* Definition

  þ Compression aigue du coeur par accumulation rapide ou massive de sang
    - Dans la cavite pericardique
  þ Urgence diagnostic et therapeutique

* Clinique

  þ Signes fonctionnels
    - Absence de signes fonctionnel specifique
      + Interrogatoire ne permet donc pas de faire le diagnostic
    - Douleur
      + Manque souvent
      + Si presente a type d'oppression precordiale ou retrosternale
    - Dyspnee
      + Habituelle avec orthopnee
      + Partiellement soulagee par la position penchee en avant
    - Dysphagie
      + Parfois notee
    - Fievre
      + Inconstante
      + Plus ou moins elevee en fonction de l'etiologie
  þ Examen physique
    - Polypnee intense avec
      + Orthopnee
      + Cyanose
    - Turgescences jugulaires
      + En position assise
    - Dans les formes chroniques
      + Hepatomegalie
      + Oscite
      + Oedeme des membres inferieurs
    - Ascultation
      + Coeur sourd et rapide
      + Frottement pericardique
      + Bruit de galop parfois
      + Ausculation parfois normale
    - Tension arterielle
      + Interet capital
      + TA abaissee avec systolique inferieure a 10 mmHg dans 40% des cas
      + Differentielle pincee
    - Apparition d'un poul paradoxal
      + Signe essentiel retrouve dans 80 des cas
      + Definit par la diminution de la TA systolique
        = D'au moins 10 mmHG au cours de l'inspiration
      + Poul paradoxale peut egalement se voire dans l'asthme aigu grave

* Examens complementaires

  þ Radiograpie de thorax de face
    - Cardiomegalie avec poumons clairs
      + Evoque epanchement pericardique abondant
    - Souvent coeur de dimension normale formant parfois la triade de beck
      + Taille cardiaque normale
      + Hyperpression veineuse avec turgescence jugulaire
      + Hypotension arterielle
  þ Electrocardiogramme
    - Modification evocatrice de pericardite
      + Aplatissement ou negativite de l'onde T
        = Sans onde Q de necrose
        = Sans signes en miroir
        = Concordante dans toutes les derivations
      + Microvoltage du QRS
      + Sous decalge de l'espace PQ parfois
      + Troubles du rythme supraventriculaire surtout
    - Seul signe ECG evocateur de tamponade
      + Correspond a l'alternace electrique
        = Due au mouvement pendulaire du coeur dans le sac pericardique
        = Alternance plus frequente dans la tamponade chronique
      + Variation un battement sur 2
        = De l'amplitude
        = De la morphologie du QRS
      + Persistance en apnee
  þ Echocardiographie
    - Epenchement pericardique
      + Precise l'abondance de l'epanchement
    - Affirme le diagnostic de tamponade
      + Si montre variation des dimensions ventriculaire droite gauche
        = En sens oppose
        = Au cours de la respiration
      + A l'inspiration
        = VD se dilate du fait de l'augmentation du retour veineux
           > Enveloppe inextensible necessite une dilatation du VD en diastole
            - Au depens du septume interventriculaire
              + Se deplacant de droite a gauche
      + A l'expiration
        = Septum reprend sa position normale
      + Correspond au mecanisme expliquant le poul paradoxal
        = Par diminution du volume d'ejection systolique du VG
           > Lors de l'inspiration
    - Interet therapeutique
      + Controle la situation de l'aiguille de ponction pericardique
  þ Catheterisme cardiaque droit
    - Interet en dehors des situations d'extreme urgence
      + Utilisation d'une sonde de swan ganz
    - Signe principal
      + Egalisation des pressions diastoliques dans toutes les cavites cardiaque
  þ Ponction exploratrice
    - Uniquement si aucun examen complementaire n'est possible
      + Soustraction de quelques dizaine de millilitre peut etre salvatrice

* Etiologie

  þ Generalite
    - Distinction des 3 etiologie les plus frequentes
      + Traumatisme du thorax
      + Maladies infectieuse
      + Maladies neoplasique
    - Penser toujours a une tamponade
      + Devant une pericardite qui s'aggrave brutalement
    - Distinction egalement des tamponades
      + Aigues
      + Chroniques
  þ Tamponades aigues
    - Tamponade par hemopericarde
      + Etiologie
        = Traumatisme du thorax
        = Anevrysme de l'aorte
        = Dissection aortique
        = Rupture intrapericarde
        = Traitement anticoagulant surtout sur pericardite
        = Rupture parietale compliquant un infarctus du myocarde
        = Suite operatoire de la chirurgie cardiaque
      + Causes rares
        = Tumeurs cardiaque ou pericardique
        = Angiome
        = Angiosarcome
        = Mesotheliome
    - Tamponade iatrogenique
      + Catheterisme cardiaque
      + Mise en place d'une sonde d'entrainement electrosystolique
      + Ventriculographie
    - Pericardite aigues
      + Pericardite bacterienne et tuberculeuse les plus frequente
      + Maladie du collagene
      + Pericardite virale rarement responsable
  þ Tamponade chroniques
    - Pericardite chronique
      + Bacterienne ou parasitaire mais surtout tuberculeuse
    - Tumeurs malignes metastasee au pericarde
      + Epanchement souvent hemorragique
    - Tamponade de l'insuffisance renale
      + Chez le dialyse chronique favorise par l'heparinisation
    - Autres etiologies
      + Myxoedeme
      + Irradiation mediastinale
      + Infarctus du myocarde avec syndrome de dressler

* Diagnostic differentiel

  þ Devant un choc a pression veineuse elevee
    - Insuffisance cardiaque globale
    - Insuffisance ventriculaire droit aigue
    - Embolie pulmonaire massive

* Traitement

  þ Generalite
    - Traitement repose essentiellement sur l'evacuation en urgence
    - Remplissage vasculaire en attendant l'evacuation
    - Saignee et diuretique sont contre indiquee formellement
  þ Methodes
    - Ponction pericardique
      + Technique
        = Aiguille avec cable electrique servant de derivation a un ECG
        = Malade demi assi
        = Desinfection de la peau
        = Anesthesie locale du point de ponction a la xylocaine
        = Voie d'abord sous xiphoidienne
        = Depression de la paroi abdominale
        = Aiguille avance progressivement en maintenant une aspiration douce
        = Passage d'un quide metalique apres etre parvenue au liquide
        = Glisse un catheter
        = Evacuation du liquide d'environ 200 ml de facon rapide puis lentement
        = Evacuation du liquide sous surveillance continue de l'ECG et de la TA
        = Decalage du segment ST et extrasystoles ventriculaire
           > Si aiguille touche le muscle cardiaque
    - Drainage chirurgical
      + Pericardiotomie sous xyphoidienne
        = Sous anestheise locale en 30 a 45 minutes
        = Permet une biopsie
      + Pericardectomie
        = Possible egalement mais necessite
           > Une anesthesie generale
           > Une thoracotomie
           > Une sternotomie
    - Voie veineuse centrale et remplissage vasculaire
      + En attente de l'evacuation pericardique
      + Permet d'augmenter le debit cardiaque
      + Plasmion 500 ml en 10 minutes puis 100 a 500 ml par heure
    - Agent inotrope positif
      + Dopamine ou dobutamine
        = Posologie de 5 a 20 ug/kg/min a la seringue electrique
  þ Indication
    - Indication de la ponction pericardique
      + Criteres
        = TA systolique abaissee d'au moins 30 mmHg par rapport a la TA de refer
        = Pouls paradoxal net
        = Alternance electrique marque
        = Deplacement septal inspiratoire marque
        = Arret cardio circulatoire chez malade avec chirurgie cardiaque recente
        = Evacuation partielle de decompression recommandee avant drainage chir
    - Indication du drainage chirurgical
      + Cas d'evacuation incomplete de l'epanchement
      + Cas d'echec de la ponction
      + En premiere intention de facon generale

* Complications et pronostic

  þ Complication
    - Mort subite
  þ Pronostic
    - Survie a court terme
      + Depend de la precocite du diagnostic et de l'evacuation pericardique
    - Survie a long terme
      + Depend de l'affection causale
      + Pericardite neoplasique de mauvais pronostic



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