TETANOS
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* Introduction
þ Toxi infection tres grave
þ Eradication possible par moyen de vaccination
* Epidemiologie
þ Environ 1 million d'homme decede par an du tetanos
- Tetanos des pays industrialise
+ Rare avec 1% des cas mondiaux
+ En voie d'extinction grace au campagne de vaccination
+ Survenue chez sujets non vaccine
= Predominance feminine par non vaccination au service militaire
= Reparttion par tranche d'age
> Aucun cas avant 40 ans
> Environ 1/3 des cas avant 40 ans
> Environ 2/3 des cas au dela
- Tetanos des pays en voie de developpement
+ Frequent avec 99% des cas mondiaux
+ Survenue surtout chez le sujet jeune
= Tetanos ombilical
= Tetanos infantile complication
> D'otites chronique suppurees
> De percement d'oreilles
> De circoncision
* Etiologie
þ Bacteriologie
- Clostridium tetani
- Bacille gram negatif
- Anaerobie stricte
- Bacille tellurique present dans le sol sous forme de spore tres resistant
þ Portes d'entree
- Mecanisme
+ Spores penetre dans l'organisme par plaie
+ Germination au sains d'un tissu necrotique
+ Production de l'exotoxine responsable de la toxi infection tetanique
- Plaie recente
+ Plus frequents
+ Plaie souvent minimes piqure ou echarde
- Plaie chronique
+ Domine par les ulceres chronique de jambe
- Tetanos chirurgical
+ Maintenants exceptionnels
- Tetanos apres injection medicamenteuse
+ Manoeuvre septique comme le tetanos des toxicomanes
- Tetanos obstetricaux
+ Post partum et surtout post avortum
- Tetanos neonataux ou ombilicaux
+ Fleau des pays sous developpe
+ Absence d'asepsie lors des soins de cordon
+ Absence de vaccination de la mere
- Porte d'entree non identifie dans 5 a 10% des cas
* Physiopathologie
þ Bacterie reste localise au point d'inoculation
þ Production de 2 exotoxines
- Tetanolysine
+ Hemolysine ne jouant aucun role dans la physiopathologie du tetanos
- Tetanospasmine
+ Neurotoxine tres puissante responsable de la symptomatologie
+ Diffusion le long des nerf et par voie sanguine
+ Atteinte du systeme nerveux central
+ Fixation sur
= Les cornes anterieures de la moelle
= Les noyaux des nerfs craniens moteurs
+ Toxine supprime l'inhibition physiologique des motoneurone alpha
= Donc contracture musculaire avec paroxysme
* Clinique
þ Periode d'incubation
- Correspond a la periode entre l'inoculation et les premieres contractures
- Duree variable
+ Entre 3 a 15 jours
+ Superieure a 3 semaine parfois si serotherapie preventive
þ Periode d'invasion
- Generalite
+ Periode entre le premier symptome et la generalisation des contractures
+ Dure environ 48 heures
- Trismus
+ Contracture des masseters
= Douloureuse
= Permanente
= Invincible
= Exageration lorsque l'on essaye de la vaincre
= Interdit l'alimentation solide puis liquide
- Extension progressive
+ Au pharynx
= Dysphafie indolore
= Stase salivaire
+ A la face
= Facies a l'aspect sardonique evocateur
= Commisure labiales attirees en bas et en dehors
= Retrecissement des fentes palpebrale
= Surelevation des sourcils
= Plissement du front
+ Au cou
= Raideur de nuque
= Tension de la corde des sterno cleido mastoidiens
þ Periode d'etat
- Contracture generalise et permanente en 2 a 3 jours
+ Au tronc
= Contracture des muscles paravertebraux
> Attitude en opistothonos avec rachis en hyperextension
= Contracture des muscles abdominaux et thoracique
> Limite l'amplitudes des mouvements respiratoire
> Realise un ventre de bois
+ Au membres
= Contracture predominantes
> Sur les extenseurs au membres inferieurs
> Sur les flechisseurs aux membres superieurs
= Reflexes osteo tendineux vifs
= Absence de signes de babinski
- Apyrexie
+ Elle est de regle en l'absence de surinfection
- Evolution
+ Fond de contracture permanente
+ Recrudescence paroxystique spontanees ou provoquees
= Moindre stimulation
> Bruit
> Lumiere
> Sons
= Risque de deces
> Par blocage thoracique
> Par spasme glottique
+ Dans les tetanos grave
= Pendant le phase d'etat peut apparaitre un syndrome dysautonomique
> Fievre
> Sueurs
> Tachycardie
> Hypertension arterielle
> Etat de choc par atteinte du systeme neurovegetatif
* Formes cliniques
þ Tetanos cephaliques
- Porte d'entree
+ Plaie de la face
+ Plaie du cuir chevelu
+ Souilure d'une lesion orificielle
= Ulceration nasale
= Otite chronique
= Lesion dentaire
- Tetanos cephalique de rose
+ Secondaire a une plaie dans le territoire du facial associe
= Trismus
= Paralysie faciale peripherique homolaterale a l'inoculation
- Tetanos de worms
+ Secondaire a une plaie
= Du globe oculaire
= De la region orbito sourciliere
+ Associe
= Ophtalmoplegie interessant le III
= Plus rarement le IV ou VI
- Particularite de toute ces formes
+ Peuvent secondairement se generaliser
þ Tetanos localises des membres
- Forme rare de diagnostic difficile
+ Anticorps circulant apres vaccination ou serotherapie
= S'oppose a la generalisation de la toxi infection
+ Contracture reste localise aux membres
= Niveau du siege de l'inoculation
þ Tetanos ombilical
- Declare entre 3e et 8e jour de vie
- Difficulte de la tetee puis generalisation
þ Tetanos post abortum
- Bon pronostic
* Evolution
þ Succession
- Phase d'aggravation des premier jours
- Phase de stabilisation durant 3 a 4 semaine
- Phase de recuperation et de reeducation
þ Sequelle apres guerison
- Stenose tracheale post tracheotomie
- Para osteo arthropathie calcifiante
+ Dans 5 a 20% des cas
+ Ossification para articulaires bloquant surtout les coudes et epaules
- Fractures tassement
+ Rare surtout chez l'enfant
+ Vertebres dorsale expliquee par intensite de la contracture
þ Recidive
- En l'absence de vaccination le tetanos peu recidiver car n'immunise pas
* Complications
þ Accidents thrombo embolique
- Risque spontane tres eleve
- Heparinotherapie preventive systematique
þ Surinfection
- Suite a la reanimation
þ Trouble cardio vasculaires
- Troubles du rythme
- Etat de choc
- Lie au syndrome dysautonomique
þ Decompensation d'une tare preexistante
- Diabete
- Insuffisance coronarienne
- Cirrhose
* Pronostic
þ Maladie grave
- Mortalite de l'ordre de 25% dans les centres de soins intensif
* Traitement
þ Traitement curatif
- Generalite
+ Realise en milieu de soins intensif
- Traitement etiologique
+ Traitement de la porte d'entree
= Parage de la plaie
= Extraction du corps etranger
+ Antibiotherapie systematique
= Penicilline G a 4 million d'UI/j en IM ou IV
= Tetracycline a 200 mg/j per os si allergie aux betalactamine
+ Serotherapie curative
= Neutralisation uniquement de la toxine circulante
> Non pas celle fixee au systeme nerveux
= Serum heterologue equins
> Responsable d'accident serique
= Immunoglobuline humaine specifique
> Tetaglobuline a posologie de 2500 a 5000 UI en IM
= Serotherapie intra rachidienne
> Indique parfois si tetanos neonatal
> Posologie de 250 UI en IM associe a 12.5 mg de prednisolone
+ Vaccination
= Indispensable puisque le tetanos n'immunise pas
= Vaccin ou anatoxine et serum avec injection en des points separes
- Traitement symptomatique
+ Isolement sensoriel
= Indispensable pour prevenir les paroxysmes
+ Sedatif
= Diazepam ou valium*
> Myorelaxan tres efficace
> Posologie de 240 mg/j
> Dose a laquelle la ventillation spontane est deprime
= Morphinomimetiques type pethidine* ou phenoperidine*
> Tres efficace sur les paroxysmes douloureux
> Risques
- Perturbation hemodynamique
- Depression importante de la respiration
= Agent curarisants type pavulon*
> Tres faible dose
> Strcite surveillance hemodynamique
+ Reanimation respiratoire
= Tracheotomie
> Met a l'abris des spasmes glottiques mortel
> Permet l'alimentation enterale par sonde gastrique
= Ventillation assiste
> Cas de blocage thoracique
> Cas de depression respiratoire induite par les sedatifs
= Intubation tracheale
> En urgence parfois
> Difficile de par le trismus et le risque de spasme glottique
+ Soins de nursing
= Heparinotherapie Systematique
= Sonde a deumeure
= Alimentation enterale continue hypercalorique et hyperprotidique
+ Traitement des desordre circulatoire
= Vasoplegie due au sedatif par remplissage vasculaire
= Syndrome dysautonomique par cardiotrope type alpha ou beta bloquants
= Sonde d'entrainement electrosystolique parfois
þ Traitement preventif
- Vaccination
+ Tetanospasmine traitee par la chaleur et le formol
= Devient une anatoxine atoxique et immunisante
= Association ou non a un adjuvant
+ Combinaison frequente a d'autre vaccins
= DT
= DT coq
= DT coq polio
= DTTAB
= DTP pasteur*
+ Obligation legale en france
= Enfant entre 12 et 18 mois
= Nouvelle recrue de l'armee
= Personne expose au risque de contamination
+ Primo vaccination par 3 injection
= Administration
> Sous cutanee ou IM
> A 3 semaine d'intervalle
= Rappel
> A 1 an
> Tous les 10 ans
+ Cas particulier
= Sujet de 50 ans porteur d'une plaie chronique
> Protocole de 2 injection d'anatoxine a 1 a 2 mois d'intervalle
> Rappel a 1 an
> Puis rappel tous les 10 ans
= Femme enceinte
> Permet un passage transplacentaire evitant le tetanos neonatal
+ Contre indications
= Aucune
- Seroprevention
+ Cas d'exposition au risque tetanique
= En l'absence de vaccination anterieure satisfaisante
= Immunisation passive
+ Antitoxine homologue humaine
= Moins allergisante
= Protection de 30 jours
- Conduite a tenir devant une plaie
+ Traitement local
+ Immunoprophylaxie
= Suivant situation de la vaccination du patient
+ Antibiotherapie
= Penicilline G ou V 1 a 2 MU/j
= Discute en cas de plaie dangeureuse
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