THROMBOSES VEINEUSES DES MEMBRES INFERIEURS
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* Introduction
þ Urgences diagnostic et therapeutique
þ Mettent en jeu
- Le pronostic vital
+ Embolie pulmonaire
- Le pronostic fonctionnel
+ Maladie post phlebitique
* Signes cliniques
þ Signes clinique determine par
- L'obstacle cree par le caillot
- Son siege
- Les phenomenes inflammatoire qui se developpe dans la veine
þ Caracteres de ces signes sont
- Insidieux
- Trompeurs
- Absents parfois
þ Necessite donc une recherche quotidienne chez les sujets
- Alites
- Operes
þ Douleur
- Spontanee ou provoquee
+ A la palpation des trajets veineux
+ A la dorsiflexion du pied ou signe de homans
- Parfois
+ Moderee
+ Type
= De paresthesie
= De sensation de chaleur
þ L'oedeme
- Traduit la thrombose totale d'un tronc sus poplite
+ A rechercher dans la region retromalleollaire
- Peu evoluer vers un phlegmatia alba dolens
+ Oedeme blanc
+ Dur
+ Volumineux
+ Douloureux
+ Avec impotence fonctionnelle absolue
- Evaluation par mensuration comparative
- Diminution du ballottement du mollet
þ Rechercher
- Hypersudation
- Augmentation de la chaleur locale
- Dilatation des veines superficielles
- Discrete cyanose ungueale
- Hydarthrose du genou
- Adenopathie inguinale
þ Signes generaux
- Febricule discrete
- Tachycardie progressive
+ Poul grimpant de mahler
- Interet de l'interrogatoire
+ Contexte etiologique evocateur
= Alitement
= Post operatoire
= Post partum
= Cardiopathie
+ Antecedent de maladie thromboembolique
+ Contexte de varice
* Examen complementaire
þ Phlebographie
- Technique
+ Produit de contraste injecte dans la veine du dos du pied
+ Produit devie vers le systeme profond par un garrot a la cheville
- Resultat
+ La lacunes
= Produit de contraste cerne le caillot qui apparait clair
+ L'arret en cupule
= Produit arrete brusquement par le caillot qui adhere a la paroi
= Dessine un image en cuopule
+ L'occlusion d'un tronc veineux
= Pas d'opacification
+ Circulation collaterale
- Interet
+ Il est triple
= Interet diagnostic
> Confirmation diagnostique certaine
= Interet pronostic
> Formes les plus emboligene
- Le siege sus poplite
- L'aspect de caillot flottant
= Interet therapeutique
> En fonction des donnees pronostic permet un choix therapeutique
- Anticoagulant
- Fibrinolytique
- Thrombectomie
- Examen qui apporte le plus sur les plans
+ Diagnostic
+ Pronostic
Biologie
Recherche de facteurs provoquant des thromboses
Bilan d'hemostase
Antithrombine III
Proteine C
Proteine S
Fibrinogene marque a l'iode 125
Methode experimentale
Doppler veineux
Bonne valeur diagnostic dans les phlebites sus poplitees
Depiste mal les thromboses surales
Interet
Realise au lit du malade
Repetitif
Indolore
Peut etre couple a l'echographie vasculaire
Phletysmographie
Mesure des variations d'impedance d'un membre
Detecte les thromboses recentes obstruant le tronc collecteur
* Evolution
þ Evolution favorable
- Traitement anticoagulant
+ Diminue le risque d'embolie pulmonaire
+ Permet une mobilisation precoce
+ Evite l'evolution vers la maladie post phlebitique
- Surveillance clinique et biologique
+ Etat local
= Disparition des signes locaux
+ Etat cardio pulmonaire
= Signes d'embolie pulmonaire
+ Test de coagulation
= Verification de l'efficacite du traitement
þ Complication
- Risque d'evolution vers
+ Une embolie pulmonaire
+ Une maladie post phlebitique
- Embolie pulmonaire
+ Forme typique
= Douleur laterothoracique
= Polypnee
= Tachycardie
= Signes electrique
> Fugace variable inconstants
> Aspect S1 Q3
> Deviation axiale droite
> Bloc de branche droit
> Ischemie sous epicardique des precordiales droites
= Gazometrie
> Hypoxemie
- Proportionnel a l'importance de l'embolie
> Alcalose ventilatoire
+ Forme trompeuse
= Le plus souvent tableau trompeur necessitant
> Scintigraphie pulmonaire
> Angiographie pulmonaire
+ Topographie de la phlebite conditionne la frequence et la gravite
= Phlebites femoroiliaque et recentes sont tres emboligenes
- Maladie post phlebitique
+ Clinique
= Trouble trophique
> Oedeme
> Peau seche
> Dermite ocre
= Ulcere de jambe
= Varices
= Douleur tenace
+ Delai d'apparition de la maladie post phlebitique est de plusieurs annee
+ Elle est le fait des phlebites traitees tardivement
* Formes cliniques
þ Formes topographiques
- Phlebite femoro-iliaque
+ Traduit par
= Oedeme massif
> D'instalation rapide
> Unilateral
> Douloureuse a la racine du membre
+ Evolution dominee par
= Danger d'embolie pulmonaire
+ Traitement a discuter
= Anticoagulant
= Fibrinolytique
= Chirurgical
- Phlebites superficielles
+ Traduit par
= Oedeme rouge et chaud
= Douleur vive
= Cordon veineux indure
+ Extension au reseau profond est rare
- Thrombose cave inferieure
+ Symptomatologie bruyante
= Oedeme de la moitie inferieure du corps
= Circulation collaterale sus pubienne
= Anurie possible
> Si extension aux veines renales
- Phlebites pelviennes
+ Contexte particulier
= Post partum
= Chirurgie pelvienne
+ Signes
= Douleur aux touchers pelviens
+ Echappent souvent a la phlebographie
þ Formes etiologique
- Constitution de la thrombose liee a trois facteurs
+ Lesions parietales des veines
+ Modifications du sang circulant
= Hemoconcentration
= Polyglobulie
= Hyperfibrinemie
= Deficit en antithrombine III
= Oestroprogestatif
+ Stase sanguine
= Facteur determinant
- Phlebites medicales
+ Au cours
= Des cardiopathies
> Infarctus du myocarde
> Insuffisance cardiaque gauche ou droite
> Retrecissement mitral
= Des cancers
> Pancreas
> Estomac
> Prostate
> Poumons
> Reins
= Des maladies infectieuses
> Typhoides
> Septicemie
> Tuberculose
> Grippe
= Du syndrome nephrotique
= Des affections metaboliques
> Diabete
= Des collagenoses
> Lupus
= De la maladie de buerger
= De la maladie de behcet
= Des hemopathies
> Leucemies
> Thrombocytemies
> Polyglobulie primitive ou secondaire
> Anemie hypochrome
> Deficit
- En antithrombine III
- En proteine S
- En proteine C
- Syndrome de cockett
+ Traduit par
= Phlebites gauche a repetition
= Lie a une compression de la veine iliaque primitive gauche par
l'artere iliaque primitive droite
- Phlebite chirurgicales
+ Apres chirurgie
= Pelvienne
= Orthopedique
> Phlebite sous platre
= Abdominale
+ Necessite
= Un traitement anticoagulant prophylactique a dose isocoagulante
= Un lever precoce
- Phlebite gyneco obstetricales
+ Au cours
= De la grossesse
= Du post partum
= En post abortum
+ A part les phlebites sous oestroprogestatif
- Phlebites idiopathiques
+ Dans 20 a 30%
þ Formes atypiques
- Phlebites revelees par une embolie pulmonaire
- Phlebites pelviennes
+ Orientation vers une pathologie urinaire
- Phlebites ischemique
+ Orientation vers une ischemie arteirelle aigue
- Phlebites septique
+ Noyees dans un tableau septicemique
* Traitement
þ Traitement des thromboses constituees
- Traitement medical
+ Heparine
= Par voie veineuse
> Continue a la seringue electrique
> Discontinue toutes les 2 a 4 heures
= Relais par heparinate de calcium en injection sous cutanee
= Controle de l'hypocoagulabilite
> Temps de howell entre 2 et 3 fois le temoin
> TCA entre 1.5 a 2 fois le temoin
+ AVK
= Relais de plusieurs jours d'heparinotherapie
= Adapte pour maintenir un taux de prothrombine autour de 30%
= Poursuite jusqu'a guerison clinique
+ Thrombolytique
= Streptokinase
> Dose de charge de 250 000 UI
> Dose de 100 000 UI/heure
= Urokinase
> Sans activite antigenique
> Parfois associee au plasminogene ou substrene
= Surveillance du traitement sur
> Activite fibrinolytique
- Fibrinemie
- PDF
- TP
> Signes hemorragiques
- Hematocrite
= Contre indication
> HTA severe non controlee
> Antecedent d'accident vasculaire cerebral
> Intervention chirurgicale de moins de 10 jours
> Ponction arterielle recente de gros troncs
> Ulcere
- Traitement chirurgical
+ Thrombectomie chirurgicale
= Si utilise seule expose a
> Risque de rethrombose
> Embolie post operatoire
+ Interruption de la veine cave inferieure
= Clip cave par voie chirurgicale
= Dispositif endoluminal definitif par voie jugulaire
> Filtre de mobin
> Filtre de greenfields
- Choix du traitement
+ Depend
= Du siege
= De l'anciennete du caillot
= Du contexte clinique
= Du caractere embolique de la thrombose
+ Thrombose veineuse profonde distale
= Heparine
+ Thrombose veineuse proximale
= Sujet jeune sans contre indication
> Thrombolyse
= Autre personnes
> Heparine
+ Interruption cave superieure
= Si contre indication aux anticoagulant
= Si accident hemorragique grave
= Si traitement medical inefficace
> Recidive d'embolie pulmonaire
> Caillot menacant
- Traitement preventif
+ Chez patients a haut risque de thrombose
+ Lutte contre la stase sanguine
= Lever precoce
= Elastocompression
+ Heparinotherapie sous cutanee a faible dose
= Heparine de haut poids moleculaire
= Heparine de bas poids moleculaire
> Lovenox
> Fraxiparine
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