TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE DE L'ADULTE
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* Introduction
þ But du traitement
- Obtenir une normalisation tensionnelle
- Generalement traitement a vie
* Traitement non medicamenteux
þ Bon appoint mais ne suffise pas a normaliser la tension
- Regime hyposode a environ 5g de nacl
- Regime supplemente en potassium
- Reduction ponderal
* Traitement des facteurs de risques
þ Traitement des facteurs de risque de l'atherosclerose
- Hypercholesterolemie
- Diminution de l'obesite
- Suppression du tabac
* Traitement medicamenteux
þ Diuretiques
- Mode d'action
+ Provoquent une depletion sodee et une depletion volemique
= Entrainent une diminution du debit cardiaque
= Permettent un reajustement des resistances peripheriques
= Effet que temporaire car phenomene d'echappement
+ Action direct des diuretiques
= Sur la paroi arterielle
> Depletion sodee rendrais la paroi moins sensible agents hypertenseur
> Dons baisse des resistance peripheriques
- Famille de diuretiques
+ On distingue 3 familles de diuretiques
= Diuretiques thiazidiques
= Diuretiques de l'anse
= Diuretiques epargneurs potassique
- Diuretiques thiazidiques
+ Inhibent la resorption de na et cl dans le segment distal de l'anse
+ Effet salidiuretique est progressif et modere
+ Different produit different entre eux par leur duree d'action
+ Dose a utilise 1/2 a 2 cp/j
+ Contre indication
= Insuffisance renale
+ Effet secondaire
= Augmentation
> De la creatininemie
= Hypovolemie
= Hypokaliemie
= Elevation
> De l'uricemie
> De la calcemie
> De la glycemie
> Du LDL cholesterol
= Diminution
> Du HDL cholesterol
+ Autres
= Diuretique de type sulfonamide ou xipamide
> Action natriuretique par inhibition du transport d'anions tubulaire
proximal du segment de dilution de l'anse
- Diuretique de l'anse
+ Different des thiazides par
= Action au niveau de la branche ascendante de l'anse de henle
= Action rapide et breve
= Augmentation des doses augmente l'efficacite du produit
= Non contre indique en cas d'insuffisance renale
+ Effet secondaire
= Hypokaliemie
= Hypovolemie
- Diuretique epargneurs de potassium
+ Action au niveau du tube contourne distal
= Inhibe la reabsorption de sodium en echange avec l'excretion de Pot
+ Delai d'action long de 24 a 48 heure
= Se prolonge 48 heure apres l'arret du produit
+ Contre indication
= Insuffisance renale
= Hyperkaliemie
+ Effet secondaires
= Hyperkaliemie
= Gynecomastie
= Troubles des regles pour les anti aldosterones
- Association de diuretiques
+ Molecules Triamterene et Amiloride
= Peu utilise en raison
> D'un effet natriuretique faible
> Du risque d'hyperkaliemie
+ Association d'antagoniste de l'aldosterone et de diuretiques hypoK
= Interet de diminuer le risque d'hyperkaliemie
= Interet de reduire les effets d'hyperaldosteronisme secondaire a
l'action natriuretique du thiazidique
- Mode de prescription des diuretiques
+ Les thiazides a longue duree d'action reste la prescription de base
+ Dans l'HTA severe avec insuffisance renale
= Utilisation de furosemides
+ L'hypokaliemie est un point important a corriger si elle est severe
= Apport de sel de K
> PArfois intolerance sur le point de vue digestif
= Adjonction d'epargneurs du potassium
+ Prise d'un diuretique rend inutile et dangeureuse un regime desode
+ Surveillance
= Clinique
> Poids
> Hypotension orthostatique
= Biologie
> Uree
> Creatinine
> Uricemie
> Bilan ionique
> Bilan lipidique
þ Beta bloquants
- Definition
+ Ce sont des derives des cathecolamine antagoniste des mediateurs
adrenergique au niveau des recepteurs beta
- Mode d'action
+ Diminution du debit cardiaque
+ Diminution de la secretion de renine
+ Action centrale
+ Reajustement de la sensibilite des barrorecepteurs beta presynaptiques
+ Diminution de la liberation de noradrenaline
- Beta bloquant utilises
+ Efficacite antihypertensive identique mais different par
= Leurs proprietes pharmacocinetiques
> Beta bloquant liposolubles
- Metabolisme hepatique
- Demi vie breve
- Passe la barriere hemato meningee pouvant entrainer
+ Depression
+ Troubles du sommeil
- Exemple
+ Pindolol
+ Propranolol
> Beta bloquant hydrosolubles
- Elimination renale
- Demi vie longue
- Passe pas la barriere hemato menigee
- Exemple
+ Acebutolol
+ Atenolol
= Leurs proprietes pharmacologiques
> Cardioselectivite
- Elle est relative fonction des doses utilisees
- N'agissent que sur les recepteurs beta 1 cardiaque et glomerulaire
- Permet d'eviter
+ L'effet bronchique
+ Les effets sur le metabolisme des hydrates de carbones
- Exemple
+ Acebutolol
+ Metoprolol
+ Atenolol
+ Bisoprolol
> Activite sympathomimetique intrinseque
- Ceux qui possede cette propriete sont
+ Moins depresseurs cardiaque
+ Moins bradycardisant
- Exemple
+ Pindolol ou visken*
- Effets secondaires
+ Cardiaques
= Bradycardie
= Trouble de la conduction
= Insuffisance cardiaque
+ Vasculaire
= Syndrome de raynaud
= Aggravation d'une arterite
+ Bronchiques
= Bronchoconstriction
+ Metaboliques
= Hypoglycemie chez le diabetique
= Diminution des HDL cholesterol
+ Neurologique
= Depressions
= Troubles du sommeil
+ Exceptionnellement
= Fibrose pulmonaire ou retroperitoneal
- Interet des beta bloquants
+ Provoquent une baisse de la PA
= Precoce
= Prolongee
= Stable sur la PA de repos et la PA d'effort
+ Bonne tolerance
+ Facilite de prescription
= De 1 a 2 prises par jour
= Association facile aux autre antihypertenseurs
> Diuretiques
+ Effet de cardioprotection
- Mode de prescription
+ Contre indication formelle
= Bloc auriculo ventriculaire de haut degres
= Insuffisance cardique patente
+ Contre indication relative
= Asthme
= Diabete insulinodependant
= Ulcere gastro duodenal
= Depression
+ Mode de prescription
= Necessite de commencer a petite doses et augmentation progressive
= Signes de blocage beta
> Frequence cardiaque a 55
> Diminution de la pression arterielle
- Le labetalol ou trandate*
+ Particularite
= Beta bloquant comportant une activite alpha bloquante
= Par voie intra veineuse son effet antihypertenseur est immediat
> Traitement de choix de l'urgence hypertensive
= Effet alpha bloquant peut etre utilise dans le pheochromocytome
+ Contre indication
= Asthme
þ Alpha bloquant et vasodilatateurs
- Prazozine ou minipress*
+ N'agite que sur les recepteurs alpha postsynaptiques
= Donc evite la tachycardie reflexe a la vasodilatation
+ Effet hypotenseur par diminution des resistances vasculaires
+ Dose moyenne
= De 2 a 10 mg/24 heure
+ Effet secondaire
= Syndrome de la premiere dose
> Hypotension importante
> Elle est eviter par une faible dose 0.5 mg prise au coucher
= Echappement
> Necessite d'augmentation des doses et adjonction de diuretiques
- Dihydralazine ou nepressol*
+ Rarement donne seul
= Associe presque toujours aux beta bloquant pour reduire la tachycardie
+ Effet secondaires
= Tachycardie et decompensation d'une insuffisance coronarienne
= Syndrome lupoide chez les acetyleurs lents
= Cephalee
þ Antihypertenseurs centraux
- Action surtout sur la pression arterielle systolique
- Alpha methyldopa ou aldomet*
+ Existe en comprime de 250 et 500mg
+ Dose initial de 500 mg/j et dose maximale de 2g/j
+ Effet secondaire
= Somnolence
= Secherresse de bouche
= Hypotension discrete
= Troubles sexuels
= Anemie hemolytique
= Hepatite
- Clonidine ou catapressan*
+ Existe en comprimes a 0.15 mg
+ Dose initiale de 1/2 cp 2 a 3 fois /j et dose maximale de 4 cp/j
+ Effet secondaire
= Sedation
= Secherresse buccale
= Nausees
= Troubles digestif
= Rebond a l'arret du traitement
> Necessite d'interrompre progressivement le traitement
- Autres anti hypertenseurs centraux
+ Guanoxabenz ou benzerial*
+ Guanfacine ou estulic*
+ Tolonidine ou euctan*
þ Inhibiteur de l'enzyme de conversion
- Specialite
+ Captopril ou lopril* captolane*
+ Enalapril ou ranitec*
- Mode d'action
+ Inhibition du systeme renine angiotensine aldosterone
= Inhibition de la formation d'angiotensine II
> Plus puissant vasoconstricteur connu
> Stimulant la production d'aldosterone donc la retention hydrosode
+ Renforcement du systeme kalicreine kinine
= Par inhibition de l'enzyme de conversion
= Empeche degradation de la bradykinine vasodilatatrice et natriuretique
+ Stimulation de la synthese des prostaglandines vasodilatatrices
= Specifique des IEC avec groupe SH
> Interveiennent au niveau du metabolisme de l'acide arachidonique
+ Les IEC sont actifs quel que soit l'activite renine plasmatique initiale
- Indication
+ Hypertension arterielle a tous les stades
+ Insuffisance cardiaque
- Effets secondaires
+ Troule du gout
+ Prurit
+ Toux
- Posologie
+ Captopril 50 a 100 mg/j en 1 a 2 prises
+ Enalapril 20 a 40 mg/j en 1 a 2 prises
þ Anticalciques
- Mode d'action
+ Agissent par vasodilatation
+ D'autant plus efficace que l'activite renine plasmatique est basse
- Specialite
+ Nifedipine ou adalate*
+ Nicardipine ou loxen*
+ Verapamil ou isoptine*
* Schema therapautique
þ Grands principes generaux
- La traitement de l'HTA est individuel
- Le traitement de l'HTA doit etre poursuivi de facon tres prolonge ou a vie
- Les effets secondaire indesirable
+ Peuvent s'annuler lors de l'association de 2 medications
þ Modalites pratiques
- Traitement d'attaque
+ Monomedicamenteux et utilise
= Soit un diuretique
= Soit un beta bloquant
= Soit un IEC
+ Pour les diuretiques et beta bloquant
= Choix en fonction de l'existence d'une contre indication au autre
= Choix en fonction de l'age avec plutot
> Les beta bloquant chez sujet jeune
> Les diuretique chez le sujet agee
= Choix en fonction du profil vis a vis du systeme renine angiotensine
> Taux eleve d'activite renine plasmatique plutot les beta bloquant
> Taux bas est en faveur des diuretiques
> Taux normal necessite de faire un test de restriction sodee
- Si augmentation de l'activite renine plasmatique prend diuretiques
+ Diuretiques
= Utilise en association avec epargneurs potassiques
= Permet d'eviter les hypokaliemie
+ Beta bloquant
= Efficacite a peu pres equivalente de tous les beta bloquants
= Commencer par des doses faibles et augmenter progressivement
+ Avantage et inconvenient
= Diuretiques et beta bloquants n'ont pas d'effet toxiques
= Rapidite d'action
> Beta bloquant en 2 jours
> Diuretiques en 3 semaine
= Effet diminuant a long terme
> Avec les diuretiques
> Pas avec les beta bloquants
+ Les IEC
= Sont uitlise quelque soit l'age et quelque soit l'ARP
= N'ont pas de contre indication en dehors de la grossesse
= Pas de surveillance particuliere
= Ameliore l'hemodynamique de l'hypertendu
> Respect de la reserve coronaire a l'effort
> Ameliore le debit sanguin cerebral
> Augmentation du flux plasmatique renal
- Traitement d'entretien
+ Si efficacite des monotherapie il suffit de poursuivre a meme dose
+ Si resistance a la monotherapie on utilise monotherapie
= Diuretique et beta bloquant
= IEC et diuretique
+ Si encore resistance de la bitherapie il faut envisager
= Facteur de resistance au traitement en particulier etiologie curable
= Posologie insuffisance ou inobservance
= Si enquete etiologique reste negative ajoute
> Vasodilatateur
> Antihypertenseur central
* Cas particulier
þ HTA du sujet age
- Doit etre traitee
- Debut toujours par de faibles doses avec augmentation progressive
- Usage frequent
+ Thiazidiques
+ Antihypertenseurs centraux
+ Anticalciques
+ Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
þ HTA de la femme enceinte
- Justifie le repos allonge en decubitus lateral gauche
- Regime sans sel et diuretiques sont contre indiques
- On utilise
+ Dihydralazine
+ Antihypertenseurs centraux
+ Beta bloquants
þ HTA limite
- Decision d'instorer un traitement depend
+ De l'existance d'autres facteurs de risque et antecedents familiaux
+ Des resultat de l'epreuve d'effort et prise tensionnelle en ambulatoire
+ De l'existance de signes d'hypersympathicotonie
- Les petits moyen sont toujours utilises
+ Relaxation
+ Regime hyposode
+ Sedatifs
- Surveillance reguliere est l'element primordial
- Traitement de choix sont les beta bloquants
þ HTA maligne
- Necessite l'hospitalisation
+ Traitement comprend
= Depletion sodee par furosemide
= Antihypertenseurs
+ Peuvent parfois s'imposer
= Dialyse en cas d'insuffisance renale
= Traitement d'une insuffisance ventricualire gauche severe
þ Urgence hypertensive
- En dehors de l'oedeme aigu du poumon et de l'accident vasculaire cerebral
il faut normaliser la tension
+ Nitroprussiate de sodium ou nipride
= Vasodilatateur a demi vie courte
= Perfusion continue protege de la lumiere du jour
= Dose de 0.5 a 1 ug/kg/min sous controle tensionnel strict
= Effet secondaires
> Hypotension profonde
> Intoxication par le thiocyanate
> Intoxication par les cyanures
= Dosage sanguin
> Des thiocyanates
> Des cyanures
= Ne pas utilise plus de 48 heures
+ Alpha methyl dopa ou clonidine par voie parenterale
+ Inhibiteur de l'enzyme de conversion
+ Nifedipine par voie sublinguale
- Souvent utile d'associer un traitement diuretique
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