ULCERE DE JAMBES
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* Introduction
þ Perte de substance cutanee des parties declives des membres inferieurs
- Tendance a persister de facon chronique
þ Symptome d'une affection vasculaire a rechercher
- Du reseau veineux
- Du reseau arteriel
- De la microcirculation
* Clinique
þ Interrogatoire
- Precise
+ Anciennte de l'ulcere
+ Modalites evolutives
+ Existance d'un facteur declanchant
+ Presence de douleurs
- Recherches
+ Antecedent de varices
+ Antecedent de phlebite
+ De claudicationintermitente
+ D'ischemie aigue
þ Ulcere
- Siege
+ Uni ou bilateral
+ Region malleollaire interne pour les etiologie veineuse
+ Region sous malleollaire ou plus eleve sur le mollet de cause arterielle
= Dos du pied
= Orteils
= Talons
+ Qualite de la vascularisation du sous sol de l'ulcere
= Importance pronostic sur la cicatrisation
- Taille
+ Mesure selon les plus grandes dimensions
+ Petits ulcere unique ou multiple
= Origine plutot arterielle ou capillaire
- Bords
+ Souples
+ Calleux
+ Sureleves
+ Epais
+ Indures
+ Tailles a pic
+ Sans tendance a la cicatrisation
- Fond
+ Propre
+ Bourgeonnant
+ Surinfecte
+ Recouvert d'un enduit blanc jaunatre
+ Suintant
+ Atone
+ Fibrineux
+ Necrotique
þ Teguments peri ulcereux
- Dermo epidermite ou eczema variqueux
+ Placard erythemato squameux prurigineux
+ Surinfection et irritation par les secretion de l'ulcere
- Eczema craquele
+ Lamelle rougeatres d'aspect ichtyosiforme
- Eczema de contact
+ Erythemato vesiculeux
+ Prurigineux
+ Suintant
+ Cause par utilisation de topiques
- Lesions capillaire
+ Dermite ocre ou dermite pigmentaire de favre et chaix
= Placard brunatre plus ou moins pigmente
= Due a un depot local d'hemosiderine
= Region peri malleolaire
= Evolution progressivement ascendante
þ Etat circulatoire
- Etat veineux
+ Inspection
= Debout sur un marche
> De face pour percevoir la saphene interne
> De dos pour la saphene externe
= Couche
+ Palpation
= Varices du systeme saphene interne ou externe
> Sous forme de cordons bleute
- Dilate
- Sinueux
> Discret dans les atteintes valvulaire profonde
+ Manoeuvre
= Signes de la toux
> Secousse respiratoire provoque un reflux de la colonne veineuse
> Fremissement percus
= Manoeuvre de trentelenburg modifiee
> Manoeuvre des guarrot etages
- Malade allonge
- Jambes relevees
- Veines sont videes par massage centripetes
- Apposition de plusieurs guarrot
+ De la racine de la cuisse
+ A la cheville
- Releve le patient
> Resultat
- Marche rapide sous guarrot de facon indolore
+ Preueve de la bonne permeabilite du reseaux profond
- Examen debout
+ Permet de reperer le remplissage des perforantes
- Ablation du guarrot de haut en bas
+ Met en evidence un contre courant veineux
= Manoeuvre de schwartz
> Manoeuvre des percussions
- Malade debout
- Main inferieure percute la saphene interne
+ De bas en haut
+ De haut en bas
- Autre main receptrice percoit les petites secousse transmise
> Resultat
- De bas en haut
+ Dans le sens valvulaire
+ Transmission physiologique
- De haut en bas
+ Transmission non physiologique
+ Objective un contre courant
= Du a l'insuffisance de coaptation valvulaire
+ Syndrome post phlebitique
= Reseux veineux anarchique
= Lymphoedeme chronique
= Hypodermite sclerodermiforme
= Dermite ocre
= Varicosites
= Telengiectasie des extremites
- Etat arteriel
+ Palpation et auscultation des arteres pedieuses
= Tibiales posterieures
= Poplitees
= Femorales
+ Recherche
= D'un souffle
= D'une diminution d'un pouls
= D'une abolition d'un ou de plusieurs pouls
- Etat lymphatique
+ Lympoedemes
= Oedeme dur
= Boudinant les orteils
= Avec sillon de striction
þ Examen general
- Age
- Sexe
- Mode de vie
+ Profession
+ Ethylisme
+ Tabagisme
- Tares associees
+ Obesites
+ Diabete
+ Goutte
+ HTA
+ Insuffisance cardiaques
þ Examens complementaires
- Radiographie de jambes
+ Periostites engainante du syndrome post phlebitique
+ Calcinose sous cutanee genant la cicatrisation
- Doppler
+ Veineux
= Recherche d'anomalie de la permeabilite et de la continence
> Troncs veineux superficiel
> Tronc veineux profons
> Perforantes
+ Arteriel
= Mesure des pression au niveau des different segments de membres
= Flux arteriels appreciant
> La localisation des lesions
> Le lit d'aval
> La qualite du reseaux de suppleance
= Pressions systolique aux cheville compare aux pressions humerale
- Plethysmographie veineuse
+ Information
= Sur la permeabilite des tronc veineux profond par le debit de vidange
= Sur la reserve veineuse du membre par la PVO
= Sur les eventuelle sequelles de thromboses veineuses anciennes
- Phlebographie
+ Uniquement si doute clinique sur existance d'1 syndrome post phlebitique
+ Arteriographie
= Methode de seldinger
> Ponction directe translombaire
> Niveaux fonction de la topographie des lesions
> Realise en cas d'indication chirurgicale
- Autres examens
+ Bilan lipidiques
+ Glycemie
+ ECG
+ Radiographie pulmonaire
* Diagnostic differentiel
þ Perte de substance traumatique
þ Radiodermite ulceree
þ Ulceration d'origine neurologique
- Polynevrite
- Tabes
- Diabete avec maux perforant plantaire
- Lepre
þ Ulceration d'origine infectieuse
- Bacterienne
+ Ecthyma
+ Septicemie a localisation cutanee
+ Gomme ulcere
- Mycosique
- Parasitaire
+ Filariose
+ Leshmaniose
þ Ulceration d'origine tumorale
- Epithelioma spino cellulaire
- Melanome
- Metastase sous cutanee
þ Pyoderma gangrenosum
- Ulceration rapidement extensive
- Bords tres irregulier
- Bordee par un bourrelet inflammatoire
þ Escarre
þ Pathomimie
* Etiologie
þ Insuffisance veineuse
- Insuffisance veineuse variqueuse
+ Terrain
= Femme de 40 a 70 ans
= Obesite
= Antecedent de maladie variqueuse familiale
+ Caracteristique
= Ulcere unique de grande taille
= Fond rouge
= Bourgeonnant d'emblee ou apres detersion
= Siege sus malleolaire interne plus souvent
= Douleur moderees
> Calmees par position jambes surelevees
- Insuffisance veineuse post phlebitique
+ Antecedent
= De thrombose veineuse profonde connue ou ignoree
= D'oedeme vesperal resolutif au repos puis permanent
+ Caractere
= Ulcere retro ou sous malleolaire
= Siege souvent
> Au contact d'une perforante incontinente
> Dans les regions malleolaire
+ Apparition souvent plusieurs annees apres la phlebite
= Association souvent
> A des varices post phlebitiques
> A des varices sus pubiennes de suppleance
- Sequelle d'une phlebite pelvienne iliocave
þ Insuffisance arterielle
- Frequence
+ Moins frequent
- Terrain
+ Homme de 50 ans
- Facteurs de risques
+ Tabac
+ HTA
+ Obesite
+ Dyslipidemie
+ Diabete
- Caracteres
+ Claudication intermittente du membre inferieur
+ Ulcere unique ou multiple
= Petite taille le plus souvent
= Bords assez reguliers
= Creusant
= Douloureux au decubitus particulierement la nuit
+ Siege
= Au dessus des malleoles
= Distale parfois
- Symptomatologie
+ Pied froid
+ Abolitions des pouls distaux
+ Perte de la pilosite
+ Ongles cassants
þ Origine mixte
- Cependant predominance du facteur veineux ou arteriel
þ Origine capillaire
- Frequence
+ Represente 10% des ulceres
- Caracteres
+ Apparition brutale
+ Douloureuse
+ Apres traumatisme parfois
+ Lesions bilaterale et multiple
+ Petites taille
+ Sus malleolaire
- Symptomatologie
+ Debut par une zone necrotique
+ Contours irreguliers
+ Bordes d'un pourtour violace ou purpurique
+ Ulceration superficielle douloureuse apres detersion
+ Evolution spontanee vers la cicatrisation
- Reseaux veineux et arbres arteriel
+ Normaux le plus souvent
- Etiologie de l'atteinte de la microcirculation
+ Vascularite
= De la polyarthrite rhumatoide
= Du lupus erythemateux systemique
= De la periarterite noueuse
= De la granulomatose de wegener
= De la sclerodermie generalisee
+ Capillarite
= Complication des maladie hematologiques
> Anemie hemolytique congenitale
- Formes homozygote de drepanocytose
- Thalassemie
- Microspherocytose
> Polyglobulie
> Thrombocytemies
> Dysglobulinemie
- Myelome
- Cryoglobulinemie
- Macroglobulinemie
= Complication de l'HTA maligne
> Ulcere de martorell
þ Causes rares
- Dysplasie veineuse
+ Fistules arterio veineuses
+ Syndrome de klippel trenaunay associant
= Angiome plan
= Varice unilaterales
= Hypertrophie osseuse
+ Agenesie des troncs veineux profonds
- Maladie de buerger ou thromboangeite obliterante
+ Debute avant 40 ans
+ Atteinte arterielle distale des membres superieur et inferieur
+ Antecedent
= De phenomene de raynaud
= De thrombophlebites superficielles
* Physiopathologie
þ Ulcere par insuffisance veineuse
- Insuffisance veineuse variqueuse
+ Hyperpression veineuse permanente
= Par perte du jeu valvulaire
+ Hyperpression veinulaire laisse refluer a contre courant
= Un sang hypoxique alterant la barriere endotheliale
= Resulte un passage dans le liquide interstitielle
> De plasma
> De grosse molecules
> D'elements figures
+ Reseau lymphatique est deborder pour evacuer le surplus interstitiel
= Apparition d'un oedeme
+ Permeabilite des capillaires au fibrinogene aboutis
= A une fibrose precapillaire
+ Anoxie aggravee par l'ouverture des canaux de sucquet
= Resulte une diminution du debit capillaire local
- Insuffisance veineuse post phlebitique
+ Repercution plus importante que dans les varices
þ Ulcere par insufyisance arterielle
- Ischemie est dans se cas primitive
+ Directement lie a l'insuffisance arterielle
* Evolution et pronostic
þ Evolution favorable
- En cas de traitement precoce et approprie
- Surveillance reguliere necessaire
þ Complications
- En cas de traitement tardif
+ Insuffisant ou absent
- Complications locales
+ Hemorragie par rupture de varice ou arteriole erodee
+ Eczema de contact aux topiques
= Lanoline
= Baume du perou
= Neomycine
= Mercuriels
+ Elephantiasis
= Due a la sate lymphatique
+ Calcinose sous cutanee
+ Periostite
+ Bloacge de l'articulation tibio tarsienne
+ Surinfection
= Lymphangite
= Erysipele
+ Degenerescence sur ulcere ancien
= Epithelioma spino cellulaire
- Complications generales
+ Tetanos
+ Septicemie
+ Amylose secondaire a une surinfection chronique
* Traitement
þ Traitement symptomatique
- Traitement local
+ Desinfection
= Compresses sterile inbibees de serum physiologique
= Antiseptique en bain tiedes
= Irrigation
> Au permanganate de potassium
> A la liqueur de dakin
> A l'hexamidine
= Antibiotiques locaux non allergisant
> Fusidate de sodium ou fucidine*
= Surinfection a pyocyanique
> Compresses a l'acide acetique
> Caisson hyperbare
+ Detersion
= Mecanique
> A la curette
> Excision des tissus necrotiques
> Detersion chirurgicale sous anesthesie generale rarement necessaire
= Chimique
> Enzymes proteolytique
- Trypsine
- Papaine
- Desoxyribonuclease ou elase*
> Application de microsphere de dextran ou pate debrisan*
+ Bourgeonnement
= Pansement gras en pommade vaseline ou tulle gras
= Poudre
> De sous gallate de bismuth
> De sous carbonate de fer
> De peroxyde de zinc
> De peroxyde de benzoyle
= Polymere en poudre ou plaque
> Lodosorb*
> Duoderm*
= Particules de carboxymethylcellulose sodique
> Specialites
- Commfeel*
= Cas des bourgeonnement excessif
> Il peut etre reduit
- Par corticotulle* a base de cortisone
- Par attouchement au crayon de nitrate d'argent
+ Cicatrisation
= Duree peut etre raccourcis par greffe de peau
- Traitement des lesions peri ulcereuses
+ Peau seche
= Protection par application d'eosine aqueuse a 2% et de pate a l'eau
+ Peau suintante
= Nitrate d'argent a 1%
+ Hyperkeratose
= Vaseline faiblement salicylee
+ Eczema peri ulcereux
= Dermocorticoide pendant courte duree
- Traitement general
+ Prevention du tetanos par VAT et SAT
+ Antibiotherpie generale en cas de complication
= Lymphangite
= Septicemie
+ Kinesitherapie
= Reeducation a la marche
þ Traitement etiologique
- Traitement preventif
+ Traitement des varices chez la femme jeune
+ Regles hygieno dietetiques
= Reduire l'obesite
= Reduire la station debout prolongees
+ Traitement preventif des thromboses veineuses
= Anticoagulant
= Lever precoce
= Contention
+ Diminution des facteurs de risques de l'atherome
= Pratique reguliere de la marche
= Protection contre les traumatismes
- Traitement curatif
+ Ulcere d'origine veineuse
= Mise au repos
= Surelevation des pied du lit pour reduire
> Oedeme
> Stase
= Contention par bande elastique
> Posee avant le lever
= Sclerose de varices
> Soit isolee
> Soit en complement de la chirurgie
= Traitement chirurgical
> Stripping des veines saphene
- Si ulcere d'origine variqueuse et incontinence ostiale
- Realiser avant la fermeture de l'ulcere
> Ligature des crosses
> Ligatures des perforantes incontinentes
= Sclerotherapie et stripping
> Contre indication
- Grossesse
- Anomalie sequellaire de la permeabilite des tronc profonds
+ Ulcere d'origine arterielle
= Vasodilatateurs
> Efficacite discutee en phase aigue
= Heparine
> Cas des obliteration arterielle aigue
= Traitement chirurgical
> En fonction des donnees
- Du doopler
- De l'arteriographie
> Discution
- Sympathectomie lombaire
- Sympathectomie chimique par phenolysation
- Intervention restauratrice
- Angioplastie endoluminale
- Amputation parfois necessaire
+ Ulcere d'origine capillaire
= Antiagregant plaquettaire
> Aspirine
> Dipyridamole ou persantine*
= Resultat
> Parfois satisfaisant mais discution d'une sympathectomie lombaire
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