INFECTION A VIH

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  Introduction

    Syndrome d'immunodeficience acquis
      Syndrome dysimmunitaire et infectieux secondaire a la penetration du virus
      Virus a ARN de la famille des retrovirus et sous famille des lenti virus
    Connaissance de 2 types de virus
      VIH 1
      VIH 2
    Repartition mondiale
      VIH 1 se rencontre dans toutes les regions du monde
      VIH 2 predomine en afrique de l'ouest

  Epidemiologie

    Nombre de cas de SIDA
      Nombre total au 30 novembre 1989 est de 198165 cas
        Classement par pays
          Etats unis
          France
          Bresil
          Ouganda
          Kenya
          Italie
          Zaire
          Tanzanie
          RFA
          Espagne
        Progression previsible
          En 1992 environ 500 000 cas
          En 2000 environ 6 000 000 cas
        Temps de doublement des cas de SIDA en france est de 14 mois
      Repartition en france en fonction des region
        Ile de france
        Provence cote d'azur
        Antille guyane
        Rhone alpes
        Aquitaine
        Nord pas de calais
        Corse
    Nombre de seropositif asymptomatique
      Nombres non connus du fait
        De l'absence de depistage systematique
        De l'absence de declaration obligatoire
      Nombres connus
        Etats unis 3 000 000
        France 300 000
        Afrique estime a 15% de la population dans les grand centres urbain
    Epidemiologie des groupes a risque
      Au niveau mondiale
        Distinction de 3 grande zone dans le mode de transmissi
          Zone I
            Pays
              Amerique
              Europe
              Australie
            Transmission
              Homo bisexualite
              Toxicomanie
          Zone II
            Pays
              Afrique
              Caraibes
            Transmission
              Heterosexualite
              Transfusion
              Mere enfant
          Zone III
            Pays
              URSS
              Asie
            Transmission
              Pays peu touches
              Pas de groupes a risque
      En france repartition des groups a risques
        Groupes a risque
          Homosexuel 47.4%
          Toxicomane 24%
          Heterosexuels 10.9%
          Transfuses 5.9%
        Evolution
          Nouveau cas plutot parmis les toxicomanes
          Autres groupes a risques sont stables
          Nombres de cas post transfusionnels devraient fortement diminuer
          Nombres de nouveaux cas devrait fortement augmenter chez heterosexuels
        Epidemiologie en france en fonction de l'age et du sexe
          Sex ratio de 6.3 en faveur des hommes
          Sex ratio de 1.6 chez l'enfant pour le garcon du fait de hemophilie
          Tranche 20 a 39 ans represente 64% des cas

  Physiopathologie de l'infection

    Structure virale
      VIH1 et VIH2 on une structure identique
        Seul quelques genes les differentie
      Structure du VIH1
        Trois unites transcriptive
          Unite codant la synthese des proteines virales structurelles
            Gene GAG
              Proteines du core viral P24 P18 P15 P9
            Gene POL
              Transcriptase inverse P66 P51
              Protease P10
              Endonuclease P31
            Gene ENV
              Glycoproteines de l'enveloppe GP120 GP41
        Autres proteine regulatrices
          Gene TAT
            Stimulant la replication virale P14
          Gene NEF
            Inhibant la replication virale P27
          Gene VIF
            Maturant les proteines virales lors de la sortie de la cellule
          Region LTR
            Longue region terminale repetitive
            Role dans la replication virale

    Infection a VIH

      Penetration du virus dans les cellules
        Liaison de la GP10 a la proteine de surface CD4
          CD4 exprime par les lymphocytes T helper CD4+ mais aussi
            Cellules de la lignee monocytes macrophages
              Monocytes circulants
              Cellules microgliales cerebrales
              Cellules de kupffer hepatiques
              Macrophages de tous les tissus
            Cellules folliculaires dendritique ganglionnaire
            Cellules originaires des precurseurs medullaires
              Cellules interdigitees
                Du thymus
                De la rate
                Des ganglions
                Des cellules epidermiques de langherans
        Penetration possible dans les cellules sans proteine CD4
          Demontre in vitro sur fibroblaste humains

      Phase de latence
        Penetration du core viral ou partie centrale du virus
        Copie de l'ARN viral en ADN double brin par la transcriptase inverse
        Integration au genome cellulaire donnant un provirus
        A ce stade aucune proteine virale n'est exprimee a la surface cellulaire
          Donc aucune reconnaisance par systeme immunitaire
        Mecanisme d'induction de la phase latente est inconnu

      Replication virale
        Activation de la replication soumise a une regulation complexe
          Proteine TAT P14
          Facteurs cellulaire regulateurs des genes
          Sequence LTR
          Activation specifique ou non specifique par toxine bacterienne
        Effet cytopathogene consequence de la replication virale
          Au niveau des lymphocytes T helper CD4+
            Formation de cellules geantes multinuclees ou syncitia
            Mort des cellules ensuite
          Au niveau des autres cellules
            Syteme nerveux peripherique ou central
        Variabilite biologique du virus
          Au cours du temps chez un meme sujet entrainant
            Echappement de la reponse immunitaire
            Progression de la maladie

    Reponse immunitaire a l'infection a VIH
      Reponse immunitaire humorale
        Traduit par la proliferation de lymphocytes B
          Entraine initialement une hypergamma globulinemie avec production
            Anticorps neutralisants
            Anticorps stimulants la replication virale
            Auto anticorps
              Antiplaquette donnant une thrombopenie
              Antineutrophile donnant une neutropenie
              Antierythrocyte donnant une anemie
              Anti noyau donnant des troubles auto immuns
      Reponse immunitaire cellulaire
        Traduit par l'activite cytotoxique des lymphocytes T suppresseurs CD8+
          Role inhibiteur de la replication virale dans les cellules infectees

  Mode de transmission du VIH

    Transmission inter humaine
      Virus strictement humain
      Transmission selon 3 voies exclusivement
        Voie sanguine
          Penetration dans l'organisme de produit sanguin contamine
            Toxicomane
            Transfusion
            Piqure accidentelle
        Voie sexuelle
          Penetration dans l'organisme de secretions genitales par les muqueuses
            Homosexualite
            Heterosexualite vagabonde
            Prostitution
        Transmission mere enfant
          Transmission lors de la periode perinatale
            Voie transplacentaire
            Allaitement
      Etude de la presence du VIH dans differents liquides corporels
        Contagiosite tres inferieure au virus de l'hepatite B
        Faible risque de contamination apres piqure accidentelle
        Aucun risque de transmission par la salive

  Clinique

    Generalite
      Trois classifications on ete etablis
        Classification du center for disease control CDC d'atlanta
          Classification strictement clinique des stades evolutifs
        Revision de la classification du CDC
          Tient compte des moyens mis en oeuvre pour le diagnostic
        Classification du walter reed hospital
          Tient compte des critere clinique et biologique avec valeur predictive

    Stade I
      Periode de primo infection
        Penetration du virus dans l'organisme caracterise par
          Cliniquement silencieuse dans 90% des cas
          Survient 2 a 6 semaine apres la contamination
          Cas ou elle est symptomatique
            Syndrome mononucleosique associe
              Fievre
              Douleurs pharyngees
              Adenopathie superficielle dissemines
              Rash morbiliforme
            Syndrome meninge ou meningo encephalique
            Symptomatologie atypique
              Hepatite
              Oesophagite
      Examens biologique
        Lymphocytose sanguine voire suyndrome mononucleosique
        MNI test negatif avec serologie EBV non evolutive
        LCR en cas de symptomatologie neuro meningee
          Hyperproteinorachie
          Lymphocytose
        Serologie VIH en ELISA negative ou douteuse
        Serologie VIH en western blot negative ou imcomplete
        Antigenemie virale P24 positive
        Baisse transitoire des lymphocytes T CD4 et augmentation des CD8
          Inversion du rapport CD4 sur CD8

    Stade II
      Positivation de la serologie VIH en ELISA 2 a 6 mois apres contamination
      Phase de portage asymptomatique caracterise par
        Absence de signes cliniques
        Serologie positive en ELISA et western blot
        Lymphocyte CD4 superieur a 400/mm3
        Antigenemie P24 plus souvent negative

    Stade III
      Survenue d'une lymphadenopathie persistante generalisee
        Chez patient asymptomatique
        Adenopathie peripheriques de diametre superieur a 1 cm
          Presente dans 2 aires ganglionnaires autres que inguinale
          Persistantes depuis plus de 3 mois
        Hyperplasie folliculaire apres biopsie ganglionnaire

    Stade IV
      Stade correspondant a l'evolution vers une immunosuppression severe
        Survenue de processus infectieux
        Survenue de processus tumoraux recurrents
      Distiction de 2 sous groupe
        Stade de pre SIDA
          Stade IV A B2 C2 et E du CDC traduit par survenue
            Signes d'akteration de l'etat general non specifique
            Infection mineur
              Virales
              Bacterienne
              Fungiques
        Stade de SIDA declare
          Stade IV B1 C1 et D du CDC trduite par la survenue
            Infections opportunistes
            Processus tumoraux
            Atteinte specifique par le VIH
      Biologie du stade IV
        Lymphocytes CD4 inferieur a 400/mm3 souvent inferieur a 200/mm3
        Elevation de la beta 2 microglobuline serique
        Antigenemie P24 souvent positive

  Surveillance biologique

    Numeration formule sanguine
      Cause par le VIH
        Leuconeutropenie
        Anemie
        Lymphopenie
      Cause par l'AZT
        Anemie
        Neutropenie
        Augmentation du VGM
      Thrombopenie peripherique
    Sous population lymphocytaire
      Lymphocyte CD4
        Meilleur parametre pronostic
        Normale est inferieure entre 600 et 1000/mm3
        Risque de complication inferieure a 400/mm3
        Rapport CD4/CD8 normal entre 1 et 2 et abaisse si inferieur a 1
    Immunoglobuline serique
      Hypergammaglobulinemie presque constante
        Hyper IgM et IgG polyclonales
        Hyper IgA de valeur pronostic pejorative
    Beta 2 microglobuline serique
      Parametre pronostic pejoratif
      Inferieur a 3 mg/l au cours du SIDA
    Dosage du systeme P24 et P25
      Dosage de l'antigene P24 serique
        Valeur predictive pejorative si positive et associe a baisse des CD4
      Recherche des anticorps specifiques anti P24 seriques
        Valeur predictive pejorative en cas de disparition

  Depistage du VIH

    Serologie VIH























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