Médicis

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ENDOCARDITES INFECTIEUSES

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* Definition

   C'est la greffe d'un germe microbien sur l'endocarde
   Affection grave et frequente
   On oppose souvent
    - L'endocardite aigue sur coeur sain
    - L'endocardite subaigue sur coeur lese

* L'endocardite bacterienne subaigue

   Tableau clinique

    - Syndrome infectieux
      + Debut progressif
      + Fievre
        = Constante
        = Modere et ondulante
        = Prolongee
        = Duree de plusieurs mois
      + Asthenie
      + Alteration de l'etat general
      + Arthralgie myalgie
      + Paleur

    - Signes cardiaques
      + Sur cardiopathie anterieurement connue
        = Modification du souffle
      + Sur cardiopathie non connue
        = Souffle diastolique
      + L'association fievre et souffle impose la recherche
        = D'autre signes clinique de la maladie
        = Une porte d'entree
        = Des hemocultures

    - Autre signes cliniques
      + Splenomegalie
        = Inconstante
        = Tardive
        = Confirme l'existance d'une septicemie
      + Signes cutanes
        = Faux panaris d'osler pathogneumoniques
           > Nodosites rouge a centre blanc
           > Douloureuse
           > Siege a la pulpe des doigts et des orteils
           > Ne suppure jamais
           > Evolue par poussees fugace
        = Purpura petechial
           Cutane et muqueux
        = Placard erythemateux palmoplantaire de janeway
        = Hippocartisme digital
        = Hemorragie sous ungueales lineaire
      + Fond d'oeil
        = Taches blanchatres de roth
      + Palpation des arteres
        = Recherche
           > D'une thrombose
           > D'un anevrysme mycotique

    - Recherche d'une porte d'entree
      + Examen systematique
        = Stomatologique
        = ORL
      + Porte d'entree dentaire
        = La plus frequente

* Examens complementaires

   Examens d'orientation
    - Hemogramme
      + Anemie de type inflammatoire
      + Hyperleucocytose
    - Vitesse de sedimentation augmentee
    - Hyperfibrinemie
    - Hyper alpha 2 globulinemie
    - Signes biologique d'atteinte renale par glomerulonephrite oslerienne
      + Proteinurie
      + Hematurie microscopique

   Hemoculture
    - Systematique devant toute fievre chez un cardiaque
    - Hemoculture multiples et repetees
    - Avant toute antibiotherapie
    - Apres une fenetre therapeutique
    - Interpretation
      + Si hemoculture positive au meme germe et separe de 6 heures
        = Necessite d'un antibiogramme
      + Si hemoculture negative
        = Diagnostic par
           > Syndrome immunologique
           > Echocardiographie

   Syndrome immunologique
    - Presence d'anticorps et de complexes immuns circulant
    - Baisse du complement serique
    - Apparition de cryoglobuline et du facteur rhumatoide
    - Depots d'IgG et de complement sur la membrane glomerulaire apres biopsie

   Echographie
    - Triple interet
      + Interet diagnostic
        = Presence de vegetation
        = Echo denses heterogene et animes d'oscillation superpose a des valves
          qui gardent leur mobilite
      + Interet etiologique
        = Detection de certaines atteintes valvulopathie
           > Prolapsus mitral
           > Bicuspidie aortique
      + Interet pronostic
        = Etude de la fonction ventriculaire
        = Apprecie l'extension des lesions

* Evolution et complications

   Elements de surveillance
    - Antibiotherapie permet d'obtenir plusieurs facteurs de guerrisons
      + Apyrexie
      + Negativite des hemocultures
      + Negativite du syndrome inflammatoire
    - Evolution suivie sur les criteres suivant
      + Courbe de tempeture
      + Tension arterielle
      + Pouls
      + Diurese
      + Surveillance de la porte d'entree
      + Auscultation
      + Echocardiographie
      + Hemoculture
      + Syndrome inflammatoire
      + Syndrome immunologique

   Complication infectieuse
    - Persistance de la fievre necessite la recherche
      + Gites microbien persistant au niveau de la porte d'entree
      + Localisation metastatique
      + Complication thrombo embolique
      + Infection sur cathetere
      + Resistance du germe
    - Necessite de nouvelles hemocultures
      + Recherche d'une autre association antibiotique
    - Indication chirurgicale si echec et persistance du syndrome inflammatoire
    - Rechute sont possibles

   Complication cardiaque
    - Insuffisance cardiaque
      + C'est la principale complication
      + Liee aux mutilations valvulaires
      + Retentissement
        = Douleur angineuse
        = Oedeme aigu du poumon
        = Acceleration du poul
        = Pincement tensionnel
        = Bruit de galop
      + Modification
        = Echographique
        = Electrographique
    - Autre atteintes cardiaque
      + Pericardite
      + Trouble du rythme
      + Trouble de la conduction BAV
      + Myocardite
      + Embolies coronarienne

   Complication arterielle
    - Embolie arterielle
      + Peut toucher tous les visceres
    - Anevrysme arteriels
      + Peut sieger sur toute les arteres

   Complication neurologique
    - Manifestation cerebrale febrile
    - Signes neurologique en foyer
      + Hemiplegie
      + Aphasie
    - Syndrome psychatrique varie
    - Syndrome meninges

   Complication renales
    - Infarctus renal
      + Douleur lombaire
      + Hematurie
    - Nephropathie glomerulaire
      + Segmentaire et focale
      + Parfois endo et extra capillaire ou membranoproliferative
    - Insuffisance renale
      + Etiologie diverse
        = Nephrotoxicite aux antibiotiques
        = Hemodynamique

* Formes cliniques

   Formes symptomatiques

    - Endocardite aigue
      + Generalement primitive sur coeur anterieurement sain
      + Tableau clinique realisant un syndrome septicemique
        = Fievre a 40
        = Frisson
        = Alteration de l'etat general
        = Hyperleucocytose
        = Hemoculture positive
      + Atteinte cardiaque de diagnostic difficile
        = Souffle absent
      + Embolies infectantes
        = Meningite
        = Abces du poumons
      + Germes responsable
        = Staphylocoque dore
        = Bacille gram negatif
        = Levure
      + Portes d'entree
        = Iatrogene
           > Catheter veineux
           > Chirurgie cardiaque
           > Hemodialyse
           > Injection intraveineuse d'heroine
      + Evolution grave et rapide sur 3 plan
        = Infectieux
           > Resistance des germes
        = Embolique
           > Embolie viscerales
        = Hemodynamique
           > Mutilation valvulaire
      + Endocardite tricuspidienne
        = Tableau clinique
           > Signes pulmonaire
            - Embolies septique avec abces du poumon
            - Epenchements pleuraux
            - Pneumopathie bulleuse
           > Signes cardiaques
            - Souffle d'insuffisance tricuspidienne discrets
      + Difficulte de sterilisation
        = Si endocardite non controle apres 8 jours d'antibiotherapie
           > Necessite d'un remplacement valvulaire

    - Endocardite sur prothese
      + Forme clinique la plus grave
      + On distingue
        = Endocardite precoces
           > Survient dans les 2 premiers mois
           > Contamination peroperatoire
        = Endocardite tardive
           > Equivalent de l'endocardite subaigue
      + Diagnostic clinique sur
        = Apparition d'un souffle
        = Signes de dysfonctionnement valvulaire
        = Manifestation embolique
           > Signes cutanee
           > Splenomegalie
           > Embolies viscerales
      + Pronostic grave
        = Risque de desinsertion
        = Risque de thromboses de la prothese
        = Necessite d'un remplacement valvulaire

   Formes etiologiques

    - Selon la cardiopathie
      + Cardiopathie valvulaire
      + Cardiopathie rhumatismales
      + Atteinte aortique
      + Atteinte valvulaire atheromateuse
      + Prolapsus mitral
      + Cardiomyopathie obstructive
      + Cardiopathie congenitale
      + Bicuspidie aortique

    - Formes selon le germe
      + Germes les plus rencontres
        = Streptocoques
           > Porte d'entree bucco dentaire
           > Germes sensibles a la penicilline
        = Streptocoques D ou enterocoque
           > Porte d'entree
            - Urinaire
            - Gynecologique
            - Digestive
            - Resistance relative a la penicilline
        = Staphylocoques
           > Responsable d'endocardite aigue
           > Porte d'entree iatrogene
           > Resistants aux antibiotiques
        = Pneumocoques
        = Bacilles gram negatif
        = Levure
      + Endocardite a hemocultures negative
        = Retrouve dans 10% des cas
        = En general des streptocoques sensibles
        = Sterilises par un traitement antibiotique imtempestif
        = Mais non guerison de l'endocardite

* Traitement

   Traitement medical

    - Traitement curatif
      + Repose sur l'antibiotherapie
        = Bactericide
        = Precoce
        = A forte doses
        = Continu
        = Prolonge
        = Antibiotique synergiques
      + Necessite d'un antibiogramme
        = Determination de la CMI
        = Pouvoir bactericide des antibiotiques isole ou en association
      + Controle de l'efficacite therapeutique
        = Negativite des hemocultures
        = Etude du pouvoir bactericide du serum
      + Choix de antibiotiques
        = Fonction du germe
        = Duree du traitement
           > De 40 a 45 jours

    - Traitement de la porte d'entree
      + Cure de foyer infectieux dentaire
      + Ligature veineuse

    - En cas d'insuffisance cardiaque
      + Traitement digitalo diuretique
      + Penicilline potassique remplace par la forme sodique
      + Vasodilatateur arteriel ou veineux

    - Anticoagulants
      + Classiquement contre indiques

   Traitement chirurgical

    - Le traitement chirurgical se posent dans 2 conditions

      + Indication hemodynamique
        = Decompensation d'une valvulopathie mal toleree
        = Decompensation en periode aigue
      + Indication bacteriologique
        = But
           > Exerese d'un foyer valvulaire
        = En pratique
           > Apres une semaine d'antibiotherapie sans hemoculture negative
           > En cas de germes resistant
           > Sur endocardite a champignon
           > Endocardite sur prothese

   Traitement preventif

    - Le veritable traitement est prophylactique
      + Examen dentaire ou ORL
      + Couverture antibiotique chez patient a risque
      + Asepsie stricte de toute manoeuvre instrumentale


















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