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LEUCEMIES AIGUES MYELOBLASTIQUES

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* Introduction

   Proliferation monoclonale de cellules myeloides jeunes
    - Differenciation plus ou moins bloquee
    - Envahissement de la moelle osseuse
    - Insuffisance medullaire associe
    - Survenue a tout age mais plus frequente chez le sujet age

* Clinique

   Circonstances de diagnostic
    - Signes d'insuffisance medullaire
      + Syndrome anemique
        = Paleur
        = Dyspnee d'effort ou de repos
        = Palpitations
        = Lipothymies
        = Tachycardie
      + Syndrome infectieux
        = Angines ulcero necrosante
        = Surinfection facile et recidivantes
        = Fievre sans foyer infectieux evident
      + Syndrome hemorragique
        = Hemorragies cutanees
           > Petechies
           > Hematomes
        = Hemorragie muqueuses
           > Gingivorragies spontanees
           > Epistaxis
    - Signes en rapport avec la proliferation cellulaire
      + Hypertrophie gingivale
      + Hematodermie
      + Phlebites
      + Splenomegalie
    - Surveillance d'un syndrome myeloproliferatif chronique
      + Leucemie myeloide chronique avec transformation en leucemie aigue
      + Dysmyelopoiese acquise
        = Anemie refractaire avec myeloblastose partielle
    - Bilan de sante
      + Systematique
      + Occasion d'une asthemie ou d'une febricule

   Examen clinique
    - Signes d'insuffisance medullaire
      + Purpura petechial
      + Gingivorragies spontanee
      + Angine
      + Dyspnee d'effort
      + Souffle systolique anorganique en echarpe
    - Syndrome tumoral
      + Au premier plan sauf dans les formes
        = Monoblastique
        = Myelomonocytaires
      + Hypertrophie gingivale
        = Douloureuse
        = Peut recouvrir les dents
      + Hematodermie
        = Infiltration dermo epidermique
        = Souvent violacee
        = Indolores
        = Sans localisation preferentielle
        = Ponction et biopsie montre des blastes
      + Splenomegalie
      + Hepatomegalie
        = Sans retentissement biologique majeurs
      + Adenopathies
        = Rare
      + Chlorome
        = Exceptionnelle
        = Tumeurs faite de cellules myeloblastiques
        = Souvent orbitaire
        = Peut reveler la maladie

* Examen complementaires

   Generalite
    - Examen d'orientation est la numeration formule sanguines
    - Examen de confirmation est le medullogramme
   Hemogramme
    - Diagnostic de leucemie
      + Hyperleucocytose avec blastes circulants
      + Signes d'insuffisance medullaires
        = Anemie normochrome normocytaire non regenerative
        = Thrombopenie souvent importante
        = Neutropenie
    - Tableau d'une pancytopenie
        absence de formes anormales
      + Interet du myelogramme pour le diagnostic
   Medullogramme
    - Indispensable dans tous les cas
      + Meme si la NFS est sans ambiguite
    - Prelevement
      + Ponction sternale
      + Ponction de la crete iliaque
    - Aspect
      + Moelle riche
      + Essentiellement des cellules leucemiques
        = Cellules jeunes
        = Noyau souvent nucleole
        = Rapport nucleo cytoplasmique eleve
        = Pourcentage de cellules leucemique par pourcentage superieur a 30%
        = Autres lignees presque disparu
      + Blocage de la maturation myeloide avec disparition
        = Des myelocytes
        = Des metamyelocytes
        = Des polynucleaires
      + Maturation parfois persistante mais accompagne de dysmorphie
        = Degranulation des polynucleaires
        = Anomalie de pelger huet
    - Analyse cytologique et cytochimique
      + Permet le classement de cette leucemie aigue
      + Caractere myeloide affirme sur
        = Presence de degranulations azurophiles dans le cytoplasme
        = Presence de corps d'auer ou batonnets azurophiles intracytoplasmique
           > Specifique de la LAM
        = Reaction positive des peroxydases
           > Hydrolase presente depuis le myeloblaste jusqu'au polynucleaire
           > Permet d'affirmer le caractere myeloide des formes peu differenciee
      + Classification FAB
        = M1 myeloblastique peu differenciee
        = M2 myeloblastique avec differenciation myeloide
        = M3 promyelocytaire avec complication du type
           > Pancytopenie
           > Coagulopathie de consommation
           > Urgence therapeutiques
        = M4 myelomonocytaire souvent
           > Hyperleucocytaire
           > Tumorale
        = M5 monoblastique plus b ou moins a bien differenciee
        = M6 erythroleucose rare
    - Analyse immunologique avec anticorps monoclonaux
      + Antimyeloides
      + Antimonocytaires
   Lysozyme sanguin et urinaire
    - Tres eleve dans les formes myelomonocytaires et monoblastiques
    - Marqueurs precieux en cas de formes peu differenciees
    - Responsable parfois de tubulopathie
   Etudes caryotypique
    - Recherche d'anomalie qualitatives
      + Translocations
        = Soit 8 21 dans la M2
        = Soit 15 17 dans la M3
        = Soit 9 11 dans les M4 et M5
        = Soit 9 22 pour le chromosome philadelphie
      + Deletion
        = Des 5 ou 7
      + Inversion
        = Du 16 dans la M4
   Biopsie medullaire
    - Indication dans les difficultes d'aspiration du suc medullaire
      + Evoque une myelofibrose
   Autres investigations
    - Bilan d'hemostase
      + Temps de qwick
      + Fibrinogene
      + Recherche de complexes solubles
      + Recherche d'une coagulopathie de consommation
        = Constante dans la leucemie aigue a promyelocytes
        = Frequente dans les M5
      + Bilan avant tout traitement
        = CIVD pouvant se reveler au moment de la lyse des blastes
    - Determination du phenotype erythrocytaire
      + Recherche d'agglutinine irreguliere associee
    - Uricemie et uricurie
    - Ionogramme
    - Creatininemie
    - Prelevement bacteriologique
      + Hemocultures
      + ECBU
      + Prelevment de gorges
      + Prelevement de toute lesions infectieuse
      + Coprocultures en cas de diarrhees
    - Radiographie thoracique
      + Systematique a la recherche
        = Foyer infectieux en cas de fievre
        = Cardiomegalie
        = Insuffisance cardiaque contre indiquant les anthracyclines
        = Poumons leucocytaire en cas d'hyperleucocytose
    - Electrocardiogramme
      + Signes de sequelles d'infarctus
      + Contre indication des anthracyclines

* Formes cliniques

   LAM secondaire
    - Generalite
      + Plus mauvais pronostic que les LA de novo
      + Souvent precede d'une phase de dysmyelopoiese
    - LA professionnelles
      + Reconnues comme maladie professionelles
      + Facteurs favorisants
        = Radiation ionisantes
        = Benzolisme
    - LA post chimiotherapie
      + Chimiotherapie ou radiotherapie peut etre a l'origine de LA secondaire
        = Chlorambucil ou chloraminophene*
           > Utilise dans les polyarthrites chronique evolutive
        = Association chimiotherapique type MOPP
           > Traitement dans les maladies de hodgkin
           > Leucemogene surtout apres 40 ans
   Accutisation de dysmyelopoiese preexistante
    - Anemies refractaires avec exces de blastes
      + Dysmyelopoiese chronique
        = Caractere
           > Pancytopenie
           > Moelle riche
           > Discret exces de myeloblastes entre 5 et 30%
      + Transformation en leucemie aigue dans 1/3 des cas
    - Syndrome myeloproliferatifs
      + Transformation aigue de leucemie myeloide chronique
        = Evolution terminale habituelle
           > Dans 3/4 des cas
           > Sur un mode myeloide
        = Phase d'accutisation precede souvent
           > Signes generaux
            - Fievre
            - Amaigrissement
           > Echapement au traitement de la phase chronique
            - Temps de doublement plus rapide
            - Apparition d'une basophilie
            - Anomalie caryotypique surnumeraire
            - Elevation des phosphatase alcalines leucocytaires
      + Transformation en leucemie aigue d'autres pathologie
        = Splenomegalie myeloide
        = Maladie de vaquez
        = Thrombocytemie essentielle
   Formes hyperleucocytaires
    - Formes avec blancs superieure a 100 000/mm3
    - Caractere
      + Detresse respiratoire de par la leucostase
        = Image hilifuges
        = Poumons blanc au maximum
      + Hypoxie extreme
      + Troubles de consciences
    - Urgence therapeutiques
      + Cytapherese
        = Discute mais role tres temporaire
        = Chimiotherapie en urgence
   Leucemie a megacaryoblastes
    - Individualisation grace au progres des typages
      + Cytochimie en microscopie electronique
      + Anticorps anti plaquettes
      + Classification FAB avec type M7
    - Caracteres
      + Myelofibrose presque toujours
      + Pronostic redoutable
   Leucemie mixtes
    - Cellules leucemiques portant des marqueurs de differenciation
      + De la lignees myeloide
      + De la lignees lymphoide

* Diagnostic differentiel

   Leucemie aigue lymphoblastique
    - Surtout les formes tres immatures
    - Interet
      + Des marqueurs immunologique
      + De la microscopie electronique
   Sortie d'agranulocytose
    - Avec phase precedant l'apparition des polynucleaires comportant
      + Exces de myeloblastes
      + Formes myeloide jeunes
    - Carence vitaminique en debut de traitement peuvent donner ce tableau
   Dysmyelopoieses chronique ou subaigue
    - Formes frontieres comme
      + Anemie refractaire a myeloblastose partielle
        = Moins de 30% de blastes medullaires
      + Leucemie myelomonocytaire subaigue

* Pronostic

   Taux de remission actuel
    - Environ 70%
    - Risque de rechute majeure de 70 a 80% des cas
    - Risque de rechute limite a 10% en cas de greffe de moelle
   Facteurs de mauvais pronostics
    - Hyperleucocytose
    - Syndrome tumoral
    - Caractere secondaire
      + Leucemie chimio ou radio induite
      + Antecedents hematologique
    - Mauvaise reponse au traitement d'induction
      + Facteur de tres mauvais pronostic
    - Existance d'une tare
      + Insuffisance renale
      + Insuffisance hepatique
      + Insuffisance cardiaque
      + Infection grave
    - Age
      + Moins determinant que pour la forme lymphoblastique

* Evolution

   Evolution spontanee
    - Constamment mortelle
    - Mediane de survie avant les chimiotherapie etait de 2 mois
   Rechutes systemiques
    - Frequentes souvent diagnostique devant une pancytopenie inexpliquee
    - Meme type cytologique que la phase initiale
    - Meme medicaments utilise que pour la premiere phase de remission
   Rechutes meningees ou cutanee
    - Frequentes dans certaines formes
      + Dans les leucemies monoblastiques
      + Dans les leucemies myelomonocytaires
   Chances de guerison
    - Vraiment importante que pour les sujets ayant beneficier d'une allogreffe

* Traitement

   Generalites
    - Distinction de 3 phases
      + Induction
      + Consolidation
      + Entretien
   Traitement d'induction
    - Repose sur 2 medicaments
      + Anthracycline
        = Rubidomycine
        = Adriamycine
        = Zorubicine
      + Cytosine arabinoside ou aracytine*
    - Cure de 5 a 10 jours
      + Environ 3 jours d'anthracycline et 7 jours d'aracytine*
      + Entrenne une aplasie profonde de 15 a 20 jours
    - Association possible
      + La 6 thioguanine
      + Le cyclophosphamide
      + Vincristine
   Traitements adjuvants
    - Insuffisance medullaire
      + Transfusion
      + Antibiotiques
    - Transfusion
      + Culots globulaires phenotypes et filtres
        = Maintient de taux autour de 8 a 10g/10ml
      + Plaquette de pool ou de donneur
        = Controle des hemorragies
    - Antibiotherapie a large spectre
      + Par voie IV
      + Debut des les prelevements bacteriologiques
      + Neutropenie souvent inferieure a 500 polynucleaire /mm3
    - Traitement de la CIVD
      + Traitement a l'heparine a 1 a 2 mg/kg/j
      + Transfusion de plaquette
   Traitements de consolidation
    - But est d'obtenir la remission complete
      + Disparition de la blastose medullaire a moins de 5%
      + Correction de l'insuffisance medullaire
        = Avec polynucleaire superieur a 1000/mm3
        = Avec plaquette inferieure a 100 000/mm3
        = Avec duree d'au moins 1 mois
    - Medicament
      + Medication identique au traitement d'induction
   Traitement d'entretien
    - Discute
    - Association
      + Soit
        = Methotrexate
        = De 6 mercaptopurine ou purinethol*
      + Soit
        = Aracytine*
        = De 6 thioguanine
      + Traitement poursuivi 2 a 3 ans
    - Traitement d'entretien associees a
      + Des reinduction avec anthracycline
      + Des polychimiotherapie plus lourdes
   Greffe de moelle allogenique
    - Indication de choix avant 45 ans durant la premiere remission complete
      + Donne 60% de guerison
      + Donne 10% de rechute
      + Donne 30% de toxicite
   Auto greffe
    - Place a determiner





























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