Médicis

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LITHIASE

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* Epidemiologie
   Frequence
    - Frequence augment depuis le depbut du siecle
    - Calcul renaux et ureteraux represente 90% des cas
   Facteurs favorisants
    - Sexe avec sexe ratio de 2 homme pour 1 femme
    - Race plus frequent chez les europeen et les asiatiques que les noirs
    - Heridite avec un facteur familial
    - Facteur saisonniers plus frequent en periode estivale
    - Facteur climatique plus frequent dans les pays chauds
    - Facteur nutritionnel augmentation avec la consommation
      + De proteine animales
      + De purine
      + De calcium
      + D'oxalate
      + De phosphate
    - Facteurs socio professionnel augmentation dans les professions sedentaire

* Physiopathologie

   Lithiase calcique
    - Composition
      + Radio opaque
      + Differents sels de calcium formant des calcul mixtes
        = Phosphate
        = Amoniaco magnesien
        = Acide urique
    - Pathogenie
      + Mecanisme par rupture de l'equilibre entre
        = Facteur promoteur de la lithogenese
           > Augmentation du calcium
           > Augementation des oxalates
           > Augmentation du PH
           > Diminution du volume urinaire
        = Facteur inhibiteur de la lithogenese
           > Diminution des inhibiteurs
           > Augmentation de l'acide urique
    - Etiologie
      + Augmentation du calcium dans les urines
        = Hypercalciurie idiopathique
           > Absorption digestive excessive de calcium
           > Reabsorption tubulaire insuffisante
        = Hyperparathyroidie primitive
           > Adenome parathyroidien
        = Intoxication par la vitamine D
        = Sarcoidose
        = Hypercalciurie d'immobilisation
        = Syndrome de burnett
      + Augmentation des oxalates
        = Oxalose
           > Chez l'enfant
           > Maladie metabolique recessive autosomique
        = Hyperoxalurie primitive
           > Chez l'adulte
           > Anomalie du transport de l'oxalate au niveau du tubule
        = Hyperoxalurie secondaire d'origine digestive
           > Absorption digestive excessive des oxalates alimentaire
           > Maladie de crohn
           > Resection etendues du grele
      + Augmentation du PH urinaire
        = Provoque
           > Sursaturation en phosphate de calcium
           > Defaut d'excretion urinaire des citrates d'activite inhibitrice
           > Hypercalciurie
      + Diminution des facteurs inhibiteurs
        = Hyperuricurie
        = Diminution des citrates urinaires

   Lithiase urique
    - Composition
      + Calcule radiotransparent
      + Composition d'acide urique anhydre
    - Pathogenie
      + Depend uniquement de la sursaturation urinaire en acide urique liee
        = A la concentration en acide urique
           > Augmentation de la fraction filtree dans l'hyperuricemie
           > Anomalie du transport bidirectionnel dans le tube proximal
        = Au PH
           > Gouverne le degre de dissociation de l'acide urique
           > Augmentation de l'acidite augmente le risque de lithiase
    - Etiologie
      + Hyperuricurie avec hyperuricemie
        = Hyperuricemie primitive de la goutte
        = Role favorisant des substance uricosuriques
           > Probenecide
           > Benziodarone
           > Acide tienilique
      + Hyperuricemies secondaire
        = Deficit enzymatique en HGPRT ou syndrome de lesch nyhan
        = Syndrome myeloproliferatif
        = Traitement par les cytolytiques
        = Anemie pernicieuse apres cure de vitamine B12
        = Obesite
      + Lithiase urique idiopathique
        = PH urinaire bas
        = Lithiase urinaire precedent une crise de goutte classique

   Lithiase phospho ammoniaco magnesienne
    - Composition
      + Calcul coralliformes toujours mixte phosphate ammoniaco magnesien
      + Calcul de strutive
    - Pathogenie
      + Lie a une infection urinaire a germe ureolytique possedant une urease
      + Calcul entretient l'infection urinaire avec cercle vicieux
      + Germes ureolytique
        = Proteus le plus souvent
        = Pseudomonas
        = Serratia
        = Staphylocoque
        = E coli
      + Urease hydrolyse l'uree en ammoniac et en carbonate
        = Alcalinisation de l'urine au dela de PH 7
        = Sursaturation en phosphate ammoniaco magnesien et precipitation

* Clinique
   Anamnese
    - Antecedents personnels de colique nephretique
    - Contexte lithogene
      + Boissons insuffisante
      + Immobilisation prolonge
   Douleur de colique nephretique
    - A debut brutal
    - Favorisee par les secousses mecanique
    - Siege lombaire unilateral
    - Irradiant le long d'un trajet unilateral descendant
      + Fosse iliaque
      + Vessie
      + Organes genitaux
      + Region perianale
    - Intense continue avec des paroxysmes intolerables
    - Agitation et anxiete
   Signes urinaires
    - Dysurie
    - Oligurie
    - Tenesme vesical
   Signes digestif
    - Nausee
    - Vomissement
    - Abdomen souple
    - Meteorisme abdominal
    - Defense localise
    - Touchers pelviens avec douleurs provoque
   Filtrage des urines avec emission de sable
   Hematurie
    - Totale et macroscopique
    - Declenchee par les efforts
    - Cedant au repos

* Examen radiologique
   Radiographie simple
    - Opacite dense dans le quadrilatere de basl goyrand
    - Sur le trajet de l'uretre
   Urographie
    - Affirme le diagnostic de lithiase
      + Topographie du calcul
      + Nombre de calcul
      + Caractere uni ou bilateral
    - Montre l'etat du parenchyme renal
      + Volume des reins
      + Assymetrie en cas de pyelonephrite
      + Retard de secretion
    - Recherche une cause favorisante
      + Dilatation en amont d'un obstacle
      + Malformation anatomique
   Echographie renale
    - Revele les calculs d'un diametre egal a 15 mm
    - Permet de differentier
      + Un calcul radiotransparent a l'urographie
      + Une tumeur de la voie excretrice
    - Confirme en urgence la distension des cavites renales
   Pyelographie descendante apres nephrostomie percutanee
    - Interet si rein non fonctionnel a l'UIV et dilate a l'echographie
    - Manoeuvre endoscopique pour voir la voie excretrice et l'obstacle
   Cystoscopie
    - Devant une hematurie n'ayant pas fait sa preuve a l'UIV

* Examen biologique
   Retentissement de la lithiase
    - Proteinurie
    - Compte d'addis
    - Bacteriologie des urines avec antibiogramme
    - Bilan metabolique complet sang et urine

* Complication
   Complications mecaniques
    - La migration calculeuse est a l'origine de 2 complications
      + Anurie calculeuse
        = Cas des obstructions bilaterales ou lithiase sur rein unique
        = Entraine une insuffisance renale aigue
           > Necessite d'une nephrostomie percutanee pour lever l'obstacle
      + Rupture de la voie excretrice
        = Disparition soudaine de la douleur
        = Puis reapparition avec augmentation progressive
        = Associe a une defense de la fosse lombaire ou contracture
        = Alteration de l'etat general
        = Ureteropyelographie retrograde
           > Extravasation du produit de contraste dans l'espace retroperitoneal
   Complication infectieuse
    - Complication favorise par la stase et menacant la fonction renale
      + Pyurie
        = Revelatrice isolee ou avec presence de germes
      + Pyelonephrite aigue
        = Survenue brutale
        = Temperature a 40 degres
        = Frissons
        = Douleurs lombaires
        = Signes urinaires
      + Pyelonephrite chronique
        = Correspond a une nephrite interstitielle avec
           > Rein a la radiographie
            - Petit
            - Bosselet
            - Calices a font plat
            - Diminution de l'index cortical
      + Pyonephrose calculeuse
        = Absence d'impregnation a l'UIV
        = Etat de choc
      + Phlegmon perinephretique
        = Fievre
        = Alteration de l'etat general
        = Infiltration des fosses lombaires
      + Necrose papillaire renale
        = Evoquee devant une pyelonephrite avec hematurie
        = Evolution defavorable vers l'IRC dans les cas favorable
        = Tableau d'anurie avec septicemie
      + Pyelonephrite xanthogranulomateuse
        = Envahissement du parenchyme par un granulome a cellules spumeuse
        = UIV montre un rein muet et deforme

* Diagnostic differentiel
   De la douleur avec tableau abdominal
    - Appendicite
    - Cholecystite
    - Pancreatite
   Des images radiologiques
    - Calcification extra renale
      + Vesiculaire
      + Costale
      + Ganglionnaire
      + Tuberculeuse
    - Dilatation des voies excretrices
      + Autres obstacles possibles
   Des complications
    - Anurie
      + Origine excretoire
    - Infection urinaire
      + Pyelonephrite aigue ou chronique

* Diagnostic etiologique
   Classification des causes
    - Lithiase d'organe
      + Causes locale par stagnation des urines
    - Lithiase d'organisme
      + Causes generale par trouble metabolique
   Lithiase d'organe
    - Origine congenital
      + Reflux vesico ureteral
      + Hydronephrose par maladie de la jonction pyelo ureterale
      + Diverticule de la voie excretrice
      + Rein en fer a cheval
      + Rein polykystique
    - Origine acquise
      + Stenose d'une tige calicielle
      + Stenose ureterale intrionseque parietale ou extrinseque
      + Obstacle sous vesical
   Lithiase d'organisme
    - Lithiase calcique
      + Calculs de phosphate ou d'oxalate de calcium
        = Par hyperresorption osseuse
           > Hyperparathyroidie
           > Osteolyses d'immobilisation prolongees
           > Cancer des os
           > Hemopathie
           > Osteoporose
        = Par hyperabsorption digestive
           > Syndrome de burnett
           > Intoxication a la vitamine D
        = Par origine tubulaire
           > Acidose tubulaire distale primitive
           > Hypercalciurie idiopathique
    - Lithiase urique
      + Calculs radiotransparent avec PH urinaire acide et cristaux d'urate
        = Par maladie goutteuse
        = Par syndrome myeloproliferatif
        = Par traitement cytolytique
        = Par glycogenoses
        = Par syndrome de lesh nyhan
    - Lithiase oxalique
      + Calculs radioopaques avec PH urinaire variable et cristaux d'oxalate
        = Par oxalose ou hyperoxalurie primitive
        = Par maladie de crohn
        = Par resection intestinale
    - Lithiase cystinique
      + Calculs rond homogene toujours radio opaque
        = Par cystinose
        = Par tubulopathie

* Bilan d'une lithiase
   Analyse du calcul
    - Methode microchimique
      + Methode simple mais ne peu analyser tous les constituants present
      + Necessite des calculs de taille superieure a 0.5 mm
    - Methode spectrometrique a infrarouge
      + Permet l'identification de tous les constituants
    - Analyse indispensable car permet un diagnostic differentiel
      + Entre calcul radiotransparent
      + Avec les calculs d'origine medicamenteuse
   Examens sanguin et urinaire
    - Dosage repete
      + Calcemie
      + Phosphoremie
      + Uricemie
    - Dosage radio immunologiques de la parathormone
    - Dosage sur urine de 24 heures
      + Calcium
      + Phosphates
      + Magnesium
      + Acide oxalique
      + Acide urique
      + Citrate
    - Mesure iteratives du PH urinaire
    - Epreuve de PAK
      + Mesure du rapport calcium/creatinine urinaire avant et apres charge Ca
    - Epreuve d'acidification au chlorhydrate d'arginine
      + Permet de demontrer une acidose tubulaire renale
    - Determination de la sursaturation urinaire en sels lithogene
      + Nomogramme selon la technique de robertson

* Traitement

   Traitement preventif
    - Lithiase calcique
      + Hyper diurese a vie
        = Volume des boissons d'au moins 3l/j
        = Eau pauvre en sel de calcium
      + Reduction de la ration calcique alimentaire
        = Uniquement si la ration est excessive
           > Une diminution de la ration calcique sans ration excessive entrenne
            - Augmentation de l'absorption digestive de calcium
            - Augmentation de l'absorption digestive d'oxalate
        = Reduction systematique de la ration en purine et oxalate
      + Diuretique thiazidique
        = Augmente la reabsorption tubulaire de calcium
           > Utilisation donc dans les hypercalciurie
        = Medicaments utilises
           > Hydrochlorothiazide ou esidrex
           > Amiloride ou moduretic en association de 25 a 75g/j
      + Medicament autres
        = Limitant l'absorption digestive de calcium
           > Phosphate de cellulose
           > Phytate
           > Phosphates inorganique
        = Reduisant la synthese d'oxalate
           > Succinimide
        = Diminuant l'uricurie
           > Allopurinol ou zyloric
    - Lithiase urique
      + Augmentation du debit urinaire
        = Volume des boissons superieure a 2.5l/j
        = Diurese alcaline en utilisant
           > Bicarbonate de sodium en poudre de 5 a 10g/j
           > Eau de vichy celestins 1 a 1.5l/j
           > Citrate de sodium et de potassium ou foncitril 4000 de 1 a 2 sach/j
      + Restrction dietetique
        = En aliments riche en purine
        = En aliment riche en proteines
      + Medicament purino inhibiteur diminuant l'hyperuricurie
        = Allopurinol ou zyloric 100 a 300 mg/j
        = Tisopurine ou thiopurinol 100 a 300 mg/j
    - Lithiase phospho ammoniaco magnesienne
      + Traitement medical en complement de l'exerese chirurgicale
        = Crise de diurese
        = Traitement anti infectieux

   Traitement curatif
    - Methode medical
      + Regles dietetique avec cure de diurese
      + Prevention de l'infection urinaire
    - Methode chirurgicale
      + Technique
        = Chirurgie a ciel ouvert
           > Pyelotomie
           > Nephrotomie
           > Ureterotomie
           > Nephrectomie partielle
        = Chirurgie endoscopique
           > Nephroscopie
           > Ureteroscopie
        = Lithotritie extra corporelle



















































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