LITHIASE
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* Epidemiologie
þ Frequence
- Frequence augment depuis le depbut du siecle
- Calcul renaux et ureteraux represente 90% des cas
þ Facteurs favorisants
- Sexe avec sexe ratio de 2 homme pour 1 femme
- Race plus frequent chez les europeen et les asiatiques que les noirs
- Heridite avec un facteur familial
- Facteur saisonniers plus frequent en periode estivale
- Facteur climatique plus frequent dans les pays chauds
- Facteur nutritionnel augmentation avec la consommation
+ De proteine animales
+ De purine
+ De calcium
+ D'oxalate
+ De phosphate
- Facteurs socio professionnel augmentation dans les professions sedentaire
* Physiopathologie
þ Lithiase calcique
- Composition
+ Radio opaque
+ Differents sels de calcium formant des calcul mixtes
= Phosphate
= Amoniaco magnesien
= Acide urique
- Pathogenie
+ Mecanisme par rupture de l'equilibre entre
= Facteur promoteur de la lithogenese
> Augmentation du calcium
> Augementation des oxalates
> Augmentation du PH
> Diminution du volume urinaire
= Facteur inhibiteur de la lithogenese
> Diminution des inhibiteurs
> Augmentation de l'acide urique
- Etiologie
+ Augmentation du calcium dans les urines
= Hypercalciurie idiopathique
> Absorption digestive excessive de calcium
> Reabsorption tubulaire insuffisante
= Hyperparathyroidie primitive
> Adenome parathyroidien
= Intoxication par la vitamine D
= Sarcoidose
= Hypercalciurie d'immobilisation
= Syndrome de burnett
+ Augmentation des oxalates
= Oxalose
> Chez l'enfant
> Maladie metabolique recessive autosomique
= Hyperoxalurie primitive
> Chez l'adulte
> Anomalie du transport de l'oxalate au niveau du tubule
= Hyperoxalurie secondaire d'origine digestive
> Absorption digestive excessive des oxalates alimentaire
> Maladie de crohn
> Resection etendues du grele
+ Augmentation du PH urinaire
= Provoque
> Sursaturation en phosphate de calcium
> Defaut d'excretion urinaire des citrates d'activite inhibitrice
> Hypercalciurie
+ Diminution des facteurs inhibiteurs
= Hyperuricurie
= Diminution des citrates urinaires
þ Lithiase urique
- Composition
+ Calcule radiotransparent
+ Composition d'acide urique anhydre
- Pathogenie
+ Depend uniquement de la sursaturation urinaire en acide urique liee
= A la concentration en acide urique
> Augmentation de la fraction filtree dans l'hyperuricemie
> Anomalie du transport bidirectionnel dans le tube proximal
= Au PH
> Gouverne le degre de dissociation de l'acide urique
> Augmentation de l'acidite augmente le risque de lithiase
- Etiologie
+ Hyperuricurie avec hyperuricemie
= Hyperuricemie primitive de la goutte
= Role favorisant des substance uricosuriques
> Probenecide
> Benziodarone
> Acide tienilique
+ Hyperuricemies secondaire
= Deficit enzymatique en HGPRT ou syndrome de lesch nyhan
= Syndrome myeloproliferatif
= Traitement par les cytolytiques
= Anemie pernicieuse apres cure de vitamine B12
= Obesite
+ Lithiase urique idiopathique
= PH urinaire bas
= Lithiase urinaire precedent une crise de goutte classique
þ Lithiase phospho ammoniaco magnesienne
- Composition
+ Calcul coralliformes toujours mixte phosphate ammoniaco magnesien
+ Calcul de strutive
- Pathogenie
+ Lie a une infection urinaire a germe ureolytique possedant une urease
+ Calcul entretient l'infection urinaire avec cercle vicieux
+ Germes ureolytique
= Proteus le plus souvent
= Pseudomonas
= Serratia
= Staphylocoque
= E coli
+ Urease hydrolyse l'uree en ammoniac et en carbonate
= Alcalinisation de l'urine au dela de PH 7
= Sursaturation en phosphate ammoniaco magnesien et precipitation
* Clinique
þ Anamnese
- Antecedents personnels de colique nephretique
- Contexte lithogene
+ Boissons insuffisante
+ Immobilisation prolonge
þ Douleur de colique nephretique
- A debut brutal
- Favorisee par les secousses mecanique
- Siege lombaire unilateral
- Irradiant le long d'un trajet unilateral descendant
+ Fosse iliaque
+ Vessie
+ Organes genitaux
+ Region perianale
- Intense continue avec des paroxysmes intolerables
- Agitation et anxiete
þ Signes urinaires
- Dysurie
- Oligurie
- Tenesme vesical
þ Signes digestif
- Nausee
- Vomissement
- Abdomen souple
- Meteorisme abdominal
- Defense localise
- Touchers pelviens avec douleurs provoque
þ Filtrage des urines avec emission de sable
þ Hematurie
- Totale et macroscopique
- Declenchee par les efforts
- Cedant au repos
* Examen radiologique
þ Radiographie simple
- Opacite dense dans le quadrilatere de basl goyrand
- Sur le trajet de l'uretre
þ Urographie
- Affirme le diagnostic de lithiase
+ Topographie du calcul
+ Nombre de calcul
+ Caractere uni ou bilateral
- Montre l'etat du parenchyme renal
+ Volume des reins
+ Assymetrie en cas de pyelonephrite
+ Retard de secretion
- Recherche une cause favorisante
+ Dilatation en amont d'un obstacle
+ Malformation anatomique
þ Echographie renale
- Revele les calculs d'un diametre egal a 15 mm
- Permet de differentier
+ Un calcul radiotransparent a l'urographie
+ Une tumeur de la voie excretrice
- Confirme en urgence la distension des cavites renales
þ Pyelographie descendante apres nephrostomie percutanee
- Interet si rein non fonctionnel a l'UIV et dilate a l'echographie
- Manoeuvre endoscopique pour voir la voie excretrice et l'obstacle
þ Cystoscopie
- Devant une hematurie n'ayant pas fait sa preuve a l'UIV
* Examen biologique
þ Retentissement de la lithiase
- Proteinurie
- Compte d'addis
- Bacteriologie des urines avec antibiogramme
- Bilan metabolique complet sang et urine
* Complication
þ Complications mecaniques
- La migration calculeuse est a l'origine de 2 complications
+ Anurie calculeuse
= Cas des obstructions bilaterales ou lithiase sur rein unique
= Entraine une insuffisance renale aigue
> Necessite d'une nephrostomie percutanee pour lever l'obstacle
+ Rupture de la voie excretrice
= Disparition soudaine de la douleur
= Puis reapparition avec augmentation progressive
= Associe a une defense de la fosse lombaire ou contracture
= Alteration de l'etat general
= Ureteropyelographie retrograde
> Extravasation du produit de contraste dans l'espace retroperitoneal
þ Complication infectieuse
- Complication favorise par la stase et menacant la fonction renale
+ Pyurie
= Revelatrice isolee ou avec presence de germes
+ Pyelonephrite aigue
= Survenue brutale
= Temperature a 40 degres
= Frissons
= Douleurs lombaires
= Signes urinaires
+ Pyelonephrite chronique
= Correspond a une nephrite interstitielle avec
> Rein a la radiographie
- Petit
- Bosselet
- Calices a font plat
- Diminution de l'index cortical
+ Pyonephrose calculeuse
= Absence d'impregnation a l'UIV
= Etat de choc
+ Phlegmon perinephretique
= Fievre
= Alteration de l'etat general
= Infiltration des fosses lombaires
+ Necrose papillaire renale
= Evoquee devant une pyelonephrite avec hematurie
= Evolution defavorable vers l'IRC dans les cas favorable
= Tableau d'anurie avec septicemie
+ Pyelonephrite xanthogranulomateuse
= Envahissement du parenchyme par un granulome a cellules spumeuse
= UIV montre un rein muet et deforme
* Diagnostic differentiel
þ De la douleur avec tableau abdominal
- Appendicite
- Cholecystite
- Pancreatite
þ Des images radiologiques
- Calcification extra renale
+ Vesiculaire
+ Costale
+ Ganglionnaire
+ Tuberculeuse
- Dilatation des voies excretrices
+ Autres obstacles possibles
þ Des complications
- Anurie
+ Origine excretoire
- Infection urinaire
+ Pyelonephrite aigue ou chronique
* Diagnostic etiologique
þ Classification des causes
- Lithiase d'organe
+ Causes locale par stagnation des urines
- Lithiase d'organisme
+ Causes generale par trouble metabolique
þ Lithiase d'organe
- Origine congenital
+ Reflux vesico ureteral
+ Hydronephrose par maladie de la jonction pyelo ureterale
+ Diverticule de la voie excretrice
+ Rein en fer a cheval
+ Rein polykystique
- Origine acquise
+ Stenose d'une tige calicielle
+ Stenose ureterale intrionseque parietale ou extrinseque
+ Obstacle sous vesical
þ Lithiase d'organisme
- Lithiase calcique
+ Calculs de phosphate ou d'oxalate de calcium
= Par hyperresorption osseuse
> Hyperparathyroidie
> Osteolyses d'immobilisation prolongees
> Cancer des os
> Hemopathie
> Osteoporose
= Par hyperabsorption digestive
> Syndrome de burnett
> Intoxication a la vitamine D
= Par origine tubulaire
> Acidose tubulaire distale primitive
> Hypercalciurie idiopathique
- Lithiase urique
+ Calculs radiotransparent avec PH urinaire acide et cristaux d'urate
= Par maladie goutteuse
= Par syndrome myeloproliferatif
= Par traitement cytolytique
= Par glycogenoses
= Par syndrome de lesh nyhan
- Lithiase oxalique
+ Calculs radioopaques avec PH urinaire variable et cristaux d'oxalate
= Par oxalose ou hyperoxalurie primitive
= Par maladie de crohn
= Par resection intestinale
- Lithiase cystinique
+ Calculs rond homogene toujours radio opaque
= Par cystinose
= Par tubulopathie
* Bilan d'une lithiase
þ Analyse du calcul
- Methode microchimique
+ Methode simple mais ne peu analyser tous les constituants present
+ Necessite des calculs de taille superieure a 0.5 mm
- Methode spectrometrique a infrarouge
+ Permet l'identification de tous les constituants
- Analyse indispensable car permet un diagnostic differentiel
+ Entre calcul radiotransparent
+ Avec les calculs d'origine medicamenteuse
þ Examens sanguin et urinaire
- Dosage repete
+ Calcemie
+ Phosphoremie
+ Uricemie
- Dosage radio immunologiques de la parathormone
- Dosage sur urine de 24 heures
+ Calcium
+ Phosphates
+ Magnesium
+ Acide oxalique
+ Acide urique
+ Citrate
- Mesure iteratives du PH urinaire
- Epreuve de PAK
+ Mesure du rapport calcium/creatinine urinaire avant et apres charge Ca
- Epreuve d'acidification au chlorhydrate d'arginine
+ Permet de demontrer une acidose tubulaire renale
- Determination de la sursaturation urinaire en sels lithogene
+ Nomogramme selon la technique de robertson
* Traitement
þ Traitement preventif
- Lithiase calcique
+ Hyper diurese a vie
= Volume des boissons d'au moins 3l/j
= Eau pauvre en sel de calcium
+ Reduction de la ration calcique alimentaire
= Uniquement si la ration est excessive
> Une diminution de la ration calcique sans ration excessive entrenne
- Augmentation de l'absorption digestive de calcium
- Augmentation de l'absorption digestive d'oxalate
= Reduction systematique de la ration en purine et oxalate
+ Diuretique thiazidique
= Augmente la reabsorption tubulaire de calcium
> Utilisation donc dans les hypercalciurie
= Medicaments utilises
> Hydrochlorothiazide ou esidrex
> Amiloride ou moduretic en association de 25 a 75g/j
+ Medicament autres
= Limitant l'absorption digestive de calcium
> Phosphate de cellulose
> Phytate
> Phosphates inorganique
= Reduisant la synthese d'oxalate
> Succinimide
= Diminuant l'uricurie
> Allopurinol ou zyloric
- Lithiase urique
+ Augmentation du debit urinaire
= Volume des boissons superieure a 2.5l/j
= Diurese alcaline en utilisant
> Bicarbonate de sodium en poudre de 5 a 10g/j
> Eau de vichy celestins 1 a 1.5l/j
> Citrate de sodium et de potassium ou foncitril 4000 de 1 a 2 sach/j
+ Restrction dietetique
= En aliments riche en purine
= En aliment riche en proteines
+ Medicament purino inhibiteur diminuant l'hyperuricurie
= Allopurinol ou zyloric 100 a 300 mg/j
= Tisopurine ou thiopurinol 100 a 300 mg/j
- Lithiase phospho ammoniaco magnesienne
+ Traitement medical en complement de l'exerese chirurgicale
= Crise de diurese
= Traitement anti infectieux
þ Traitement curatif
- Methode medical
+ Regles dietetique avec cure de diurese
+ Prevention de l'infection urinaire
- Methode chirurgicale
+ Technique
= Chirurgie a ciel ouvert
> Pyelotomie
> Nephrotomie
> Ureterotomie
> Nephrectomie partielle
= Chirurgie endoscopique
> Nephroscopie
> Ureteroscopie
= Lithotritie extra corporelle
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