POLYARTHRITE RHUMATOIDE
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* Introduction
þ Epidemiologie
- C'est la plus frequente des rhumatismes inflammatoires
- Atteinte surtout de la femme
- Pathogenie immunitaire probable
þ Definition
- Atteinte articulaire
+ Additive
+ Bilaterale
+ Symetrique
+ Destructrice
+ Deformante
- D'evolution chronique
* Epidemiologie
þ Sexe
- Touche 4 fois plus la femme que l'homme
þ Age
- Environ 45 ans
- Avant 15 ans
+ On parle de polyarthrite chronique juvenile ou infantile
þ Frequence
- Prevalence de la maladie va de 1 a 4%
* Etiologie
þ Notion de predisposition genetique
- Groupe HLA DW 4
+ Presente dans 50% des PR contre 15% dans la population generale
- Groupe HLA DR 4
+ Present chez 60% des sujet atteint de PR contre 12% chez les temoins
þ Theorie infectieuse
- Reponse immunitaire a un antigene microbien bacterien ou viral
- Mise en evidence dans le serum
+ De l'anticorps anti RANA
= Dirige contre un antigene nucleaire
> Present dans les cellules lymphoides infectees par EBV
* Pathogenie
þ C'est une maladie a immuns complexe
- Immuns complexe forme d'un anticorps constituant
+ Correspond au facteur rhumatoide
= Type IgM ou IgG
+ Retrouve
= Dans le sang
= Dans le liquide articulaire
- Immuns complexe qui fixe et active le complement dans les articulations
+ Donc taux abaisse dans les articulation
- Activation du complement
+ Attire par chimiotactisme
= Les polynucleaire
= Les macrophages
- Phagocytose des immuns complexe
+ Entrenne la liberation d'enzymes lysozomiale
= Protease
= Elastase
= Collagenase
+ Responsable
= De l'inflammation articulaire
= De la destruction articulaire
+ Decelable dans le liquide synovial
* Diagnostic positif
þ Debut
- Interrogatoire
+ Signes fonctionnels
= Douleur
= Raideurs
+ Caracteristique de ces signes
= Topographie
> Interphalangiennes proximales
> Metacarpophalangienne
> Poignet
> Avant pied
> Respect des interphalangienne distales
= Bilateralite
= Symetrie
= Installation
> Progressive
> Insidieuse
= Horaire
> Inflammatoire
- Fin de nuit et matinal
- Enraidissement cedant apres derouillage matinal
= Fixite
+ Facteurs favorisant
= Heridite rhumatismale
= Alteration discrete de l'etat generale
> Asthenie
> Febricule
= Tendance a la diffusion a d'autre articulations
- Examen clinique
+ Gonflement fusiforme des IPP
= Chaudes
= Rougeur absente
= Douloureuse
> A la pression
> A la mobilisation
+ Discrete tumefaction
= Des metacarpophalangienne
des poignets
+ Gonflement modere
= De la face dorsale de la main
> Tenosynovite des flechisseur
+ Amyotrophiedes interosseux
- Biologie
+ Syndrome inflammatoire
= Elevation de la VS
= Hyperfibrinemie
= Hyper alpha 2 et hypergamma
= Anemie inflammatoire
> Hyposideremique
> Siderophiline basse
= Hyperleucocytose avec polynucleose
+ Serologie rhumatoide
= Technique
> Test au latex
> Reaction de waaler rose
= Resultat
> Souvent negatif a se stade
> Positivation qu'apres 12 a 18 mois d'evolution
- Bilan radiologique
+ Gonflement des parties molles
= Juxta articulaire
+ Demineralisation epiphysaire
= En bande au niveau des mains
+ Demineralisation isolee et parfois
= Erosion laterale
= Geode de la tete des 5e metatarsiens
- Ponction synoviale
+ Liquide synovial
= Inflammatoire
= Fluide
= Riche en albumine
= Riche en cellules avec plus de 2000 elements/mm3
> Polynucleaire essentiellement
- Non alteres
- Avec inclusion verdatre ou ragocytes
= Baisse du complement
= Serologie rhumatoide positive
> Parfois a ce stade
- Biopsie synoviale
+ Rarement realisable et decisive a ce stade
+ Envisageable si atteinte inflammatoire d'une grosse articulation
+ Aspect evocateur de synovite rhumatoide
= Multiplication et hypertrophie des franges synoviales
> Appele pannus
= Hyperplasie de la couche bordante des synoviocytes
= Neo angiogenese
= Infiltration lympho plasmocytaire
> Perivasculaire
= Foyers de necrose fibrinoide
- Evolution
+ Par poussee inflammatoire recidivantes
= Entrecoupees de remissions
+ Chaque pousse se traduit par
= Une exacerbation de l'inflammation
= Une extension du processus inflammatoire
> A d'autre articulation
> De facon symetrique
+ Necessite de diagnostic a ce stade utile
= Traitement a ce stade permet d'esperer un ralentissement
þ Phase d'etat
- Examen clinique
+ Inflammation des articulations persistante
= Douleur
= Enraidissement
= Augmentation de volume
> Pannus synoviale
> Epenchement synoviale
+ Deformation
= Aspect de la main et du poignet
> Deviation des doigts en dehors
- Coup de vent cubital
> Tumefaction en fuseau des IPP
- Respect des IPD
> Tumefaction des MCP et du poignet
- Amyotrophie des interosseux
- Realise aspect en dos de chameau
> Saillie de la tete cubitale
- Mobile en touche de piano
> Deformation des doigts
- En boutonniere
- En maillet
- En col de cigne
> Deformation du pouce en Z
= Aspect des coudes
> Flexum quasi constant
= Aspect de l'epaule et des chevilles
> Enraidissement frequent
= Aspect des pieds
> Affaissement de la voute plantaire
> Desaxation et retraction des orteils en marteau
> Hallux valgus
> Donne aspect de l'avant pied triangulaire
- Avec durillon d'appui
= Aspect des genoux
> Epenchement avec choc rotulien
> Flexum
> Desaxation en valgus
> Recherche
- Mouvement de tiroir
- Presence d'un kyste synovial de baker dans le creux poplite
= Aspect des hanches
> Coxite rare et tardive
= Aspect du rachis cervical
> Douleur a la mobilisation doit faire rechercher
- Une luxation atloido axoidienne
+ Autres signes a ce tableau
= Alteration de l'etat general
> Constant lors des poussees
> Tableau
- Fievre
- Asthenie
- Amaigrissement
- Tendance depressive
= Nodosites sous cutanee
> Inconstante
> Fermes
> Indolores
> Bien mobile
> Siege
- Face d'extension des avants bras
- Sous l'olecrane
- Face dorsale des doigts
= Amyotrophie
> Retraction musculo tendineuse
= Tenosynovites
> Predominant sur les flechisseurs et extenseurs des mains
> Risque important de rupture
- Radiologie
+ Lesions elementaire evoluent en 4 stades
= Demineralisation epiphysaire
= Pincement de l'interligne articulaire
> Destruction cartilagineuse
= Irregularite des contours articulaires
> Encoches
> Erosions
> Geodes
= Disparition de l'interligne
> Desaxation et subluxation
> Construction osteophytique absente
+ Aspect tres caracteristiques
= Au niveau du poignet
> Demineralisation
> Disparition des interlignes
> Apparition de geodes
> Aspect typique de la carpite fusionnante
= Au niveau des doigts
> Aspect effile des tetes metacarpiennes
> Deformation en cupule
> Importante subluxation
= Au niveau de la hanche
> La coxite evolue vers la protrusion acetabulaire
= Au niveau cervical
> Luxation atloido axoidienne
- On en distingue 2 type
+ Luxation atloido axoidienne anterieure
= Par rupture du ligament transverse
= Lors de PR severe et ancienne
= Complique de compression medullaire
+ Luxation atloido axoidienne vers le haut
= Plus rare
= Complique de compression medullaire
+ Respect de certaines articulation
= Articulation sacro iliaque
= Articulation du rachis dorso lombaire
= Articulation des IPD
- Biologie
+ Syndrome inflammatoire
= Net
+ Serologie rhumatoide
= Positive a ce stade
> Test au latex superieur au 1/80e
> Reaction de waaler rose superieur au 1/64e
> Temoigne de la presence d'un facteur rhumatoide de type IgM serique
= Positivite non specifique pouvant se rencontrer
> Dans le lupus
> Dans la sclerodermie
> Dans la peri arterite noueuse
> Dans l'endocardite d'osler
> Dans la cirrhose
> Dans l'hepatite chronique
> Parfois chez le sujet sain de plus de 65 ans dans 10%
= Negativite
> N'exclut pas le diagnostic
> Interet de la biopsie synoviale
+ Bilan immunologique
= Presence d'anticorps antinucleaire
> Posistive dans 15%
> Anticorps anti DNA natif est negatif
= Presence de cryoglobuline mixte et d'immuns complexes circulant
> Complement serique respecte
> Complement synoviale diminue
* Evolution et pronostic
þ Evolution le plus souvent chronique
- Sur toute la vie
- Extension progressive a toute les articulations
þ Pronostic est fonctionnel
- Retentissement de la maladie sur
+ L'activite professionnelle
+ La marche
+ Les gestes de la vie courante
þ Pronostic vital parfois
- Compression medullaire haute
+ Cas des luxations atloido axoidienne
- Atteinte viscerale
+ Propre a la maladie
- Complications de decubitus
+ Etat grabataire
- Complication iatrogene
+ Risque infectieux
* Formes cliniques
þ Formes a debut atypique
- Debut sous forme d'une monoarthrite
+ Touchant surtout le genou
+ Interet
= De la biopsie synoviale
= De la serologie rhumatoide
- Debut sous forme de polyarthrite aigue
- Debut post traumatique ou post angineux
þ Formes avec manifestation viscerales
- Manifestation neurologique
+ On en distingue 3 types
= Manifestation d'origine compressive
> Syndrome du canal carpien
- Compression du median
> Syndrome de la loge de guyon
- Compression du cubital
> Syndrome du tunel tarsien
> Compression medullaire
- Par luxation atloido axoidienne
= Multinevrite sensitivo motrice
> Tableau associant
- Douleurs
- Paralysie
- Paresthesies
- Troubles sensitif objectif dans divers territoire
+ Sciatique
+ Median
+ Cubital
+ Crural
- Signes cutanee de vascularite
= Polynevrite sensitive pure
> Evolue favorablement en quelque mois
- Syndrome de felty
+ Associe
= Polyarthrite rhumatoide
= Splenomegalie
= Neutropenie
- Syndrome de gougerot sjogren
+ Syndrome sec
+ Associe
= Xerostomie
= Kerato conjonctivite seche
+ Diagnostic
= Test de schimer
= Test de coloration au rose bengale
= Sialographie
= Scintigraphie des glande salivaire
= Biopsie des glande salivaire accessoire
- Amylose
+ C'est une amylose dite secondaire
+ Localisation renale predominante
= Proteinurie
= Syndrome nephrotique
+ Diagnostic
= Biopsie rectale ou gingivale
= Coloration au rouge congo
= Ponction biopsie renale
- Manifestation thoracique
+ Pericardite
+ Pleuresie serofibrineuse
+ Poumons rhumatoide
= Syndrome interstitielle
= Opacite nodulaires
- Manifestation oculaires
+ Sclerite
+ Uveite
+ Scleromalacie perforante
þ Formes habituelle au debut
- Autres connectivites
+ Peuvent simuler une polyarthrite rhumatoide
+ Lupus erythemateux dissemine
= Atteinte cutanee et polyviscerale
= Absence de destruction articulaire
= Leucopenie
= Serologie lupique
> Facteurs antinucleaire eleve
> Anticorps anti DNA
= Hypocomplementemie
= Diagnostic important car
> Sel d'or formellement interdit dans le lupus
+ Periartherite noueuse
= Biopsie neuromusculaire s'impose
= Recherche de l'antigene HBs dans le serum
+ Sclerodermie
+ Dermatopolymyosite
+ Syndrome de sharp
- Rhumatisme psoriasique
+ Tableau
= Atteinte des IPD
= Asymetrie de la polyarthrite
= Existance d'une atteinte axiale
> Sacro iliite
= Negativite de la serologie rhumatoide
- Autres pathologie rare
+ Osteo arthropathie hypertrophiante pneumatique de pierre marie
+ Rhumatisme paraneoplasique
+ Rhumatisme inflammatoire des enterocolopathies
= Recto colite
= Crohn
= Whipple
+ Maladie de behcet
+ Sarcoidose
+ Rhumatisme palindromique
+ Formes polyarticulaire de la chondrocalcinose
þ Formes a debut atypique
- Devant une monoarthrite
+ Localisation au genou le plus souvent
+ Arthropathie microcristaline
= Goutte
> Hyperuricemie
> Cristaux d'urate dans le liquide synovial
= Chondrocalcinose articulaire
> Calcinose meniscale
> Calcinose de la symphyse pubienne
> Cristaux de pyrophosphate de calcium
+ Spondylarthrite ankylosante
= Debut peripherique
= Sujet masculin
= Sacro iliite bilaterale
= Seronegativite
= Groupe HLA B27
+ Syndrome de fiessinger leroy reiter
= Homme jeune
= Conjonctivite
= Urethrite non gonococcique
= Talalgie
= Atteinte axiale
= HLA B27
+ Arthrite septique decapitee et arthrite tuberculeuse
= Valeur de la ponction biopsie
+ Rhumatisme post angineux de l'adulte
= Rhumatisme articulaire aigue chez le sujet jeune
= Polyarthrite
> Fugace
> Migratrice
= Elevation des ASLO
+ Polyarthrite aigues infectieuse
= Gonococcique
= Osler
= Brucellose
= Hepatite
+ Connectivite
= Lupus en particulier
+ Pseudo polyarthrite rhizomelique
= Sujet age
= Atteinte des ceintures
> Epaule puis hanche
= Association a la maladie de horton
* Traitement
þ Generalite
- Aucun traitement etiologique radical
- Possibilite d'agir a 3 niveau
+ Calmer les douleurs et enrayer le processus inflammatoire
= Traitement symptomatique
> Antalgique
> Anti inflammatoire
+ Limiter le cours de l'evolution
= Role du traitement de fond
+ Prevenir et corriger les deformations et destruction articulaire
= Physiotherapie
= Traitement locaux
= Traitement medicaux
= Traitement chirurgicaux
þ Methodes
- Traitement symptomatique
+ Les antalgiques
= Paracetamol ou doliprane*
= Dextropropoxyphene ou antalvique*
+ L'aspirine
= Antalgique et anti inflammatoire
= Posologie
> Environ 3 a 4 g/j
+ Les anti inflmmatoire non steroidien
= Indometacine ou indocid*
= Ketoprofene ou profenid*
= Diclofenac ou voltarene*
= Fenbufene ou cinopal*
+ Les corticoides
= Produit de reference est la prednisone ou cortancyl*
= Emploi strictement limite en raison des complications
> Hemorragies
> Perforation ulcereuse
> Osteoporose
> HTA
> Troubles metaboliques
> Aplasie surrenalienne
= Prescription dans la polyarthrite necessite
> Respect des contre indications
- Ulcere evolutif
- Diabete
- Tuberculose evolutive
- HTA severe
> Posologie
- Ne pas depasser 10 mg/j
> Precaution indispensables
- Pansement gastrique
- Regime desode
- Regime hypoglucidique
- Supplementation en potassium
> Degression tres progressive
- Traitement de fond
+ Generalite sur ce traitement
= Delai d'action est long environ 2 a 5 mois
= Efficacite inconstante
= Effets secondaire frequents
+ Medication
= Antimalariques de synthese
> Chloroquine ou nivaquine*
> Hydroxychloroquine ou plaquenil*
> Posologie
- Environ 2cp/j
> Efficacite modeste
> Risque
- Retinopathie
+ Bilan ophtalmologique
+ Surveillance semectrielle de l'electroretinogramme
= Sels d'or
> Allochrysine*
- Utilisation IM
- Injection test de 2.5cg
- Injection hebdomadaire de 5cg pour atteindre dose totale de 1.2g
> Effets secondaires
- Cutane
+ Prurit
+ Eruption variees
- Renal
+ Proteinurie
+ Syndrome nephrotique
- Digestif
+ Stomatite
- Hematologique
+ Gramulopenie
+ Aplasie
- Pulmonaire
> Surveillance
- Clinique et biologique
+ Proteinurie
+ Hemogramme
+ Fonction renale
= D penicillamine ou trolovol*
> Posologie tres progressive
- Environ 300 mg/j soit 1 cp
- Augmentation par palier de 150 mg tous les 15j
- Aboutir a une posologie de 600 mg/j
> Effet secondaire
- Superposable a ceux du sel d'or
- Agueusie
- Affections autoimmune
= Pyritioxine ou encephabol*
> Analogue structural du trolovol*
= Levamisol ou solaskil*
> Efficacite limite
> Risque d'agranulocytose
> Hemogramme 12 heure apres chaque prise
= Immunosuppresseurs
> Chlorambucil*
> Endoxan*
> Imurel*
> Risque leucemogene
- Traitements locaux
+ Physiotherapie
= KInesitherapie
= Ergotherapie
= Attelle de repos amovibles
= Paraffinotherapie
+ Moyens medicaux
= Injection intra articulaire de corticoide
= Synoviortese radioactive ou chimique
+ Moyens chirurgicaux
= Synoviectomie
= Tenosynovectomie
= Chirurgie corectrice
+ Cures termales
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