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TRAUMATISMES DU REIN

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* Introduction
   Correspond au traumatismes fermes du rein
   Urgence chirurgicale avec double pronostic
    - Pronostic vital par l'hemorragie
    - Pronostic fonctionnel renal par destruction parenchymateuse
   Interet de l'urographie en urgence

* Epidemiologie
   Frequence de 2.5% de tous les traumatismes
   Age avec pic de frequence entre 15 et 25 ans
   Sexe avec predominance masculine
   Traumatisme causal
    - Traumatisme direct anterieur ou posterieur
    - Traumatisme indirect par deceleration brutale

* Physiopathologie
   Lesions
    - Parechyme renal et sa capsule
      + Contusion capsulaire
      + Fissure capsulaire
      + Rupture capsulaire
    - Voie excretrice
      + Rupture avec hematurie ou urinome
    - Pedicule renal
      + Atteinte arterielle
        = Tableau classique
           > Rupture totale a gauche avec hemorragie et ischemie complete du rein
           > Rupture sous intimale a droite avec ischemie segmentaire evolutive
        = Element de plus grande gravitee
      + Atteinte veineuse
        = Consequence de 2 ordres
           > Thrombose veineuse
           > Hematome retroperitoneal
   Classification anatomoclinique
    - Type I
      + Integrite capsulaire
      + Hematome sous capsulaire possible
    - Type II
      + Capsule rompue
      + Silhouette renale normale
      + IIa avec voie excretrice rompue
      + IIb avec voie excretrice respectee
    - Type III
      + Capsule dechiree
      + Silhouette renale deformee
      + Voie excretrice toujours lesee
    - Type IV
      + Lesion pediculaire veineuse, arterielle ou mixte

* Evolution des lesions
   Lesions du parenchyme renal
    - Hemorragie
    - Foyer de contusion renale
    - Hematome sous capsulaire
    - Hematome pericapsulaire
    - Fracture du rein
   Lesions de la voie excretrice
    - Epanchement urohematique avec enkystement et infection
    - Caillot intracavitaire avec calcification et possibilite de lithiase
    - Rupture calicielle ou pyelique evoluant vers la stenose
   Lesions des gros vaisseaux
    - Arteriels
      + Lesion totale entrennant un infarctus
      + Lesion partielle evoluant vers la thrombose ou la stenose
    - Veineuse
      + Evoluant vers la thrombose ou la fistule arterio veineuse

* Clinique
   Interrogatoire
    - Circonstance de l'accident
    - Heure de la derniere miction
   Examen clinique
    - Signes urinaire
      + Hematurie
        = Quantification par sondage
        = Signe l'atteinte de la voie excretrice
      + Douleur lombaire
        = Defense
        = Contact lombaire
        = Ecchymose parietal
    - Signes generaux
      + Signes de chocs
      + Lesions associees
   Examen complementaire
    - Urographie intraveineuse
      + Immediate et systematique en urgence
      + Affirme les lesions
      + Apprecie la fonction du rein controlateral
      + Images des lesions
        = Hematome sous capsulaire
           > Modification de la silhouette renale
        = Urohematome retroperitoneal
           > Disparition des contours du rein
           > Extravasation perirenale
           > Asymetrie de secretion ou amputation polaire
        = Rein non fonctionnel
           > Sans nephrogramme signant une lesion pediculaire
           > Avec nephrogramme oriente vers un caillotage dans la voie excretrice
    - Echographiie
      + En urgence permet de montrer
        = Un hematome retroperitoneal
        = Un epanchement intra abdominale
        = Des contusion viscerale associee
      + Secondairement permet
        = De surveiller l'evolution
    - Arteriographie
      + Indication immediate dans certains cas
        = Absence de fonctionnement renal
        = Instabilite tensionnelle
        = Association a un traumatisme abdominal
      + D'abord globale visualisant l'aorte puis selective renale
      + Images des lesions
        = Image d'obstruction complete de l'artere
           > Rupture complete plus frequente a gauche
           > Thrombose secondaire a une rupture partielle
        = Image d'obstruction incomplete avec aspect en diabolo
           > Secondaire a une rupture intimale ou sous adventicielle
           > Plus frequent a droite
    - Tomodensitometrie abdominale
      + Visualise
        = Lesions parenchymateuses
        = Epanchements sanguins et urinaires

* Evolution
   Hydronephrose post traumatique
    - Cicatrisation vicieuse de l'uretere
   Kyste urohematique pararenal
    - Risque de surinfection donc necessite d'une ablation chirurgicale
   Lithiase renale
    - Post traumatique par calcification d'un caillot
   Hypertension arterielle
    - Par stenose de l'artere renale
   Anevrysme arteriel
    - Risque d'ischemie, de thrombose, de dissection, de rupture
   Anevrysme arterio veineux
    - Retentissement renal

* Traitement
   Traitement medical
    - Surveillance de l'etat clinique
      + Pouls
      + Tension
      + Froideur
      + Paleur des extremites
      + Soif et agitation
    - Surveillance de la biologie
      + Groupage
      + Bilan d'hemostase
      + Surveillance de l'hematocrite
      + Numeration formule sanguine
    - Surveillance de la diurese
      + Mise en place d'une voie d'abord
      + Sondage a deumeure
   Traitement chirurgical
    - Lesions de type I
      + Abstention chirurgicale est de regle
      + Surveillance clinique uniquement
      + Recherche de complication par urographie au 8e jour
        = Type hematome sous capsulaire
    - Lesions de type IV
      + Intervention en urgence
      + Revascularisation
      + Nephrectomie partielle ou totale
    - Lesions de type II ou III
      + Attitude plus nuancee
        = Chirurgie secondaire apres nouveau bilan lesionnel entre 3e et 8e j


















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